離退休高齡患者無癥狀腦梗死的影響因素分析

王姣艷 徐愛萍

吉林省人民醫(yī)院干療一科，吉林 長春 130021

無癥狀腦梗死（SBI）指通過影像學檢查或尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死灶,臨床上缺乏明顯的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的表現(xiàn)［1］。國外社區(qū)人群研究發(fā)現(xiàn)，SBI患病率在8.0%～28.0%，且隨年齡增長而增加。年齡每增長1歲，患病率增加0.3%～3.0%。在80歲及以上的高齡老人中患病率可高達35.0%［1-2］。研究表明［3-4］，SBI與癥狀性腦梗死，血管性癡呆，運動能力下降，吸入性肺炎等密切相關，可嚴重影響高齡老人身體健康。因此，早期識別、診斷、干預SBI，對提高離退休高齡老人日常生活能力和生活質(zhì)量意義重大。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2016年3月—2019年3月吉林省人民醫(yī)院干部療區(qū)收治的86例高齡者（年齡≥80歲）。其中男性75例，女性11例。56例SBI患者為病例組，30例同期住院無SBI者為對照組。入組標準：（1）符合2018年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的中國SBI診治共識。（2）既往無腦卒中或TIA病史。（3）神志清可交流。（4）取得知情同意。排除標準：（1）嚴重腦梗死，腦出血。（2）合并腦外傷、顱內(nèi)占位性病變、惡性腫瘤。（3）合并帕金森病、癲癇、焦慮、抑郁、癡呆。（4）合并甲狀腺功能亢進或減退。（5）合并活動性肺結(jié)核。（6）合并心、腎、肝等臟器功能衰竭。（7）需手術干預治療。

1.2 方法

1.2.1 一般數(shù)據(jù) 收集所有患者的一般數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、體重、血壓（采用水銀血壓計，測量患者入院時臥位右上臂肱動脈血壓，取2次的平均值），高血壓病史、冠心病史、房顫、糖尿病史。

1.2.2 實驗室化驗指標 采集兩組患者清晨空腹靜脈血，檢測血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度值蛋白膽固醇（LDL-D）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-D）、血尿酸、空腹血糖、纖維蛋白原濃度、脂蛋白（LPa）、胱抑素（CYS-C）、膽堿酯酶（CHE）。

1.2.3 影像學檢查 通過頭CT或核磁檢查，記錄SBI病例組梗死病灶位置，單部位或多部位病變（病灶累及腦內(nèi)一個區(qū)域稱為單部位，累及2個區(qū)域為2部位，3個或3個以上為多部位），累及單側(cè)（左側(cè)或右側(cè)）或雙側(cè)情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。首先對SBI可能的相關危險因素行單因素分析，然后將單因素分析P＜0.1的危險因素進行l(wèi)ogistic二元回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 SBI病灶在腦內(nèi)分布區(qū)域情況

86例入選高齡老人經(jīng)頭CT或核磁檢查了出56例診斷SBI，患病率65%。其中單部位受累15個，2部位受累20個，多部位21個。病灶位置及分布見表1。

表1 SBI病灶在腦內(nèi)分布區(qū)域情況

病例組中SBI梗死灶累及腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)、丘腦、腦干等8個區(qū)域，共計128處病灶，95%為腔隙性腦梗死?；坠?jié)區(qū)和側(cè)腦室周圍最易受累，且病灶數(shù)量接近，分別占1/3，以雙側(cè)分布為主，大約有2/3的病灶分布于該兩處。85%的病灶分布于基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室周圍、丘腦、放射冠、半卵圓中心。小腦病灶數(shù)量最少，而胼胝體、海馬區(qū)域未見病灶分布。

2.2 兩組患者影響因素分析

2.2.1 單因素分析 兩組患者一般資料、病史、心腦血管疾病危險因素進行分析，比較發(fā)現(xiàn)高血壓病史，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。體重P值0.063，略高于0.05，小于0.1，可納入多因素分析，見表2。

表2 兩組患者單因素分析

2.2.2 多因素分析 將單因素分析中體重和高血壓病史兩項作為自變量，將SBI作為因變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示體重和高血壓病史是離退休高齡者無癥狀腦梗死的兩個獨立影響因素，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。體重在53～78 kg之間的高齡者，體重每增加1 kg，不罹患SBI的安全性增加1倍；與無高血壓病史者相比，有高血壓病史者罹患SBI的危險性增加3倍。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 高齡SBI發(fā)病情況及危害

經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療科技水平進步，人均壽命顯著提高，加劇我國老齡化程度。高齡老人成為我國人群中數(shù)量增長最快的群體，給老年醫(yī)療保健和疾病防治帶來巨大挑戰(zhàn)。隨著健康觀念的變化和體檢意識增強，這導致更多的SBI被檢出。研究表明［1］，SBI的發(fā)病率是癥狀性腦梗死的10倍，易發(fā)生在老年人，尤其是多病共存的高齡老人更為普遍。有研究表明［5］，在北京順義社區(qū)≥35歲人群（平均56歲）進行大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示SBI患病率為16%，患病率隨年齡增長而增加，70歲以上社區(qū)人群患病率高達43.3%。研究發(fā)現(xiàn)［6-8］SBI患者首發(fā)急性腦卒中病情更重，并且具有較高的癡呆趨勢，致殘率，卒中復發(fā)率及病死率。與癥狀性腦梗死相比，SBI病灶大多微小，癥狀隱匿，呈慢性進展過程，多病灶累加效應，患者在數(shù)月或數(shù)年中逐漸出現(xiàn)認知功能下降、運動能力下降、精神障礙、吞咽障礙等慢性神經(jīng)功能受損表現(xiàn)，易被忽視或認為與老化有關，以致未能及時采取預防措施。

3.2 性別與高齡SBI

本研究中兩組高齡患者性別差異無統(tǒng)計學意義。性別與SBI的研究略顯復雜，且并無一致結(jié)論。研究發(fā)現(xiàn)［5，16］各年齡組男性患病率均高于女性，但經(jīng)過人口學標準化及進一步回歸分析結(jié)果顯示性別與SBI無關。但史艷等［12-13］研究發(fā)現(xiàn)男女兩性不同年齡段發(fā)病率有所不同。在＜55歲年齡段，男性發(fā)病率高于女性，56～75歲年齡段女性發(fā)病率高于男性，76～85歲年齡段男女兩性發(fā)病率無差異，推測原因可能為絕經(jīng)前雌激素對血管保護作用及女性無不良煙酒嗜好有關。本次在80歲以上離退休高齡老人研究顯示SBI與性別無關，可能的原因為高齡老人衰弱，多病共存等復雜因素對SBI的影響可能超過雌激素的作用。

3.3 體重與高齡SBI

單因素分析中病例組與對照組間體重差異P值0.063，略高于0.05，但多因素分析兩組體重P值＜0.05，提示該差異有統(tǒng)計學意義。本研究結(jié)果顯示，在一定范圍內(nèi)（53～78 kg）體重增加是高齡者不罹患SBI的保護性因素，體重減輕增加該病患病風險，與既往研究結(jié)果有所差別。目前國內(nèi)多數(shù)研究傾向于認為與癥狀性腦卒中相類似，肥胖尤其是腹型肥胖，通過代謝綜合征，炎癥反應，高血壓等加速顱內(nèi)細小動脈血管內(nèi)皮硬化閉塞，增加SBI患病風險［14］。但高齡老人體態(tài)指標明顯與普通老人或中年人群不同，營養(yǎng)不良，虛弱，肌少癥占比較高，或與高齡SBI高發(fā)有關。適當?shù)捏w重增加往往提示更好的營養(yǎng)與健康狀態(tài)，充足的物質(zhì)攝入，包括能量、蛋白質(zhì)、脂肪、B族維生素等，有利于維持血管內(nèi)皮細胞正常物質(zhì)代謝和功能，延緩動脈硬化閉塞，有利于降低SBI患病風險。事實上，近年來高齡老人低體重、營養(yǎng)不良與健康關系研究受到科學家們和臨床工作者的關注。越來越多的證據(jù)表明，與超重和肥胖相比，低體重、營養(yǎng)不良對高齡老人健康影響更大［15］。80歲及以上高齡老人應該更加關注體重過低問題，因此應重視高齡老人營養(yǎng)評估。

3.4 高血壓與高齡SBI

高血壓仍是高齡SBI發(fā)病的獨立危險因素之一，使SBI患病風險增高3倍，與既往研究結(jié)果一致。韓菲等［5］對北京順義社區(qū)人群進行SBI流行病學調(diào)查顯示，86.6%的SBI為腔隙性腦梗死，88.0%的梗死灶分布于基底節(jié)區(qū)和皮層下白質(zhì)。本次對離退休高齡SBI病灶統(tǒng)計描述發(fā)現(xiàn)，95.0%的梗死灶為腔隙性腦梗死，85.0%的病灶分布于基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室周圍、丘腦等穿支動脈供血區(qū)域。研究結(jié)果均提示高血壓腦小血管病變與SBI的發(fā)生密切相關。高血壓可引起顱內(nèi)細小動脈管壁平滑肌細胞增生及玻璃樣變，內(nèi)膜增厚，管腔變窄，阻塞或閉塞，導致供血區(qū)域腦組織缺血，壞死。由于顱內(nèi)細小動脈多為直徑＜10μm的穿支動脈，形成的梗死灶在影像學上直徑小于15 mm，稱為腔隙性腦梗死。而高齡高血壓與80歲以下有所不同，多表現(xiàn)為收縮壓升高為主，脈壓差增大，晝夜節(jié)律異常，易受情緒、季節(jié)、溫度、體位等因素影響血壓波動大等，均意味著靶器官損害風險增加［17］。根據(jù)我國2019年老年高血壓現(xiàn)狀分析［22］，在60歲以上老年人群中，≥80歲高齡人群高血壓患病率最高60.27%，單純收縮期高血壓占比最高39.75%，舒張期高血壓占比較低1.14%，知曉率最低54.92%，治療率較低50.00%，控制率最低僅16.65%。病史長，病灶多，累積效應，雙側(cè)病變，深部損傷，長期高血壓，血壓不穩(wěn)及控制不良，加重顱內(nèi)穿支動脈病變，可能與高齡SBI高發(fā)有關。因此在人群中積極開展早期防治高血壓，提高高血壓控制率，可降低高齡SBI的發(fā)生，進而降低癥狀性腦梗死和血管性癡呆等發(fā)病率，在高齡人群中仍可明顯獲益。

3.5 糖尿病與高齡SBI

本次在離退休高齡人群研究中并未發(fā)現(xiàn)糖尿病史和空腹血糖與SBI之間有關，與既往國內(nèi)研究有所不同。糖尿病血管病變累及血管全程，大中小動脈，微循環(huán)，因病變常嚴重且廣泛，其與SBI的關系受到關注。國外研究顯示糖尿病是否與SBI有關在不同的研究中缺乏一致性結(jié)論［18—21］。而國內(nèi)多項多因素研究均顯示糖尿病可使SBI患病風險增高1.57～3.52倍［5、12-13］。原因包括：糖尿病易造成微小血管廣泛彌漫性病變，微小血管閉塞，微小栓子阻塞，從而形成腔梗。而本次離退休高齡研究不支持糖尿病與SBI有關，可能與離退休高齡低體重，營養(yǎng)不良，肌少癥占比較高有關。這些不同結(jié)論，可能與研究對象不同，高齡人群混雜因素較多等有關，還需進一步研究。

4 結(jié)論

多因素分析顯示出體重增加和高血壓病史是離退休高齡老年SBI兩個獨立影響因素。體重增加是離退休高齡者不罹患SBI的保護性因素，而高血壓病史是離退休高齡SBI獨立危險因素。因此離退休高齡者適當增加體重，積極防治高血壓可降低SBI發(fā)生危險。但本研究對象范圍較局限，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。