我國生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理制度的不足及其改進
——論《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》的修改

代海軍副研究員

(應(yīng)急管理部信息研究院，北京 100029)

0 引言

生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理是安全生產(chǎn)工作中的重要環(huán)節(jié)，是及時發(fā)現(xiàn)、處理安全生產(chǎn)工作中存在問題的重要手段，其根本目的在于預(yù)防事故的再次發(fā)生。我國《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號，以下簡稱《條例》)自2007年頒布實施以來，在規(guī)范事故報告和調(diào)查處理程序、落實事故責任追究、維護社會和諧穩(wěn)定方面功不可沒。尤其是事故調(diào)查秉持的 “四不放過”理念，及其構(gòu)建的“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責”工作原則已經(jīng)深入人心，極大地改變了安全生產(chǎn)工作的面貌。據(jù)統(tǒng)計，我國生產(chǎn)安全事故起數(shù)和死亡人數(shù)從2007年的50.6萬起、死亡101 480人，下降到2017年的5.2萬起、死亡37 852人[1]。但隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，我國事故調(diào)查處理制度的滯后性逐步顯現(xiàn)，尤其是因責任追究把握失當引發(fā)的負面效應(yīng)愈加突出[2]，國務(wù)院安委辦2020年組織開展對2015-2019年發(fā)生的12起特別重大、120起重大事故整改措施落實情況“回頭看”，結(jié)果顯示：事故調(diào)查報告中明確要求整改但尚未落實的問題突出，事故調(diào)查處理工作方向和目標有待改進[3]。事故調(diào)查處理的實際效果差強人意，表面上是執(zhí)行層面打了“折扣”，背后深層次的原因在于《條例》所追求的效率、公平等立法目標之間存在張力，事故調(diào)查處理制度作為經(jīng)驗的提煉，在突出“懲治”“交代”等功利主義的同時也限制了“學(xué)習”和“改進”等制度功能的發(fā)揮，亦無法回應(yīng)基于公平正義的正當程序訴求，加之技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查關(guān)系錯位，加劇了查明原因與追究責任之間的緊張關(guān)系，成為困擾我國事故調(diào)查處理法治化發(fā)展不容忽視的重要問題。2016年12月9日通過的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》突出問題導(dǎo)向，對改革現(xiàn)行調(diào)查組織機制、發(fā)揮事故教育功能、推動整改措施落實等作出專門部署。鑒于此，本文通過梳理我國事故調(diào)查處理制度的立法脈絡(luò)，探討制度存在的不足以及改進思路，以期對完善事故調(diào)查處理機制提供參考。

1 我國事故調(diào)查處理制度的立法脈絡(luò)

1.1 《條例》的立法初衷

《條例》是國務(wù)院依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)的立法授權(quán)于2007年4月頒布的。立法既要體現(xiàn)人民意愿，又要堅持從實際出發(fā)，解決突出問題。從《條例》立法背景看，在其出臺前，國務(wù)院分別于1989、1991年公布《特別重大事故調(diào)查程序暫行規(guī)定》和《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》，并于2001年公布《國務(wù)院關(guān)于特大安全事故行政責任追究的規(guī)定》。一方面，作為行政法規(guī)，上述3部《規(guī)定》各有其獨立的適用范圍，且彼此之間互不銜接，導(dǎo)致一些領(lǐng)域事故調(diào)查處理無法可依；另一方面，在經(jīng)濟快速發(fā)展的同時，礦山、危險化學(xué)品、建筑施工、道路交通等行業(yè)、領(lǐng)域事故多發(fā)，社會各界對事故調(diào)查處理關(guān)注度越來越高，強烈呼吁采取更加有效的措施，進一步規(guī)范事故調(diào)查處理工作。據(jù)統(tǒng)計，《條例》出臺前6年，我國發(fā)生的各類事故造成人員死亡高達80萬人[4]，給受害者及其家庭帶來巨大傷害。尤其是《條例》出臺當年的一季度瞞報事故問題突出，一些不法企業(yè)主不僅隱瞞事故不報，還破壞現(xiàn)場，銷毀相關(guān)紀錄，轉(zhuǎn)移尸體，主要責任人逃匿等違法現(xiàn)象，引起國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求依法予以嚴懲[5]，這直接加快《條例》出臺的步伐。

從立法技術(shù)看，《條例》以3部《規(guī)定》立法經(jīng)驗為基礎(chǔ)，通過“制度保留+提取公約數(shù)”的形式整理而成，比如《條例》第四條事故調(diào)查處理堅持的原則，以及“政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級負責”等工作機制，直接來源于《規(guī)定》的立法內(nèi)容。這種做法總結(jié)了立法經(jīng)驗，看似尊重現(xiàn)行法律制度，基本解決了事故報告和調(diào)查處理的工作原則、部門職責和工作程序問題，在較短時間內(nèi)實現(xiàn)了程序標準的統(tǒng)一。但出于功利性考慮，《條例》在制定時未能處理好預(yù)防與懲治之間的關(guān)系，使得事故調(diào)查處理的目標出現(xiàn)偏移，進而導(dǎo)致整個事故調(diào)查處理機制發(fā)生“扭曲”。此外，《條例》在制定之時，《安全生產(chǎn)法》尚未進行系統(tǒng)修訂，一個飽受詬病的問題就是該法處罰力度偏軟，尤其是對事故發(fā)生負有責任的單位和相關(guān)責任人的追責存在缺項。由于《條例》制定在前、《安全生產(chǎn)法》修訂在后，這樣一來，《條例》將上述本不屬于自己調(diào)整的事項納入調(diào)整范圍，進而導(dǎo)致制度體系設(shè)置出現(xiàn)紊亂。

1.2 《條例》面臨新的時代背景

(1)安全生產(chǎn)理念深刻變遷。新中國成立后相當一段時間，我國各級政府一直將安全生產(chǎn)工作視為單純的經(jīng)濟管理問題，“安全為了生產(chǎn)，生產(chǎn)必須安全”，契合發(fā)展經(jīng)濟的迫切需要，成為彼時安全生產(chǎn)工作的重要指針。2004年黨的十六屆四中全會作出“加強社會建設(shè)和管理，推進社會管理體制創(chuàng)新”決策部署后，安全生產(chǎn)作為社會管理一項重要任務(wù)提出并加以推進，安全生產(chǎn)在經(jīng)濟社會發(fā)展中的地位發(fā)生變化。黨的十八大以來，黨中央、國務(wù)院把保護人民生命安全擺在前所未有的重要地位，強調(diào)發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價，這必須作為一條不可逾越的紅線，特別是黨的十九屆四中全會《決定》作出后，堅持人民至上、生命至上，強化系統(tǒng)治理、源頭治理，成為新時代安全發(fā)展的理念。公共安全治理視域下，重新審視《條例》的定位，查找其不足，是提升安全生產(chǎn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的重要舉措。

(2)安全生產(chǎn)改革深入推進。習近平總書記強調(diào)，要堅持在法治下推進改革，在改革中完善法治[6]。2016年12月9日通過的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》突出問題導(dǎo)向，對完善事故調(diào)查處理機制作出專門部署，強調(diào)堅持問責與整改并重，充分發(fā)揮事故查處對加強和改進安全生產(chǎn)工作的促進作用。隨著2018年機構(gòu)改革的實施，各級政府普遍增設(shè)了應(yīng)急管理部門，安全生產(chǎn)成為應(yīng)急管理的基本盤、基本面，涉及事故調(diào)查處理的一系列機構(gòu)、職能問題亟待理順。2021年《“十四五”國家應(yīng)急體系規(guī)劃》以及2022年4月國務(wù)院安委會部署的“安全生產(chǎn)十五條措施”，均就事故報告制度改進，以及嚴厲追究瞞報、謊報、漏報、遲報責任作出部署，事故報告制度優(yōu)化及相關(guān)責任制建設(shè)成為當務(wù)之急。

(3)安全生產(chǎn)法律體系不斷變化。作為規(guī)范事故報告和調(diào)查處理的一部綜合性行政法規(guī)，《條例》在我國安全生產(chǎn)法律體系中發(fā)揮承上啟下的重要作用?！稐l例》實施10余年，我國安全生產(chǎn)法律體系發(fā)生了重大變化，一方面，作為上位法的《安全生產(chǎn)法》分別于2014、2021年進行大修，關(guān)于事故應(yīng)急救援、事故調(diào)查處理的原則、事故調(diào)查報告的要求以及法律責任等都發(fā)生重大變化。此外，《條例》所依據(jù)的“有關(guān)法律”如《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》，亦正在修訂過程中。另一方面，為彌補《條例》適用中的不足，近年來，國務(wù)院相關(guān)部門和有關(guān)地方根據(jù)實踐需要，先后制定了與《條例》配套的實施辦法與細則(見表1)，為完善事故調(diào)查處理制度積累了立法經(jīng)驗。

表1 我國事故報告和調(diào)查處理相關(guān)法律規(guī)范統(tǒng)計表(部分)

2 我國事故調(diào)查處理制度的檢視及不足

我國事故調(diào)查處理制度，自20世紀60年代建立以來，期間一度經(jīng)歷政企不分，主要依靠政策調(diào)整[7]，到80年代末90年代初2部《規(guī)定》陸續(xù)制定，事故調(diào)查處理逐步趨于制度化、規(guī)范化，特別是2007年《條例》的頒布實施，標志著我國事故調(diào)查處理正式步入法制化軌道。近年來，我國安全生產(chǎn)總體形勢、安全發(fā)展的理念、監(jiān)督管理機制以及法律體系等均發(fā)生了深刻變化，事故調(diào)查處理制度在目標、理念及程序設(shè)計上的諸多不足逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在6個方面。

2.1 事故調(diào)查處理存在重問責、輕問由的傾向

立法目的決定了法律制度設(shè)計及運行的方向。我國現(xiàn)行法律將“落實生產(chǎn)安全事故責任追究制度”作為立法目的，意味著“問責”成為整個事故調(diào)查處理制度構(gòu)建的邏輯起點和重要方向之一。也有專家指出，“我國安全事故調(diào)查與責任追究變成了一對孿生兄弟，責任追究甚至成為了事故調(diào)查的最終目標”[8]。筆者認為，以“問責”為目標導(dǎo)向的事故調(diào)查，存在以下3方面的問題：

(1)從事故致因角度分析，工業(yè)社會的事故是簡單事故，主要由人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)或者管理上的缺陷所致，事故致因遵循線性發(fā)展規(guī)律。進入后工業(yè)社會，隨著系統(tǒng)性風險的增多，新老矛盾交織、耦合疊加的特征凸顯，事故致因更加復(fù)雜多變，不可預(yù)測性增強。正如塔勒布所言：沒有人能看透歷史。你對歷史事件的把握有片面性，這是因為你看不到事情的真相以及整個機制是如何運作的[9]。因此，不能簡單地將復(fù)雜的事故歸咎于個別人或某個方面的原因。歷史經(jīng)驗表明：重大事故災(zāi)難后，如果把事故原因一律歸咎于責任，即使責任分配非常均衡，充其量不過是接受了教訓(xùn)和找到事故一部分原因[1]。

(2)事故調(diào)查處理將責任追究與事故預(yù)防并列存在邏輯上的矛盾，責任追究是面向過去的，而事故預(yù)防是面向未來的，兩者之間是目的與手段的關(guān)系。但在“問責型”事故調(diào)查處理制度框架下，基于“理性人”的假設(shè)，事故負有責任的單位和人員出于自身利益最大化的考慮，往往會提供對自己有利的信息，不僅導(dǎo)致事故原因難以真正查明，更談不上有針對性地采取整改措施，從而不利于事故預(yù)防目的的實現(xiàn)。

(3)在問責目的指引下，事故報告及相應(yīng)的調(diào)查過程直接受其制約，尤其是一些典型事故所釋放出的有責必問、問責必嚴的信號，使得事故調(diào)查的天平容易從單純的技術(shù)故障向人為因素導(dǎo)向分析傾斜，導(dǎo)致“還原事”逐步被“處理人”所主導(dǎo)，進而演化為發(fā)生事故→開展調(diào)查→追究責任，導(dǎo)致事故調(diào)查處理偏離事故預(yù)防的航向。

2.2 適用范圍不夠明確

事故調(diào)查處理適用范圍涉及主體、行為和后果3方面要素，存在以下問題：

(1)主體概念尚未從立法上界定。由于《安全生產(chǎn)法》以及《條例》等相關(guān)法律法規(guī)尚未對“生產(chǎn)經(jīng)營單位”作出界定，導(dǎo)致實踐中對于自然人以及學(xué)校、醫(yī)院等相關(guān)事業(yè)單位這類主體是否受事故調(diào)查處理制度規(guī)制存在不同理解，甚至是完全相反的認識。一方面，安全生產(chǎn)行政執(zhí)法部門在部門規(guī)章立法中，明確生產(chǎn)經(jīng)營單位包括自然人這一主體；另一方面，相關(guān)司法機關(guān)在司法判決中卻又將自然人排除在生產(chǎn)經(jīng)營單位之外。此外，對于未依法取得證照的主體從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動，比較典型的如建設(shè)單位在未取得施工許可證情況下未批先建的行為，是否應(yīng)納入事故調(diào)查處理法律亦未言明。

(2)行為性質(zhì)存在不同認識。由于生產(chǎn)經(jīng)營單位概念不清晰，與之密切相關(guān)的“生產(chǎn)經(jīng)營活動”亦不明確，典型的如游泳池發(fā)生的溺水事故是否屬于生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的事故，理論和實務(wù)部門有不同理解。原國家安全監(jiān)管總局《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理中有關(guān)問題規(guī)定的通知》(安監(jiān)總政法〔2013〕115號)規(guī)定，只要在工作時間和工作場所進行的活動均可視為生產(chǎn)經(jīng)營活動，包括與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性活動。有觀點認為，生產(chǎn)經(jīng)營活動具有狹義和直接性的特點，不宜隨意擴大范圍，尤其是將有關(guān)預(yù)備性或者收尾性活動納入生產(chǎn)經(jīng)營活動范疇[10]。還有觀點認為，界定相關(guān)活動是否為生產(chǎn)經(jīng)營活動，不要與單位的性質(zhì)掛鉤，企業(yè)有生產(chǎn)經(jīng)營活動，事業(yè)單位也有生產(chǎn)經(jīng)營活動[11]。表面上看，上述爭議主要是對生產(chǎn)經(jīng)營活動是否應(yīng)當作擴大解釋的問題，實際上背后隱含對事故調(diào)查處理制度保護法益的不同認知。

(3)以后果作為定性依據(jù)不夠科學(xué)。事故調(diào)查處理制度主要規(guī)范已造成人員傷亡或直接經(jīng)濟損失實際后果的事故。這就意味著傷亡結(jié)果暫未出現(xiàn)、但具有造成人員傷亡可能的現(xiàn)實危險性事件，不在該制度規(guī)制范圍之列，比較典型的是涉險事故。如2015年7月25日，云南省德宏州梁河縣光坪錫礦發(fā)生重大坍塌涉險事故，造成11名礦工被困井下長達42h[12]。事故有發(fā)展、演化的規(guī)律，涉險事件如果報告不及時，不僅會喪失寶貴的救援時機，且極有可能釀成更嚴重的事故災(zāi)難，與安全生產(chǎn)預(yù)防為主的立法宗旨不符。

2.3 事故報告制度尚需完善

(1)對報告主體要求過多。目前的事故報告制度要求，事故單位負責人應(yīng)于1h內(nèi)同時向安全監(jiān)管部門和其他負有安全監(jiān)管職責的部門報告，存在2方面問題：一方面，其他負有監(jiān)管職責的部門范圍不明確，加之隨著機構(gòu)改革深化，部門職責變動較大，無異于增加了報告的難度；另一方面，事故報告貴在及時，過多的報告主體不僅增加了報告人的義務(wù)，也不利于事故救援的迅速展開。

(2)事故報告與事故信息報告混為一談。按照規(guī)定，事故單位和負有責任的政府部門應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)逐級上報事故情況，報告內(nèi)容涵蓋從事故發(fā)生單位概況、現(xiàn)場情況到采取的措施等各個方面。要求報告內(nèi)容完整、全面，與事故初始階段大多情況不明的現(xiàn)況存在較大出入，其根本原因在于混淆了報告事故情況與事故信息報告的性質(zhì)及其不同的特點。如果說事故情況報告是向有關(guān)部門和人員全面展示事故圖景的話，那么事故信息報告更側(cè)重于第一時間拉響警報，上報內(nèi)容更側(cè)重于動態(tài)和及時性。

(3)及時、準確、完整有時難以同時兼顧。事故報告對于及時、有效組織事故救援，防止事故損失擴大，順利開展事故調(diào)查具有十分重要的意義。但目前事故報告所要求的及時、準確、完整3項原則，卻存在不可調(diào)和的矛盾，無法同時兼顧上述立法目標。進入后工業(yè)時代，突發(fā)事件越來越具有疊加性、耦合性及不確定性，尤其是危險化學(xué)品、礦山等領(lǐng)域環(huán)境復(fù)雜，事故發(fā)生、演變往往具有高度復(fù)雜性和不確定性，及時和準確、完整上報事故基本難以兼顧。如2021年1月10日，山東棲霞市笏山金礦發(fā)生爆炸事故，22名工人被困于井下600多米處。事發(fā)7天后，救援指揮部才初步確定了12人的位置，但當時仍有10人情況不明[13]。

2.4 事故調(diào)查組織機制不夠順暢

(1)事故調(diào)查組組成及職責分工不夠明確。按照《條例》第二十二條第二款規(guī)定，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府、安全生產(chǎn)監(jiān)管部門負有安全監(jiān)管職責的有關(guān)部門、監(jiān)察機關(guān)、公安機關(guān)以及工會派人組成。但何謂“有關(guān)”人民政府及負有安全監(jiān)管職責的部門，其在事故調(diào)查組中的角色及具體任務(wù)，目前規(guī)定并不明確，不利于事故調(diào)查組成員各司其職、迅速投入工作。特別是在事故調(diào)查組內(nèi)部出現(xiàn)認識分歧、不能形成一致意見時，如何作出結(jié)論，缺乏一個明確的決策機制。此外，事故調(diào)查組的成員主要來自政府及其有關(guān)部門的行政官員，專家不是法定參加人員，這與《條例》第二十三條要求的“事故調(diào)查組成員應(yīng)當具有事故調(diào)查所需要的知識和專長”存在一定矛盾。實踐中，個別事故調(diào)查組因組成不合理被司法機關(guān)認定違法。廣西銅石嶺旅游公司、北流市政府及該市應(yīng)急管理局行政處罰中，法院認為事故調(diào)查報告上簽字的17名調(diào)查組成員，沒有一位具備航空飛行或滑翔機所需的知識和專長，因此判決調(diào)查組的組成不符合法律規(guī)定，程序違法[14]。

(2)調(diào)查組缺乏獨立性，調(diào)查人員中立性難以有效保障?！叭魏稳瞬荒茏鲎约喊讣姆ü佟?，是一條樸素的自然正義理念，也是安全生產(chǎn)立法應(yīng)當恪守的一項基本原則。但現(xiàn)行事故調(diào)查處理制度，一方面原則性規(guī)定了調(diào)查組成員應(yīng)當與所調(diào)查的事故沒有直接利害關(guān)系，另一方面卻又規(guī)定按照事故等級由屬地人民政府負責調(diào)查，同時明確要求負有安全監(jiān)管職責的有關(guān)部門參加事故調(diào)查組，不僅制度設(shè)計前后缺乏銜接，且上述有關(guān)部門成員參加事故調(diào)查組存在既當裁判員又當運動員的嫌疑，容易引發(fā)公眾對程序公正及其結(jié)論公信力的質(zhì)疑。某公司因不服當?shù)卣鹿收{(diào)查報告結(jié)論，向法院提起行政訴訟。法院認定，由于鎮(zhèn)政府為工程建設(shè)方，應(yīng)屬被調(diào)查對象，其派人員參與事故調(diào)查違反正當程序原則[15]。

(3)技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查未加以區(qū)分。在現(xiàn)行事故調(diào)查處理法律框架下，事故調(diào)查組被賦予多重角色：既要負責查明事故原因，又要負責分配責任，對相關(guān)責任人員作出處理意見，還要負責提出防范和整改措施。這種職權(quán)設(shè)置固然全面、高效，但在問責的高壓下，會驅(qū)使事故調(diào)查組將主要精力放在責任分配上，特別是部分調(diào)查組成員單位與事故存在利害關(guān)系的情況下，掌握追責的主動權(quán)成為參與事故調(diào)查單位首要的考量因素，必然導(dǎo)致以查明事故原因為目的的正常事故調(diào)查機制扭曲，實踐中部分參與事故調(diào)查單位“爭奪”調(diào)查組組長單位的“位子”，也就不難理解了。

2.5 事故調(diào)查報告相關(guān)制度有待健全

(1)事故調(diào)查報告不完善，內(nèi)容存在缺項?，F(xiàn)行事故調(diào)查報告必備的6項內(nèi)容，涵蓋從事故發(fā)生到整改落實全過程，內(nèi)容看似周全，但從實操角度出發(fā)則存在一定缺陷。一方面，沒有區(qū)分事故報告主體部分和附件部分以及分別應(yīng)載明的事項，且存在部分內(nèi)容缺項，比如未規(guī)定調(diào)查組的組成及職責、應(yīng)急救援評估情況等內(nèi)容；另一方面，有關(guān)事故調(diào)查內(nèi)容的規(guī)定總體過于原則，給出具報告單位留下相當大的裁量空間，實踐中部分事故調(diào)查報告中，不僅責任單位和責任人員定性環(huán)節(jié)，大量出現(xiàn)諸如“不認真”“不扎實”“不到位”等表述，更為糟糕的是，在報告最為關(guān)鍵的事故防范和整改措施部分，千篇一律使用“嚴格落實企業(yè)主體責任”“加大政府監(jiān)管力度”等宣示性要求，不僅不具有可操作性，相關(guān)單位無法真正落實，也使得事故警示教育作用大打折扣。

(2)信息公開制度不完善，事故調(diào)查報告公布成為“自選動作”。信息公開的本質(zhì)是對公眾知情權(quán)、參與權(quán)和監(jiān)督權(quán)的保障。事故調(diào)查處理情況需要社會公眾廣泛知曉或參與，屬于《中華人民共和國政府信息公開條例》規(guī)定的政府應(yīng)當主動公開的信息范疇。除依法需要保密的以外，事故調(diào)查處理應(yīng)當公開的信息包括：事故單位及發(fā)生原因信息、事故調(diào)查組信息、事故調(diào)查報告信息以及事故處理的信息，但目前的事故信息公開制度，僅規(guī)定事故處理的情況要向社會公布，事故調(diào)查報告信息公不公布、何時公布、公布渠道以及公布內(nèi)容均不明確，不利于社會公眾及時了解、監(jiān)督事故調(diào)查處理情況，亦與公共安全社會共治的理念和要求不符。

(3)事故調(diào)查報告提交時間規(guī)定過于嚴苛。《條例》堅持效率優(yōu)先的原則，規(guī)定了“60日+60日”的事故報告提交時限，即原則上60日完成報告，特殊情況經(jīng)批準可以120日完成。此舉雖有利于避免事故調(diào)查久拖不決，但由于事故調(diào)查組的臨時性、事故發(fā)生原因的復(fù)雜性，加之需要大量調(diào)查取證工作，絕大多數(shù)重大、特別重大事故都無法在規(guī)定的調(diào)查期限內(nèi)調(diào)查完畢。為了避免超期調(diào)查被追責，不排除個別調(diào)查組存在事故原因未真正查清前匆忙結(jié)案的情況。

(4)事故調(diào)查報告批復(fù)環(huán)節(jié)未給當事人提供救濟途徑。事故調(diào)查處理報告雖然不直接對相關(guān)人員的權(quán)利義務(wù)進行處分，不直接設(shè)定相關(guān)人員的權(quán)利和義務(wù)，但報告關(guān)于相關(guān)人員的責任范圍、違法的事實證據(jù)以及違法行為與事故發(fā)生因果關(guān)系的認定，特別是報告中對責任人的處理建議已明確、清晰地確定，并且事實上對后續(xù)處理產(chǎn)生拘束，顯然已間接影響行政相對人的權(quán)益，但現(xiàn)行事故調(diào)查處理制度未給其提供救濟途徑，導(dǎo)致相對人權(quán)利“裸奔”。

2.6 事故調(diào)查結(jié)論運用不理想

事故調(diào)查結(jié)論運用不理想，尤其是一些地方和部門將事故調(diào)查處理簡單理解為追責處理，忽視防范和整改措施落實，與法律責任不嚴密有很大關(guān)系。首先，雖然《條例》設(shè)定了事故調(diào)查中的協(xié)助配合、信息發(fā)布、防范和整改措施落實等諸多義務(wù)條款，但缺乏對應(yīng)的罰則支撐，導(dǎo)致法定義務(wù)懸空；其次，事故處理階段的法律責任存在空白，比如事故發(fā)生單位落實防范和整改措施的情況，誰來監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題如何處理，目前缺乏規(guī)定，導(dǎo)致事故調(diào)查報告提出的整改措施無法落地，使得事故預(yù)防的立法目的難以真正實現(xiàn)；第三，法律責任過于單一。根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》的規(guī)定，行政處罰包括聲譽罰、財產(chǎn)罰、資格罰、行為罰和人身罰等不同類型，但目前事故調(diào)查處理的行政責任主要以財產(chǎn)罰中的罰金為主，不僅責任形式較為單一，實際的規(guī)制效果亦不理想，容易帶來“一罰了之”、屢罰屢犯等問題。此外，《條例》規(guī)定罰款的行政處罰，一律由安全生產(chǎn)監(jiān)管部門決定，存在“一刀切”的問題，不僅不符合安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管與行業(yè)監(jiān)管的職責分工的要求，也容易授人“安全生產(chǎn)監(jiān)管部門手伸得過長”的把柄，進而引發(fā)對其處罰權(quán)合理性的質(zhì)疑，典型的如安全生產(chǎn)監(jiān)管部門對道路交通運營單位處罰權(quán)的爭議問題，目前司法實踐中存在2種截然相反的意見。

3 我國事故調(diào)查處理制度的完善及修法著力點

法律與事故調(diào)查處理的關(guān)系，跨越了倫理與技術(shù)、秩序與正義、公平與效率的界限，事故調(diào)查處理制度的設(shè)計有很大的特殊性，既與中國特色的社會主義法治思想相貫通，又要體現(xiàn)公共安全治理的理念和時代精神。事故調(diào)查處理制度的完善，應(yīng)當在準確把握其功能定位基礎(chǔ)上，從推進公共安全治理、實現(xiàn)事故預(yù)防的整體考量，有必要建立“學(xué)習型”事故調(diào)查模式。該模式并非是對現(xiàn)行事故調(diào)查處理機制的簡單否定，而是在平衡整改與問責關(guān)系基礎(chǔ)上，建立的一種基于查明事故原因，全面客觀揭示事故規(guī)律特點的調(diào)查模式，調(diào)查結(jié)論主要用于汲取事故經(jīng)驗教訓(xùn)，進而預(yù)防和減少事故發(fā)生。在具體路徑上，需要通過修訂《條例》以實現(xiàn)對既有規(guī)則的調(diào)整。隨著應(yīng)急管理改革的深化，修訂《條例》與改革事故調(diào)查處理制度的要求同等迫切。結(jié)合上文分析的問題，筆者認為，我國事故調(diào)查處理制度的完善，應(yīng)從6個方面入手。

3.1 事故調(diào)查處理價值理念調(diào)適

思想是行動的指引。事故調(diào)查處理制度的完善，應(yīng)從理念調(diào)適入手。黨的十八大以來，黨中央、國務(wù)院把保護人民生命安全擺在前所未有的重要地位，黨的十九屆五中全會立足建設(shè)更高水平的平安中國，科學(xué)統(tǒng)籌發(fā)展和安全2件大事，強調(diào)“堅持人民至上、生命至上”?！叭嗣裰辽?，生命至上”價值視域下，事故調(diào)查處理制度不單是解決為了發(fā)展而犧牲人的生命安全的問題，更要關(guān)注造成人員傷亡背后的制度、管理等漏洞，并通過強化系統(tǒng)治理、源頭治理，提升事故預(yù)防的整體水平。

當然，理念的調(diào)適最終落腳在現(xiàn)行立法的完善上。作為規(guī)范事故調(diào)查處理的主要行政法規(guī)，《條例》具體承載“人民至上，生命至上”價值使命，在立法定位上，首先應(yīng)是一部人民群眾生命安全和身體健康的保護法，要把“人民至上、生命至上”的價值理念融入字里行間；其次，還是一部事故預(yù)防法，不僅要在立法目的中旗幟鮮明地宣誓，而且要把預(yù)防為主的立法目的貫穿在制度設(shè)計始終，尤其是處理好查明事故原因與追究責任之間的辯證關(guān)系，避免目的與手段關(guān)系顛倒。國外事故調(diào)查機制共同經(jīng)驗可歸結(jié)為：調(diào)查目標的非責任性以及促進安全的理念。歐盟理事會指令中有一條很獨特的規(guī)定：“調(diào)查的范圍必須取決于為改善安全而可望從調(diào)查中得到的教訓(xùn)”[16]。英國1989年《商船事故調(diào)查條例》亦有類似規(guī)定：事故調(diào)查的根本目的是確定事故的情況和原因，以改善海上人員生命安全，以及避免事故再次發(fā)生。鑒于此，筆者建議將《條例》立法目的修改為：為了查明生產(chǎn)安全事故原因，落實事故防范和整改措施，從源頭上防范事故風險，保護人民群眾生命安全，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國突發(fā)事件應(yīng)對法》等有關(guān)法律，制定本條例。

3.2 明確適用范圍

事故調(diào)查處理制度適用范圍不明確，行政執(zhí)法部門與司法機關(guān)關(guān)于生產(chǎn)安全事故認識存在歧義，其根源在于對安全生產(chǎn)法的部門法屬性把握不清，進而導(dǎo)致對主體、行為及結(jié)果3要素的理解出現(xiàn)偏差。一般認為，安全生產(chǎn)法屬于社會法范疇，后者以弱勢群體的社會權(quán)利保護為目標構(gòu)建。從條文表述不難看出，以勞動者為核心的人民群眾生命安全權(quán)益的維護，是整個安全生產(chǎn)立法目標所在。社會實踐雖然賦予事故災(zāi)難多種形態(tài)，但有些事故并非與弱勢群體的社會權(quán)利保護直接相關(guān)，那么按照“民法的歸民法，安全生產(chǎn)法的歸安全生產(chǎn)法”的思路，在理論上可以找到將兩者區(qū)別開來的路徑。

一方面，從主體行為的角度來界定生產(chǎn)安全事故。從主體的行為角度考量，安全生產(chǎn)必然與生產(chǎn)經(jīng)營活動融為一體，不存在游離于生產(chǎn)經(jīng)營活動之外或者獨立于生產(chǎn)經(jīng)營活動的安全生產(chǎn)。因此，界定生產(chǎn)經(jīng)營單位，應(yīng)當把重點放在對主體行為的考查上，不能單純從主體的組織形態(tài)或法律屬性簡單作出判斷[17]。自然人能否作為生產(chǎn)經(jīng)營單位對待，不能僅從自然人是否屬于“組織”這一形式簡單將其排除在外，關(guān)鍵是結(jié)合自然人行為的性質(zhì)及其行為可能造成后果進行判斷。在萊州市安監(jiān)局訴被申請人孫某松安監(jiān)行政處罰一案中[18]，孫某松以“萊州自立鋼結(jié)構(gòu)公司”的名義承攬了三元食品公司制作安裝面粉倉庫鋼結(jié)構(gòu)屋面的項目，是整個項目的實際主導(dǎo)者，盡管其形式上并沒有直接從事生產(chǎn)活動，但是其將工程轉(zhuǎn)包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的自然人并從中牟利的行為，間接導(dǎo)致了2人死亡的嚴重后果，此類行為若不為法律所規(guī)制，會帶來從事生產(chǎn)作業(yè)活動的實際控制人惡意選擇“自然人”名義從事生產(chǎn)經(jīng)營，從而使其成為安全監(jiān)管的“真空地帶”，這顯然與《條例》保護人民群眾生命安全的立法初衷不符。同理，不能以取得安全生產(chǎn)許可證與否，作為界定相關(guān)主體是否為生產(chǎn)經(jīng)營單位的標準。否則，將會得出“未經(jīng)行政許可，擅自從事有關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營活動的非法單位，不受法律規(guī)制”的錯誤結(jié)論。另一方面，有必要將涉險事故納入事故調(diào)查處理的范圍。建議借鑒湖北等地立法經(jīng)驗，按照涉險嚴重程度比照現(xiàn)行事故等級分別予以處理，如規(guī)定對于造成3人以上被困或下落不明的，按照較大事故的規(guī)定報告，并組織搶險救援和調(diào)查處理。

3.3 完善事故報告制度

(1)提升事故信息報告的效率。由于安全監(jiān)管與綜合監(jiān)管的職責尚未厘清，事故現(xiàn)場人員無法做到向所有負有安全監(jiān)管職責的部門報告。從實踐看，報告的途徑五花八門，有的撥打110，有的通過市長熱線等。從減輕相對人負擔，便于事故上報的角度，相關(guān)人員只要向政府或其相關(guān)部門報告即可。這就要求有關(guān)地方政府加強安全監(jiān)管信息系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)部門間信息共享。另外，隨著信息化的發(fā)展，信息報告時間大為縮短，《條例》原來規(guī)定的每級上報不超過2h的時間要求顯得有點寬松，有必要修改為1h，并規(guī)定特殊情況下允許越級上報。

(2)區(qū)分初報和續(xù)報，并完善相關(guān)制度。由于事故信息涉及政府應(yīng)急處置權(quán)和社會公眾知情權(quán)，事故信息報告非常關(guān)鍵。針對事故情況報告與事故信息報告不加區(qū)分的問題，建議將事故報告分為初報和續(xù)報，初報應(yīng)當報告事故發(fā)生時間、地點、人員傷亡等初步情況，續(xù)報應(yīng)當在初報的基礎(chǔ)上，報告事故發(fā)生的原因、發(fā)展趨勢、有關(guān)處置進展情況。報告可以采用書面、口頭和其他方式進行。

(3)平衡及時與準確的關(guān)系，堅持及時性優(yōu)先的原則。在互聯(lián)網(wǎng)高度發(fā)達的今天，如果政府不能第一時間發(fā)布權(quán)威信息，網(wǎng)絡(luò)上未經(jīng)驗證的“小道消息”就會不脛而走，不僅容易混淆視聽，甚至可能引發(fā)公眾恐慌。一個典型的事例是，某化工廠發(fā)生泄漏，即將爆炸的謠言，引發(fā)江蘇響水上萬人大逃亡[19]。因此，對于信息報告而言，及時性是第一位的，尤其在突發(fā)事件早期的情形下，要平衡好及時性與準確性的關(guān)系，不能為了強調(diào)準確性而貽誤最佳的處置時機。建議《條例》規(guī)定初次報告由于情況不明暫未報告的信息，應(yīng)當在調(diào)查清楚后及時續(xù)報。

3.4 矯正事故調(diào)查工作機制

(1)改革事故調(diào)查組織。為保證事故調(diào)查的公正性，建立獨立的事故調(diào)查機制是未來發(fā)展趨勢。有專家建議，在各級應(yīng)急管理部門內(nèi)設(shè)調(diào)查機構(gòu)專司事故調(diào)查處理，實行垂直管理，以此實現(xiàn)事故調(diào)查機構(gòu)獨立[20]。實際上，我國目前部分采取了此種體制，如礦山安全監(jiān)察機構(gòu)還實行垂直管理。筆者認為，《條例》所以規(guī)定由政府組建事故調(diào)查組，主要原因在于事故調(diào)查涉及面廣且問題復(fù)雜，除非政府賦予行政高權(quán)，否則僅由某一家行政機關(guān)獨立調(diào)查在現(xiàn)實中無法執(zhí)行。國務(wù)院早在2000年就成立獨立事故調(diào)查機構(gòu)事宜進行專門研究，但由于多數(shù)部門反對未果[21]。因此，當務(wù)之急，是明確事故調(diào)查組的牽頭部門、厘清各自職責、加強協(xié)作配合，是事故調(diào)查組有效運作的前提。建議將事故調(diào)查組分為“常任單位”和“非常任單位”，前者由應(yīng)急管理、公安、工會等部門組成，后者根據(jù)事故實際情況，邀請自然資源、生態(tài)環(huán)境、交通運輸?shù)扔嘘P(guān)部門參加。為提高事故調(diào)查的效率，避免調(diào)查組成員間相互推諉扯皮，有必要按照“歸口管理”以及“誰牽頭、誰負責”的原則，明確組長負責制，特別是對于有爭議的問題，事故調(diào)查組成員不能取得一致意見時，組長單位有最終決策權(quán)并對決策結(jié)果負責。

(2)實行技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查分離的機制?！稐l例》規(guī)定的事故調(diào)查組工作職責，看似包羅萬象，但正如前文所述，由于將技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查混為一談，使得事故調(diào)查組朝著追責的方向越走越遠。其根本原因在于目前事故調(diào)查中2個不同目的即“查明真相”與“追究責任”之間存在張力，無法同時實現(xiàn)。將這2個目的分為2個彼此獨立的行政過程分別實現(xiàn)，可以解決這個問題[21]。鑒于此，筆者建議構(gòu)建技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查相分離的事故調(diào)查處理機制。具體而言，重新對事故調(diào)查組的使命進行定位，其主要任務(wù)是：分析事故發(fā)生的現(xiàn)場管理、工藝流程、政府監(jiān)管等方面的原因，研究提出有針對性的改進措施，避免同類事故反復(fù)發(fā)生。造成29人死亡的派克河礦難發(fā)生后，新西蘭宣布成立皇家調(diào)查委員會，調(diào)查重點包括：煤礦爆炸及礦工死亡原因；派克河礦難為什么會發(fā)生；井下搜尋、救援及善后工作的有效性；新西蘭采礦法規(guī)、執(zhí)法和監(jiān)管是否有效；與其他國家的差距[22]。建議借鑒國外經(jīng)驗，在《條例》修訂時，將“認定事故的性質(zhì)和事故責任”，以及“提出對事故責任者的處理建議”內(nèi)容從事故調(diào)查組的現(xiàn)有職責中剔除，同時增加“現(xiàn)行法律法規(guī)以及安全監(jiān)管有效性”的內(nèi)容。剔除的相應(yīng)職責，宜交由司法調(diào)查實施。鑒于目前職務(wù)犯罪偵查權(quán)已整體移交到監(jiān)察機關(guān)，后者依據(jù)《中華人民共和國監(jiān)察法》獨立行使監(jiān)察權(quán)，因此《條例》關(guān)于“事故調(diào)查組應(yīng)當邀請人民檢察院派人參加”的規(guī)定已不合時宜。尤其在“黨政同責、一崗雙責、失職追責”的時代背景下，《條例》有必要規(guī)定事故調(diào)查組在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)負有安全監(jiān)管職責部門的人員涉嫌失職、瀆職行為的，應(yīng)當將有關(guān)證據(jù)材料及時移交紀檢監(jiān)察機構(gòu)，由后者依法啟動查處機制。

(3)建立完善回避制度?；乇苤贫仁潜Ｕ闲姓鄬θ撕戏?quán)益、確保程序正義的一項重要制度設(shè)計。事故調(diào)查回避是一種典型的行政回避，行政回避旨在消除行政機關(guān)工作人員在行使職權(quán)過程中的偏私行為，其根本目的是使相對人真心實意地接受行政機關(guān)作出的對其不利的決定[23]。從各國行政程序法的規(guī)定來看，關(guān)于行政回避緣由既包括行政機關(guān)公職人員的主觀判斷，如“個人偏見”，也有無法改變的客觀事實，如“利害關(guān)系”[24]。

需要指出的是，雖然行政機關(guān)的職權(quán)主要由本單位公職人員個人去行使，但單位利益并不能與個人利益直接劃上等號，個人與事故調(diào)查處理存在利害關(guān)系，并不能成為否定單位參與事故調(diào)查的正當理由。鑒于此，筆者認為事故調(diào)查組的回避，主要針對參加調(diào)查組的人員，應(yīng)與其所在單位區(qū)別開來。事故調(diào)查組成員如果是事故單位相關(guān)人員近親屬、利害關(guān)系人或者存在影響公正調(diào)查事故情況的，應(yīng)當主動回避，不得參與事故調(diào)查；事故單位及相關(guān)利害關(guān)系人員也有權(quán)要求其回避。事故調(diào)查組成員的回避由組長決定，組長的回避由組建調(diào)查組的政府決定。

3.5 完善事故調(diào)查報告制度

(1)完善事故調(diào)查報告內(nèi)容。在技術(shù)調(diào)查與司法調(diào)查分離的背景下，事故調(diào)查報告的內(nèi)容也應(yīng)隨之調(diào)整。一方面，定位于技術(shù)調(diào)查的事故調(diào)查報告中，應(yīng)將與技術(shù)調(diào)查無關(guān)的責任追究有關(guān)內(nèi)容，從現(xiàn)行報告要求中刪除；另一方面，圍繞落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》要求，在事故調(diào)查報告中增設(shè)技術(shù)和管理問題專篇、現(xiàn)行法律法規(guī)和監(jiān)管執(zhí)法有效性等內(nèi)容；同時，與《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》等法律法規(guī)做好立法銜接，在報告中對應(yīng)急救援工作作出評估結(jié)論。建議將事故調(diào)查報告分主體與附件2大部分，主體部分包括事故單位概況、事故發(fā)生情況、事故應(yīng)急救援、事故原因分析以及改進措施及建議；附件內(nèi)容包括事故調(diào)查組組成、技術(shù)和管理專篇、現(xiàn)行法律法規(guī)和監(jiān)管執(zhí)法有效性、勘驗鑒定結(jié)論以及其他證據(jù)資料等。

(2)建立事故調(diào)查報告全文公開制度。無論從價值理性還是從工具層面，信息公開制度的重要性均毋庸置疑。信息公開對于事故調(diào)查，猶如制度的籠子對于權(quán)力，是現(xiàn)代國家解決安全生產(chǎn)治理困境的必然選擇。與事故有關(guān)的信息屬于事關(guān)人民群眾生命安全的重要信息，應(yīng)當堅持以公開為原則，尤其是社會影響大的事故，如江蘇響水天嘉宜化工有限公司“3.21”特別重大爆炸事故、山東煙臺笏山金礦“1.10”事故，信息公開尤為重要。負責事故調(diào)查的人民政府及有關(guān)部門，不僅應(yīng)在事發(fā)階段第一時間發(fā)布簡要信息，還要根據(jù)事態(tài)發(fā)展和處置情況及時對信息予以更新，更重要的是在事故調(diào)查全部結(jié)束后，及時、準確、完整公布事故調(diào)查報告全文，可以考慮在《條例》中規(guī)定事故報告批復(fù)3日內(nèi)向社會公布。

(3)延長事故報告提交時限。規(guī)定事故報告完成時限，固然有助于提速增效，及時回應(yīng)社會關(guān)切，但正如上文分析，還原事故經(jīng)過，查明事故原因，是一項科學(xué)嚴謹細致的工作，需要大量深入的調(diào)查取證，有些事故比如煤礦井下發(fā)生爆炸事故后，調(diào)查組短期內(nèi)無法深入井下，難以在規(guī)定時間內(nèi)完成調(diào)查報告。如新西蘭派克河礦難2010年11月19日發(fā)生，新西蘭皇家調(diào)查委員會于2012年10月30日提交調(diào)查報告；美國UBB礦難2010年4月5日發(fā)生，美國聯(lián)邦調(diào)查委員會于2012年6月11日提交調(diào)查報告。此外，歐盟部分國家一般沒有調(diào)查時限限制。鑒于此，事故調(diào)查的時間應(yīng)服從調(diào)查目的和質(zhì)量。考慮到我國的實際，可將調(diào)查時間適當延長，如從60日延長至180日，對于案件疑難復(fù)雜、調(diào)查取證難度大的事故，經(jīng)過批準程序，有必要延長至360日。

(4)增加事故調(diào)查報告異議內(nèi)部復(fù)核程序。建議《條例》修訂增加當事人異議的內(nèi)部復(fù)核程序，規(guī)定生產(chǎn)安全事故當事人對經(jīng)批復(fù)的事故調(diào)查報告有異議的，應(yīng)自事故調(diào)查報告公布之日起5日內(nèi)，向組織事故調(diào)查處理的部門提出書面復(fù)核申請，并載明復(fù)核請求、理由及其主要證據(jù)?？紤]到事故調(diào)查專業(yè)性、技術(shù)性較強，復(fù)核審查主要應(yīng)針對程序問題，包括：事故調(diào)查組的組成是否合法、調(diào)查程序和方法是否合法正當，以及利害關(guān)系人是否回避等。

3.6 健全完善相關(guān)法律責任

(1)法律責任設(shè)置堅持有所為、有所不為。按照前有義務(wù)、后有處理的思路，補充完善相關(guān)罰則，對于事故調(diào)查組人員未按照規(guī)定進行回避的、有關(guān)地方政府未依法公布事故調(diào)查報告的、事故責任單位和有關(guān)責任人員未落實整改措施的等不同的違法行為，按照情節(jié)嚴重程度，在《條例》中規(guī)定不同的法律責任。此外，從“管行業(yè)管安全”以及“誰主管誰負責”的角度出發(fā)，對于行政處罰的實施，建議本《條例》規(guī)定的行政處罰由相關(guān)部門按照職責分工決定。

(2)強化對瞞報行為的法律規(guī)制。雖然《條例》第四條規(guī)定了禁止遲報、瞞報事故的原則，但由于相關(guān)概念界定不清，不利于《條例》設(shè)定的法律義務(wù)落地。特別是針對實踐中多發(fā)的瞞報行為，雖然新修改的《中華人民共和國行政處罰法》將涉及公民生命安全且有危害后果的違法行為的追責期限由2年延長至5年，但仍未解決對瞞報事故行為處罰的問題，實踐中一些事故甚至隱瞞10年以上，因此，《條例》中盡快明確“瞞報”是否屬于《中華人民共和國行政處罰法》所規(guī)定的“有連續(xù)或者繼續(xù)狀態(tài)的”違法行為十分重要。建議總結(jié)相關(guān)立法經(jīng)驗，在《條例》中盡快明確瞞報的具體情形。

(3)創(chuàng)新責任形式，解決“一罰了之”的問題。在2016-2018年3年時間里，先后被江蘇鹽城、響水等多個部門處罰10余次的天嘉宜化工公司仍屢罰屢犯，最終釀成“3.21”慘劇，與現(xiàn)階段我國法律責任設(shè)定存在疏漏有很大關(guān)系。解決“一罰了之”的問題，在實施經(jīng)濟處罰的同時，要求事故單位制定安全生產(chǎn)合規(guī)計劃，比如設(shè)置安全合規(guī)官、提升安全投入額度、加強危險作業(yè)安全管控等，定期向政府監(jiān)管部門報告情況并向社會公告，行政執(zhí)法機構(gòu)將其列入重點檢查清單，加大執(zhí)法檢查頻次和力度，從一次性懲罰向持續(xù)施壓轉(zhuǎn)變。此外，有必要抓好“回頭看”，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》(2016年12月9日)要求，《條例》中增加規(guī)定“事故結(jié)案后一年內(nèi)，負責事故調(diào)查的地方政府和國務(wù)院有關(guān)部門要組織開展評估，及時向社會公開，對履職不力、整改措施不落實的，依法依規(guī)嚴肅追究有關(guān)單位和人員責任?！?/p>

4 結(jié)論

《條例》在我國安全生產(chǎn)法律體系中發(fā)揮承上啟下的重要作用，以《條例》為主體建構(gòu)的事故調(diào)查處理制度發(fā)揮了歷史性功效，隨著經(jīng)濟社會的發(fā)展，顯露出其在事故調(diào)查處理中的局限性。文章通過對《條例》立法演進及其實施進行剖析，獲得以下結(jié)論：

(1)《條例》在指導(dǎo)事故調(diào)查處理中存在機制不順，重視責任認定，輕視事故根本原因挖掘的問題，需對其進行系統(tǒng)完善。

(2)在“人民至上、生命至上”安全理念的指引下，提出一種新的事故調(diào)查模式——“學(xué)習型”事故調(diào)查模式。

(3)指出在《條例》修訂過程中既涉及實體問題，又涉及程序問題，其核心目標是通過優(yōu)化制度供給，發(fā)揮規(guī)則的指引和導(dǎo)向作用，為加強和改進安全生產(chǎn)工作提供法律支撐。