甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防策略分析

尹登貴

祿豐市人民醫(yī)院普外科，云南祿豐 651299

甲狀腺為人體最大內(nèi)分泌腺體，甲狀腺疾病屬于臨床較為常見(jiàn)疾病，多發(fā)于女性群體，好發(fā)年齡為30～60歲，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是最常見(jiàn)的甲狀腺疾病[1]，臨床治療多采取手術(shù)方式，其中傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)與新興腔鏡甲狀腺手術(shù)均為常用術(shù)式，無(wú)論采取哪種術(shù)式，均較易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[2]，喉返神經(jīng)為支配咽喉部肌肉最主要的神經(jīng)，若發(fā)生損傷，患者會(huì)出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸不暢，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)窒息。此外若發(fā)生神經(jīng)斷裂情況則很難恢復(fù)神精功能，影響患者正常生活與工作，威脅患者生命質(zhì)量，為臨床發(fā)生醫(yī)患糾紛主要原因[3]，因此，臨床亟需完全了解誘發(fā)甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷相關(guān)因素，并且針對(duì)性采取相應(yīng)策略提高手術(shù)安全性，從而全面提升患者生活質(zhì)量[4]。該研究方便選取2018年1月—2020年12月在該院接受治療的67例甲狀腺再次手術(shù)患者為研究對(duì)象，旨在探討喉返神經(jīng)損傷發(fā)生原因，并且提出合理預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院診治的67例甲狀腺再次手術(shù)患者納入研究，男20例，女47例；年齡21～69歲，平均（45.42±3.57）歲。按照患者是否出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷劃分為損傷組(6例)與非損傷組(61例)。首次手術(shù)措施：其中有5例患者實(shí)施患側(cè)甲狀腺腫塊全切術(shù)，52例患者實(shí)施雙側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)，4例患者實(shí)施患側(cè)腺葉全切與對(duì)側(cè)葉部分切除術(shù)，6例患者實(shí)施雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺全切除術(shù)。經(jīng)過(guò)首次手術(shù)治療后，有9例患者存在聲音沙啞情況，其中有3例患者經(jīng)喉鏡診斷屬于輕度聲帶麻痹，90 d后聲音已經(jīng)復(fù)原，另外6例患者治療90 d后聲音仍存在沙啞情況，經(jīng)喉鏡診斷左側(cè)聲帶仍固定于旁正中位，最終確診屬于永久性喉返神經(jīng)損傷。首次術(shù)后進(jìn)行病理檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，有54例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，6例為甲狀腺功能亢進(jìn)，7例為甲狀腺乳頭狀腺癌。該次研究獲得該院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受2次甲狀腺手術(shù)；②未接受過(guò)其他治療措施；③治療前發(fā)聲功能正常；④認(rèn)知行為正常；⑤患者資料完備，并且熟悉該次研究，同時(shí)簽訂已知準(zhǔn)許承諾函。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重大疾病者；②近180 d內(nèi)參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；③惡性腫瘤者；④精神障礙者；⑤手術(shù)不耐受者。

1.2 方法

所有患者均接受再次手術(shù)治療，手術(shù)過(guò)程中，沿用首次治療切口，可依據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)切口，仔細(xì)分隔患者頸前肌群與甲狀腺組織，47例實(shí)施顯露喉返神經(jīng)切除術(shù)患者中解剖出56條喉返神經(jīng)，針對(duì)20例實(shí)施未顯露喉返神經(jīng)切除術(shù)患者，留存其腺體后側(cè)甲狀腺被膜，顯露喉返神經(jīng)可依據(jù)喉返神經(jīng)路徑[5]，通過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈或氣管食管溝作為標(biāo)志物可輕易發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，充分彰顯喉返神經(jīng)，并對(duì)其實(shí)施保護(hù)，在直視下切除腺體。此外，手術(shù)過(guò)程中處理甲狀腺上極與下極血管時(shí)，需側(cè)重保存甲狀腺周圍血供，若甲狀腺結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)病變部位與首次治理甲狀腺結(jié)節(jié)同側(cè)，再次手術(shù)時(shí)需將此側(cè)腺葉全部切除[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；采用Logistic進(jìn)行相關(guān)因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患者喉返神經(jīng)損傷單因素分析

通過(guò)對(duì)67例甲狀腺再次手術(shù)患者進(jìn)行喉返神經(jīng)損傷單因素分析可發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.95%(6/67)，其中，右側(cè)手術(shù)占比為83.33%(5/6)，左側(cè)手術(shù)占比為16.66%(1/6)，未顯露神經(jīng)占比為66.66%(4/6)，顯露神經(jīng)占比為33.33%(2/6)，全切占比為100.00%(6/6)；非損傷組患者中，右側(cè)手術(shù)占比為4.91%(3/61)，左側(cè)手術(shù)占比為95.08%(58/61)，未顯露神經(jīng)占比為26.22%(16/61)，顯露神經(jīng)占比為73.77%(45/61)，全切占比為4.91%(3/61)，部分切除占比為95.08%(58/61)；損傷組患者右側(cè)手術(shù)、未顯露神經(jīng)、全切術(shù)顯著高于非損傷組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 影響患者喉返神經(jīng)損傷單因素分析[n(%)]Table 1 The of univariate analysis of patients with recurrent laryngeal nerve injury[n(%)]

2.2 影響患者喉返神經(jīng)損傷多因素分析

運(yùn)用Logistic回歸分析可發(fā)現(xiàn)，未顯露神經(jīng)、手術(shù)部位與手術(shù)方式均可誘發(fā)喉返神經(jīng)損傷。見(jiàn)表2。

表2 影響患者喉返神經(jīng)損傷多因素分析Table 2 Analysis of multiple factors affecting patients'recurrent laryngeal nerve injury

3 討論

3.1 結(jié)果分析

3.1.1 手術(shù)部位患者左側(cè)喉返神經(jīng)多數(shù)情況下位于甲狀腺下動(dòng)脈后方，位置較深，而右側(cè)喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈前，位置較淺，并且手術(shù)措施較為繁雜，操作精準(zhǔn)度要求較高，實(shí)際操作過(guò)程中需精準(zhǔn)分隔甲狀腺體，對(duì)患者周圍血管實(shí)施結(jié)扎，若操作不當(dāng)較淺部位極易受到損傷，因此，右側(cè)手術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生概率顯著高于左側(cè)手術(shù)[7]。該次研究針對(duì)67例甲狀腺再次手術(shù)患者進(jìn)行喉返神經(jīng)損傷單因素分析可發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為8.95%，其中右側(cè)手術(shù)占比為83.33%，左側(cè)手術(shù)占比為16.66%，非損傷組患者中，右側(cè)手術(shù)占比為4.91%，左側(cè)手術(shù)占比為95.08%。李兵等[8]通過(guò)對(duì)25例患者實(shí)施甲狀腺再次手術(shù)，所有患者均實(shí)施左側(cè)手術(shù)，其中有8例患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，發(fā)生率為32.00%，與該次研究結(jié)果相似。

3.1.2 未顯露神經(jīng)該次研究發(fā)現(xiàn)，損傷組患者中，未顯露神經(jīng)占比為66.66%，顯露神經(jīng)占比為33.33%，非損傷組患者中，未顯露神經(jīng)占比為26.22%，顯露神經(jīng)占比為73.77%。何金濤等[9]通過(guò)對(duì)50例患者實(shí)施甲狀腺再次手術(shù)，所有患者均實(shí)施喉返神經(jīng)顯露手術(shù)，有1例患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，與該次研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)楹矸瞪窠?jīng)解剖結(jié)構(gòu)存在較高變異性，若手術(shù)過(guò)程中，未暴露喉返神經(jīng)或暴露后未進(jìn)行有效保護(hù)措施，僅實(shí)施局部保護(hù)，則極易誘發(fā)患者出現(xiàn)術(shù)中喉返神經(jīng)損傷，若手術(shù)過(guò)程中充分暴露患者喉返神經(jīng)，可采取針對(duì)性保護(hù)措施，進(jìn)而有效降低患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。此外，手術(shù)治療過(guò)程中，未暴露患者喉返神經(jīng)，會(huì)顯著增加損傷概率，從而使患者預(yù)后效果不理想，因此，未顯露神經(jīng)實(shí)施手術(shù)操作時(shí)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生概率顯著高于顯露神經(jīng)[10]。

3.1.3 手術(shù)方式該次研究發(fā)現(xiàn)，損傷組患者中，全切占比為100.00%，非損傷組患者中，全切占比為4.91%，部分切除占比為95.08%?？锛t梅[11]通過(guò)對(duì)41例患者實(shí)施甲狀腺再次手術(shù)，所有患者均實(shí)施全切治療，有6例患者發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，與該次研究結(jié)果相似。分析原因?yàn)榕R床針對(duì)甲狀腺疾病采取全切術(shù)或部分切除術(shù)治療時(shí)，在進(jìn)行分隔解剖結(jié)構(gòu)等操作過(guò)程中，過(guò)于粗暴，用力牽拉，導(dǎo)致患者神經(jīng)組織游離較長(zhǎng)，影響患者神經(jīng)功能血供，進(jìn)而使患者神經(jīng)組織發(fā)生非炎性水腫[12]，對(duì)患者神經(jīng)組織進(jìn)行操作，若電凝或超聲刀止血操作不規(guī)范，患者極易出現(xiàn)神經(jīng)熱損傷，若操作過(guò)程中未充分游離外側(cè)被膜、未實(shí)施神經(jīng)組織解剖、縫扎過(guò)深以及縫線牽拉喉返神經(jīng)均可致使其受損，若手術(shù)過(guò)程中，患者甲狀腺下極、喉返神經(jīng)入喉處周圍以及背側(cè)出血時(shí)，進(jìn)行盲目電凝以及縫扎止血，極易損傷患者喉返神經(jīng)，因此，全切術(shù)喉返神經(jīng)損傷發(fā)生概率顯著高于部分切除術(shù)[13]。

3.2 合理預(yù)防措施

3.2.1 采取直視下精細(xì)化被膜解剖結(jié)合環(huán)甲間隙顯露喉返神經(jīng)法操作將患者甲狀腺真假被膜實(shí)施銳性分離，充分暴露雙側(cè)腺葉，解剖甲狀腺上極，分隔開(kāi)患者環(huán)甲間隙，分辨患者上動(dòng)脈前支與后支以及伴行靜脈，切斷甲狀腺真被膜，留存患者甲狀旁腺，從外到內(nèi)牽拉展開(kāi)患者腺體，充分暴露喉返神經(jīng)位置，并且將其顯露于環(huán)狀軟骨角下方0.5～1.0 cm之間，切斷Berry韌帶與患側(cè)腺葉，保留患者甲狀旁腺，并且清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴組織[13]。運(yùn)用該治療措施，可針對(duì)性保留患者動(dòng)、靜脈血管，科學(xué)保留患者甲狀旁腺血供，進(jìn)而保護(hù)患者甲狀旁腺與喉返神經(jīng)功能，還可以保留甲狀旁腺，并且可滋養(yǎng)患者血管，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用超聲刀與雙極電凝鑷可顯著提升操作安全性，有利于提升患者預(yù)后效果[14]。

3.2.2 合理選擇手術(shù)方式針對(duì)不同甲狀腺疾病需采取不同治療措施，如針對(duì)非背側(cè)良性甲狀腺病變，臨床需采取部分切除術(shù)進(jìn)行治療，針對(duì)巨大甲狀腺腫等病變，臨床應(yīng)在后被膜保留下采取部分切除術(shù)進(jìn)行治療[15]，對(duì)患者實(shí)施全切或大部分切除術(shù)治療時(shí)，需側(cè)重保護(hù)患者喉返神經(jīng)功能，以免損傷患者喉返神經(jīng)組織，針對(duì)進(jìn)行全切除術(shù)治療的患者，臨床需依據(jù)患者實(shí)際病情與手術(shù)部位，決定是否暴露患者喉返神經(jīng)，針對(duì)切除雙側(cè)甲狀腺治療的患者，需優(yōu)先暴露患者對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)，切除一側(cè)甲狀腺后，密切觀察患者聲帶功能，若聲帶功能出現(xiàn)障礙時(shí)，不可繼續(xù)手術(shù)治療[16]。

3.2.3 臨床工作者需熟練掌握喉返神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)需熟練掌握喉返神經(jīng)較易受損區(qū)域，如甲狀軟骨下角下方2 cm左右處與甲狀腺下動(dòng)脈交叉范圍內(nèi)以及兩者間走行區(qū)域，均為較易受損部位，對(duì)以上區(qū)域?qū)嵤┙馄逝c止血等操作時(shí)需更加仔細(xì)，在遇到不明條索狀組織時(shí)，若走向與喉返神經(jīng)相同，在確認(rèn)喉返神經(jīng)前，需謹(jǐn)慎切斷與喉返神經(jīng)走向相同組織結(jié)構(gòu)，并且臨床工作者需具有應(yīng)對(duì)術(shù)中各類突發(fā)事件能力[17]。

3.2.4 手術(shù)過(guò)程中對(duì)喉返神經(jīng)實(shí)施保護(hù)措施在實(shí)施手術(shù)治療過(guò)程中，需注重保護(hù)患者喉返神經(jīng)，需精準(zhǔn)解剖甲狀腺，運(yùn)用不同類型手術(shù)放大鏡從而獲取最佳手術(shù)視野，不可盲目鉗夾大塊組織，需進(jìn)行仔細(xì)分離，細(xì)致解剖與止血，盡量采取銳性分離[18]，確保手術(shù)視野清晰，必要時(shí)可采取加壓沖洗手術(shù)視野，不可直接鉗夾喉返神經(jīng)，依據(jù)臨床工作者個(gè)人手術(shù)習(xí)慣與工作經(jīng)驗(yàn)準(zhǔn)確運(yùn)用電刀與電凝進(jìn)行止血，若需運(yùn)用超聲刀，應(yīng)嚴(yán)格控制功能頭正確位置以及其與喉返神經(jīng)實(shí)際距離，避免距離過(guò)近誘發(fā)喉返神經(jīng)損傷，縫合創(chuàng)面時(shí)不可過(guò)深，避免牽拉到喉返神經(jīng)，此外，需注意喉返神經(jīng)處不可直接放置引流管，也不可運(yùn)用物理及化學(xué)物質(zhì)[19]。

3.2.5 優(yōu)化麻醉方式建議在實(shí)施局部麻醉，術(shù)中可與患者進(jìn)行溝通，從而判斷患者喉返神經(jīng)是否受損，但隨甲狀腺手術(shù)數(shù)量持續(xù)升高，多數(shù)患者需切除兩側(cè)腺體，因此全身麻醉效果較好，采取靜脈麻醉可使臨床工作者從容應(yīng)對(duì)氣管軟化，同時(shí)可有效緩解患者術(shù)中不適感，患者接受度較高，并且肌肉松弛度高，有利于術(shù)中進(jìn)行解剖，可有效避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷情況[20]。

3.2.6 應(yīng)用喉罩氣道聯(lián)合纖維支氣管鏡在術(shù)中應(yīng)用纖維支氣管鏡在喉罩氣道支持下觀測(cè)患者聲帶情況，從而可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者喉返神經(jīng)功能，操作過(guò)程中，需注意氣道管理，麻醉時(shí)，由兩位醫(yī)師共同進(jìn)行，患者無(wú)需擺放標(biāo)準(zhǔn)頸部后伸體位，該體位較易造成移位漏氣，影響手術(shù)效果[21]，術(shù)中，臨床工作者需定期查看喉罩情況，避免出現(xiàn)滑脫以及移位情況，同時(shí)需注意合理控制麻醉深度，通常情況下，一劑量肌松藥可維持35～40 min左右，若手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，需增加肌松藥使用劑量，術(shù)中盡量避開(kāi)肌松藥最大起效時(shí)間再進(jìn)行電刺激喉返神經(jīng)，術(shù)中可由麻醉醫(yī)師依據(jù)實(shí)際情況靈活調(diào)整使用劑量，從而避免發(fā)生喉返神經(jīng)損傷情況[22]。

綜上所述，甲狀腺再次手術(shù)喉返神經(jīng)損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素主要包括手術(shù)部位、神經(jīng)顯露情況以及手術(shù)方式等，同時(shí)還存在諸多相關(guān)因素，因此，在手術(shù)治療過(guò)程中，臨床工作者需提高自身專業(yè)能力、熟悉喉返神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)以及做好喉返神經(jīng)保護(hù)措施，尤其術(shù)中需進(jìn)行常規(guī)暴露喉返神經(jīng)，進(jìn)而最大程度上降低喉返神經(jīng)損傷概率，從而優(yōu)化治療效果。