兒童肱骨髁上骨折治療進(jìn)展

趙胡日查

【摘要】?jī)和殴趋辽瞎钦蹫槌Ｒ?jiàn)肘部骨折類(lèi)型之一，發(fā)病高峰年齡在5-8歲之間，左側(cè)多于右側(cè)。每年的月份中該病發(fā)病率呈周期性變化。根據(jù)受傷機(jī)制的不同可分為伸直型和屈曲型，伸直型約占97.7%。另外，Wilkins將Gartland分型改良為4型。對(duì)于此類(lèi)骨折，臨床上有較多治療方法，使用較多的治療方法有閉合復(fù)位外固定、牽引治療、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。本文將從肱骨髁上的骨折分型、臨床治療、流行病學(xué)研究等方從肱骨髁上的骨折分型、臨床治療、流行病學(xué)研究等方面進(jìn)行闡述面進(jìn)行闡述，為臨床醫(yī)生提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】肱骨髁上骨折;流行病學(xué)研究;分型;治療

1前言

肱骨髁上骨折是常見(jiàn)的兒童肘部骨折，約占全部肘關(guān)節(jié)損傷的50%～70%，發(fā)病高峰年齡在5-8歲之間，左側(cè)多于右側(cè)。流行病學(xué)研究顯示，該類(lèi)骨折在每年的月份中發(fā)病率呈周期性變化。熊竹]等人發(fā)現(xiàn)2、6 和 11 月發(fā)病率偏低，4、7 和 12 月為發(fā)病頂峰階段。一周中周五是發(fā)生此骨折最多的一天。根據(jù)暴力方向和受傷機(jī)制的不同，可對(duì)其進(jìn)行分型，包括伸直型（占97.7%）、屈曲型（比較少見(jiàn)），Wilkins將Gartland 分型改良為4型：Ⅰ型，無(wú)移位骨折;ⅡA 型，后側(cè)骨皮質(zhì)完整，僅伴有成角畸形;ⅡB 型，后側(cè)骨皮質(zhì)完整，伴有成角及旋轉(zhuǎn)畸形;ⅢA 型，骨皮質(zhì)完全斷裂，骨折遠(yuǎn)端向后內(nèi)方移位;ⅢB 型，骨皮質(zhì)完全斷裂，骨折遠(yuǎn)端向后外側(cè)移位;Ⅳ型，完全移位，在屈曲位和伸直位均不穩(wěn)定的骨折。近些年，臨床上對(duì)兒童肱骨髁上骨折的受傷機(jī)制和分型有了進(jìn)一步認(rèn)識(shí)與掌握，但對(duì)其治療的選擇尚存在爭(zhēng)議。成功治療兒童肱骨髁上骨折是多年來(lái)小兒骨科和創(chuàng)傷骨科醫(yī)生非常注重的重要問(wèn)題。目前，肱骨髁上骨折的治療方法較多，主要有手法復(fù)位外固定、尺骨鷹嘴骨牽引、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定及切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等方法，現(xiàn)將治療方法綜述如下。

2治療方法

2.1手法復(fù)位外固定：手法復(fù)位外固定是治療Gartland I型肱骨髁上骨折的基本方法。GartlandⅠ型骨折相對(duì)穩(wěn)定， 骨折無(wú)移位或者輕微的移位 （<2 mm） ， 諸多學(xué)者認(rèn)為此型骨折應(yīng)行長(zhǎng)臂石膏或夾板外固定在肘關(guān)節(jié)屈曲90°～100°之間， 固定后1周復(fù)查X線， 觀察骨折處有無(wú)移位， 3周后拆除石膏， 逐漸行功能鍛煉。

2.2尺骨鷹嘴骨牽引：尺骨鷹嘴牽引配合手法整復(fù)及小夾板固定治療兒童GartlandⅡ型肱骨髁上骨折，療效與手術(shù)治療相當(dāng)， 能夠恢復(fù)患肢功能，臨床療效顯著，是一種較為理想的治療選擇。鐘傳山、鄧水平等人認(rèn)為，當(dāng)兒童肱骨髁上骨折嚴(yán)重移位，、軟組織受損比較嚴(yán)重、有明顯的腫脹甚至有張力性的水泡時(shí)， 進(jìn)行反復(fù)復(fù)位失敗已不在適應(yīng)外固定， 而且易致骨骺再損傷。而再施行手術(shù)， 手術(shù)破壞性大， 術(shù)后功能恢復(fù)差，此時(shí)可采用尺骨鷹嘴骨牽引配合手法整復(fù)治療小兒肱骨髁上骨折，使患兒能夠早期、及時(shí)糾正骨折移位， 縮短了治療時(shí)間， 且方法簡(jiǎn)單、操作方便。但是，由于要隨時(shí)調(diào)整牽引重量及角度， 需行床邊透視或拍片， 增加了患兒的X線暴露。此外，可能發(fā)生針道感染。通過(guò)換藥及拔出克氏針后可緩解。

2.3閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定：此手術(shù)方法是當(dāng)前治療不穩(wěn)定兒童Gartland III型肱骨髁上骨折的首選方法。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)該療法爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要是置針?lè)绞?。目前主要的穿針?lè)绞接型鈧?cè)平行克氏針固定、內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定和外側(cè)交叉克氏針固定三種方式。然而，對(duì)于選擇單純外側(cè)經(jīng)皮克氏針固定技術(shù)還是內(nèi)、外側(cè)交叉克氏針固定技術(shù)還缺乏共識(shí)。值得一提的是，該類(lèi)手術(shù)方法無(wú)論是選擇何種入路方式，在此之前均需先行整復(fù)。Liangchao Dong等人表明，與傳統(tǒng)手法復(fù)位相比，輔助克氏針技術(shù)能顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少外科醫(yī)生的輻射量，提高GartlandⅢ型肱骨髁上骨折閉合復(fù)位的效率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：對(duì)于開(kāi)放性骨折、發(fā)生神經(jīng)血管損傷、肢體腫脹程度嚴(yán)重、閉合復(fù)位效果不理想的患者，可采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。既往，切開(kāi)復(fù)位被認(rèn)為是肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙、骨化肌炎、瘢痕化和醫(yī)源性神經(jīng)和血管損傷的原因。然而，最近的研究表明，切開(kāi)復(fù)位一種安全、有效、基礎(chǔ)的治療方法。Su Yuxi，Nan 現(xiàn)臨床上諸多學(xué)者更傾向于選擇肘前外側(cè)入路，他們認(rèn)為此入路手術(shù)創(chuàng)傷小，暴露簡(jiǎn)單快速，易于組織修復(fù)，可探查和修復(fù)神經(jīng)、血管和肌肉。

3兒童肱骨髁上骨折的流行病學(xué)研究進(jìn)展

近年來(lái)，隨著人類(lèi)病譜以及醫(yī)學(xué)模式的改變，流行病學(xué)并不再僅限于傳染病，同時(shí)也向非傳染性疾病、健康、傷害等其他相關(guān)領(lǐng)域發(fā)展。兒童骨科流行病學(xué)調(diào)查研究也越來(lái)受到中外學(xué)界的重視。有研究報(bào)道顯示，肘部骨折的發(fā)病率在夏季較高，冬季較低，這些研究認(rèn)為夏季骨折的發(fā)病率增加是因?yàn)閼敉饣顒?dòng)增加。但季節(jié)變化只是其中一個(gè)因素，還有許多其它因素影響骨折發(fā)生率，例如日照時(shí)間、當(dāng)?shù)匚幕腿宋牡乩憝h(huán)境因素等。

4小結(jié)

兒童骨折不同于成人骨折，多由于嚴(yán)重的外傷所致。 因此，有針對(duì)性的預(yù)防方法和保護(hù)設(shè)施是十分重要的，特別是在兒童活動(dòng)較多的區(qū)域。此外，兒童監(jiān)護(hù)人也應(yīng)提高安全意識(shí)，防止兒童的意外受傷。

參考文獻(xiàn)

[1] 倪宏強(qiáng)， 樓躍. 兒童肱骨髁上骨折的治療進(jìn)展. 臨床小兒外科雜志. 2020. 19（04）： 364-369+376.

[2] Khoshbin A， Leroux T， Wasserstein D， et al. The epidemiology of paediatric supracondylar fracture fixation： a population-based study. Injury. 2014. 45（4）： 701-8.

[3] 熊竹， 曾帥丹， 韓帥等. 兒童肱骨髁上骨折區(qū)域性流行病學(xué)調(diào)查研究. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志. 2021. 10（03）： 210-214.

[4] Morrissy RT， Wilkins KE. Deformity following distal humeral fracture in childhood. J Bone Joint Surg Am. 1984. 66（4）： 557-62.

[5] Mulpuri K， Wilkins K. The treatment of displaced supracondylar humerus fractures： evidence-based guideline. J Pediatr Orthop. 2012. 32 Suppl 2： S143-52.

[6] 孫佳星， 曹志洪， 李磊， 孟旭初. 兒童肱骨髁上骨折的治療研究進(jìn)展. 創(chuàng)傷與急診電子雜志. 2016. 4（02）： 114-116.

[7] 沈家志， 吳楚， 余意. 改良尺骨鷹嘴牽引配合手法整復(fù)及小夾板固定治療兒童不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折179例. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志. 2020. 28（07）： 80-82.

[8] 鐘傳山， 鄧水平， 付志彬， 華強(qiáng). 尺骨鷹嘴骨牽引+手法整復(fù)治療小兒肱骨髁上不穩(wěn)定骨折的臨床療效分析. 中外醫(yī)療. 2015. 34（32）： 56-57+60.

[9] 韓立建. 閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折. 中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2021. 13（07）： 119-122.

[10] Dong L， Wang Y， Qi M， Wang S， Ying H， Shen Y. Auxiliary Kirschner wire technique in the closed reduction of children with Gartland Type III Supracondylar humerus fractures. Medicine （Baltimore）. 2019. 98（34）： e16862.

[11] 郭二鵬， 呂松， 常德海等. 不同手術(shù)入路治療Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的臨床療效. 醫(yī)療裝備. 2021. 34（11）： 107-109.

[12] Mulhall KJ， Abuzakuk T， Curtin W， O'Sullivan M. Displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Int Orthop. 2000. 24（4）： 221-3.

[13] Su Y， Nan G. Evaluation of A Better Approach for Open Reduction Of Severe Gartland Type III Supracondylar Humeral Fracture. J Invest Surg. 2021. 34（5）： 479-485.

[14] Houshian S， Mehdi B， Larsen MS. The epidemiology of elbow fracture in children： analysis of 355 fractures， with special reference to supracondylar humerus fractures. J Orthop Sci. 2001. 6（4）： 312-5.