TCRA術(shù)后應(yīng)用Foley球囊聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連的臨床效果分析

王博文，梁惠玲，曾碧玲

廣州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 510180

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮內(nèi)膜損傷導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化，患者常出現(xiàn)月經(jīng)異常、閉經(jīng)、周期性腹痛、反復(fù)流產(chǎn)、不孕等癥狀，給患者身心健康、生育能力及家庭負(fù)擔(dān)帶來了極大影響[1-2]。在臨床治療方面，目前仍以宮腔鏡下粘連分離術(shù)（transcervical resection of adhesions，TCRA）治療為主[3-4]。但在實際工作中，TCRA術(shù)后再粘連的發(fā)生率較高，尤其是重度粘連患者，術(shù)后再粘連的發(fā)生率甚至高達50%[5]。因此，TCRA術(shù)后采取有效干預(yù)措促進子宮內(nèi)膜修復(fù)，預(yù)防再粘連的發(fā)生具有重要的臨床意義?，F(xiàn)階段，TCRA聯(lián)合抗粘連療法逐漸獲得了臨床認(rèn)可，如宮內(nèi)植入裝置或球囊、激素治療、人工周期、宮腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸等方式[6-7]。但TCRA術(shù)聯(lián)合抗粘連治療方法的選擇目前仍然存在爭議，并且尚無臨床指南。因此，該研究隨機選取2019年1月—2020年6月期間該院收治的90例IUA患者為研究對象，分析TCRA術(shù)聯(lián)合不同治療方式治療IUA的效果及對患者雌激素受體（ER）、轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院行TCRA術(shù)治療的90例IUA患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為A組、B組、C組，每組30例。A組平均年齡（28.19±4.21）歲；平均體質(zhì)量（56.93±8.61）kg；粘連程度：中度粘連18例，重度粘連12例。B組平均年齡（28.73±3.98）歲；平均體質(zhì)量（57.03±8.22）kg；粘連程度：中度粘連20例，重度粘連10例。C組平均年齡（29.03±3.87）歲；平均體質(zhì)量（56.54±8.93）kg；粘連程度：中度粘連17例，重度粘連13例。3組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、周期性腹痛等癥狀；②參考美國生殖IUA粘連程度評價標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)宮腔鏡檢查確診為中重度宮腔粘連；③患者及家屬對治療方式知情同意，自愿簽署知情同意書；④依從性良好；⑤臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性或亞急性生殖系統(tǒng)炎癥者；②肝臟、腎臟、心臟、腦部、血液等重要臟器或系統(tǒng)患有嚴(yán)重疾病者；③合并子宮腫瘤、宮頸瘢痕等其他子宮疾病者；④因子宮屈度大不能進行TCRA手術(shù)者；⑤伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病者；⑥患有其他嚴(yán)重婦科疾病者；⑦伴有原因不明的不規(guī)則陰道流血；⑧過敏體質(zhì)；⑨內(nèi)分泌失調(diào)、多囊卵巢綜合征、肥胖等原因引起的不孕。

1.2 方法

所有患者均行TCRA術(shù)治療，術(shù)后不同組別患者給予不同的抗粘連治療方案，具體如下。

A組給予術(shù)后宮腔放置Foley球囊：將Foley導(dǎo)尿管球囊置于宮腔內(nèi)，并注入一定量的生理鹽水，用量適當(dāng)，避免球囊壓力過高導(dǎo)致宮腔壁受壓，隨后將導(dǎo)尿管連接引流袋，引流宮腔內(nèi)液體，72 h后抽吸球囊內(nèi)生理鹽水，拔除球囊。做好治療期間的基礎(chǔ)護理和健康宣教，如禁止盆浴、性生活等。

B組TCRA術(shù)后予以人工周期治療，具體方案：TCRA術(shù)后第2天遵醫(yī)囑服用戊酸雌二醇片（國藥準(zhǔn)字J20130009），1 mg/次，2次/d，連續(xù)服用21 d，后7 d加用地屈孕酮片（批準(zhǔn)文號H20130110），10 mg/次，2次/d。停藥后等待月經(jīng)來潮，待出現(xiàn)撤退性出血，為1個治療周期。月經(jīng)來潮后第5天開始繼續(xù)按照第1周期的治療方案服用戊酸雌二醇片和地屈孕酮，連續(xù)治療3個周期。

C組給予術(shù)后宮腔放置Foley球囊聯(lián)合人工周期治療：TCRA術(shù)后再宮腔內(nèi)放置Foley導(dǎo)尿管球囊，具體操作方式與A組一致。在此基礎(chǔ)上，該組所有患者給予人工周期治療，治療方案與B組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較3組患者治療前、術(shù)后3個月的月經(jīng)量情況。月經(jīng)量計算方式：在患者知情同意的基礎(chǔ)上開展隨診計劃，為患者提供精確電子秤和衛(wèi)生巾，衛(wèi)生巾型號要求統(tǒng)一，計算每片衛(wèi)生巾使用前后的重量差，所有衛(wèi)生巾重量差之和即為月經(jīng)量。②術(shù)后3個月，評價3組的臨床療效，以治愈、好轉(zhuǎn)、無效評估。治療后，患者月經(jīng)量達正常水平，且宮腔鏡復(fù)查提示未見再粘連、子宮內(nèi)膜表面光滑、雙側(cè)宮角和輸卵管開口清晰，評估為治愈；治療后，與治療前比較患者月經(jīng)量明顯改善，宮腔鏡復(fù)查可見宮腔粘連程度明顯緩解，評估為好轉(zhuǎn)；治療后患者月經(jīng)量無明顯變化，宮腔鏡復(fù)查可見宮腔粘連，評估為無效。治療總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。③分別在治療前、術(shù)后3個月抽取3組患者外周血，送至實驗室在3 000 r/min的條件下離心處理10 min，分離上清液于-20℃的冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測所有患者血清ER、TGF-β1和MMP-9水平，檢測步驟嚴(yán)格按照配套試劑盒及實驗室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進行。④對所有患者進行1年時間的隨訪，隨訪過程中若出現(xiàn)再粘連，該患者則結(jié)束隨訪，繼續(xù)按照之前的治療方案進行治療。記錄3組患者術(shù)后6個月、12個月再粘連的發(fā)生情況、妊娠率以及自然流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料均符合正態(tài)分布，表達方式為（±s），采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后月經(jīng)量比較

治療后，3組患者月經(jīng)量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=18.530，P<0.001），C組患者月經(jīng)量高于A組、B組，A組患者月經(jīng)量高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組患者治療后月經(jīng)量比較[（±s），g]Table 1 Comparison of menstrual volume between three groups after treatment[（±s），g]

表1 3組患者治療后月經(jīng)量比較[（±s），g]Table 1 Comparison of menstrual volume between three groups after treatment[（±s），g]

注：與同組治療前比較*P＜0.05，與C組比較#P＜0.05

組別 治療前 術(shù)后3個月 t值 P值A(chǔ)組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）F值P值15.21±4.25 14.82±4.61 15.18±4.42 0.070 0.931（40.65±7.72）*#（36.03±6.84）*#（48.87±9.95）*18.530＜0.001 15.812 14.084 16.949＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 3組患者臨床療效比較

治療后，C組治療總有效率（96.7%）顯著高于A組（80.0%）、B組（76.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical curative effect between three groups[n(%)]

2.3 3組患者治療前后血清ER、TGF-β1和MMP-9水平比較

術(shù)后3個月，3組患者血清ER、MMP-9水平均明顯升高，TGF-β1水平明顯降低，其中C組患者ER、MMP-9水平均高于A組、B組，TGF-β1水平均低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組患者治療前后血清ER、TGF-β1和MMP-9水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum ER,TGF-β1 and MMP-9 levels between three groups before and after treatment（±s）

表3 3組患者治療前后血清ER、TGF-β1和MMP-9水平比較（±s）Table 3 Comparison of serum ER,TGF-β1 and MMP-9 levels between three groups before and after treatment（±s）

注：與同組治療前比較*P＜0.05，與C組比較#P＜0.05

組別ER（pg/mL）治療前 術(shù)后3個月TGF-β1（ng/L）治療前 術(shù)后3個月MMP-9（mg/L）治療前 術(shù)后3個月A組（n=30）B組（n=30）C組（n=30）F值P值365.4±79.5 375.1±86.2 372.6±78.5 0.110 0.892（412.5±91.8）*#（395.5±96.5）*#（462.3±102.5）*3.840 0.025 2 342.7±482.1 2 316.8±475.6 2 357.9±438.2 0.060 0.942（1 887.5±398.7）*#（1 854.1±411.5）*#（1 475.2±366.7）*10.200＜0.001 10.32±2.5 9.89±2.8 10.08±2.5 0.210 0.815（15.14±3.4）*#（15.31±3.5）*#（18.45±4.7）*6.810 0.002

2.4 3組患者術(shù)后1年內(nèi)再粘連發(fā)生情況及妊娠結(jié)局比較

術(shù)后6個月，C組患者再粘連發(fā)生率（13.3%）低于A組（36.7%）、B組（43.3%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后12個月，C組患者再粘連發(fā)生率（30.0%）低于B組（60.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但A組、B組再粘連發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1年內(nèi)，3組患者妊娠率、自然流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組患者1年內(nèi)再粘連的發(fā)生情況及妊娠結(jié)局[n（%）]Table 4 The occurrence of re-adhesion and pregnancy outcome between 3 groups within 1 year[n(%)]

3 討論

引發(fā)IUA的因素較多，如人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、感染等，這些因素均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層破壞，引起IUA的發(fā)生[8]。近年來，隨著宮腔鏡手術(shù)在婦科疾病領(lǐng)域的不斷發(fā)展，TCRA已成為目前處理IUA的首選方式，但術(shù)后宮腔再粘連的高發(fā)生率仍然是需要臨床關(guān)注的重點[9]。在宮腔放置Foley球囊，并注射一定量的生理鹽水可以發(fā)揮對宮腔的機械屏障及支撐作用，促使子宮內(nèi)膜沿表面生長，降低再粘連的發(fā)生。已有研究證實，TCRA術(shù)后在宮腔內(nèi)放置Foley球囊對降低再粘連率、改善患者月經(jīng)情況具有顯著效果[10-11]。另外，人工周期、術(shù)后服用雌激素等方式是TCRA術(shù)后預(yù)防再粘連常用的藥物療法。有學(xué)者認(rèn)為，TCRA術(shù)后給予雌激素、孕激素等外源性激素治療可以調(diào)節(jié)機體內(nèi)紊亂的激素水平，促進月經(jīng)恢復(fù)正常，并且有助于子宮內(nèi)膜的分化與增殖，預(yù)防再粘連的發(fā)生[12]。

該研究對比3種不同的抗粘連治療效果，結(jié)果顯示治療后C組患者月經(jīng)量（48.87±9.95）g高于A組（40.65±7.72）g、B組（36.03±6.84）g，治療總有效率（96.7%）顯著高于A組（80.0%）、B組（76.7%）（P＜0.05）。由此可見，TCRA術(shù)后給予Foley球囊聯(lián)合人工周期更利于改善IUA患者月經(jīng)量，提高臨床療效。張浩[13]研究指出，TCRA術(shù)后應(yīng)用Foley球囊聯(lián)合人工周期治療組的IUA患者月經(jīng)量（49.03±5.2）g顯著高于單純應(yīng)用Foley球囊組月經(jīng)量（34.63±4.8）g和單純應(yīng)用人工周期組月經(jīng)量（37.92±5.1）g，并且治療有效率更高（95.0%vs 82.5%vs 87.5%），與該研究結(jié)果相一致。分析其原因可能在于：宮內(nèi)放置Foley球囊并注入生理鹽水充盈后可形成一種機械屏障，分離宮腔兩側(cè)的創(chuàng)傷面，促進子宮內(nèi)膜增生及修復(fù)，在此物理療法的基礎(chǔ)上配合戊酸雌二醇片、地屈孕酮片等藥物療法，有利于進一步促進創(chuàng)面恢復(fù)，提高子宮內(nèi)膜修復(fù)效果。

臨床認(rèn)為，宮腔粘連是子宮內(nèi)膜損傷后異常修復(fù)、纖維化導(dǎo)致的病理結(jié)果，其病理基礎(chǔ)與細(xì)胞外基質(zhì)過度堆積、組織重構(gòu)、瘢痕形成有關(guān)[14]。ER廣泛分布于子宮內(nèi)膜，對修復(fù)子宮內(nèi)膜創(chuàng)面，促進子宮內(nèi)膜宮內(nèi)恢復(fù)具有重要意義。研究指出，雌激素/雌激素受體信號通路在機體中參與抗纖維化、促進創(chuàng)傷愈合、組織損傷修復(fù)過程，而ER水平的降低與宮腔粘連的發(fā)生密切相關(guān)[15]。MMP-9是基質(zhì)金屬蛋白酶類（MMPs）家族的重要成員之一，可降解細(xì)胞外基質(zhì)，對抑制IUA的形成至關(guān)重要[16]。有研究指出，IUA患者子宮內(nèi)膜組織中MMP-9的表達顯著低于健康對照組，病情IUA越嚴(yán)重，MMP表達越低。TGF-β1被認(rèn)為是纖維化病變的啟動因子，在機體中的作用非常廣泛，也被證實其信號調(diào)節(jié)失衡可導(dǎo)致組織纖維化、腫瘤及自身免疫性疾病的發(fā)生[17-19]。在子宮內(nèi)膜損傷后，TGF-β1可增加成纖維細(xì)胞的活性，進而降低子宮內(nèi)膜MMPs，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)降解減少，最終引發(fā)子宮內(nèi)膜纖維化和宮腔粘連[20]。上述研究說明了ER、TGF-β1、MMP-9在IUA的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用。該研究結(jié)果顯示，C組患者ER、MMP-9水平均高于A組、B組，TGF-β1水平均低于A組、B組（P＜0.05），說明TCRA術(shù)后應(yīng)用Foley球囊聯(lián)合人工周期有助于改善IUA相關(guān)生化指標(biāo)，預(yù)防IUA的發(fā)生。

通過隨訪3組患者術(shù)后1年時間發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月、術(shù)后12個月C組的再粘連發(fā)生率最低（P＜0.05），證實宮內(nèi)放置Foley球囊聯(lián)合人工周期預(yù)防TCRA術(shù)后再粘連的發(fā)生有顯著效果。但3組患者1年內(nèi)妊娠率、自然流產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量不足、個人妊娠意愿、社會學(xué)因素等有關(guān)，需要后續(xù)納入足夠樣本繼續(xù)深入研究和隨訪。

綜上所述，TCRA術(shù)后給予后宮腔放置Foley球囊聯(lián)合人工周期治療可有效提高治療效果，預(yù)防再粘連的發(fā)生，其作用機制可能與血清ER、TGF-β1和MMP-9水平改善有關(guān)。