大補陰丸結合針刺促進前交叉韌帶重建術后腱骨愈合的臨床研究

★ 周明 龔禮 范少勇 陶志強 侯慧銘 鄒文（南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 330008）

腱骨愈合是影響前交叉韌帶重建術后臨床療效的常見因素。有關研究表明，術后3~6個月內25%~72%患者不同程度的出現(xiàn)骨隧道擴大，從而影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，致使手術的失敗［1-2］。研究表明，由于腱骨延遲愈合而影響膝關節(jié)穩(wěn)定性占所有因素的7%左右［3-4］。因此重建術后加快移植物與骨隧道愈合是手術獲得良好療效的關鍵［5］。目前，國內外對于快速促進腱骨愈合的研究，主要有細胞因子、富血小板血漿、骨髓干細胞、銷鹽類及骨膜包被移植技術等，雖然取的一定的療效，但大多停留在動物實驗階段，臨床研究較少，且潛在并發(fā)癥及安全性未知［6-9］。因此，本研究充分運用中醫(yī)藥療法，采用大補陰丸結合針刺療法來促進前交叉韌帶重建術后的腱骨愈合，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月—2020年6月收治的48例患者，隨機分為中藥組、針刺組、混合組（中藥+針刺）及對照組，每組12例。中藥組男5例，女7例；年齡（42.14±5.22）歲；病程（8.94±3.36）個月；左膝6例，右膝6例。針刺組12例，男8例，女4例；年齡（40.45±7.51）歲；病程（7.22±4.59）個月；左膝8例，右膝4例?；旌辖M男6例，女6例；年齡（41.53±5.31）歲；病程（7.92±4.18）個月；左膝7例，右膝5例。對照組男7例，女5例；年齡（43.22±3.41）歲；病程（6.90±5.33）個月；左膝6例，右膝6例。并于術前拍攝膝關節(jié)MRI以明確診斷。4組患者在性別，發(fā)病年齡，病程以及發(fā)病部位方面比較，結果無明顯統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準（1）有明確的膝關節(jié)外傷史，前抽屜試驗陽性，MRI檢查或膝關節(jié)鏡檢查支持臨床診斷；（2）年齡18~60歲；（3）病程（即從受傷到接受手術的時間）在2個月以內；（4）成功由同一術者實施術式相同的關節(jié)鏡下前交叉朝帶重建術；（5）同意且自愿配合本研究者。

1.2.2 排除標準（1）年齡小于18周歲或大于60周歲；（2）病程大于2個月者；（3）合并關節(jié)其他損傷者或開放性損傷伴局部軟組織缺損者；（4）合并有嚴重心腦血管疾病不能手術者；（5）不能堅持中醫(yī)治療和配合隨訪，而影響研究結果者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組由同一醫(yī)師實施前交叉韌帶重建術，采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾, 患側上止血帶，按照統(tǒng)一標準（肌腱在隧道內長度，固定方式，隧道與肌腱的直徑的匹配等）行常規(guī)膝關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術，重建的交叉韌帶來自于患者自身半腱肌及股薄肌肌腱。術后再次行前抽屜實驗、Lachman實驗等檢測膝關節(jié)穩(wěn)定性。然后放置引流管，縫合包扎。術后行常規(guī)前交叉韌帶重建術后功能鍛煉。

1.3.2 中藥組在對照組基礎上，術后1周開始口服大補陰丸湯劑。根據“補益肝腎”的治則，大補陰丸湯劑藥物組成主要為：熟地黃 30 g，川牛膝、杜仲、巴戟天、山茱萸、小茴香、炒五味子、遠志、肉蓯蓉、茯苓、山藥各 15 g，生石菖蒲 5 g，枸杞子、紅棗各10 g。為改善中藥口感，適當加入白砂糖。煎煮方法：煎煮前用水浸泡1 h。第一次加入約800 mL的水，先武火煮至沸騰，再用文火煎30 min。收集水煎液用紗布過濾藥液，取400 mL，分兩袋裝，每袋200 mL，冷藏。每天早晚各1次，每次1袋，2周為1個療程，中間休息1周，再連續(xù)1個療程。

1.3.3 針刺組在對照組基礎上，術后1周開始，根據“益精填髓，強健筋骨”原則，予以針刺腎俞、肝俞、血海、陰谷、照海、大鐘穴位，每天1次，每次留針15 min，7 d為1個療程，連續(xù)2個療程后，中間休息1周，再連續(xù)2個療程。

1.3.4 混合組術后1周開始，同時進行中藥及針刺治療。

1.4 觀察指標

分別于術后6周、3個月及6個月對患者行Lysholm評分、IKDC主觀評分。評分越高，表示膝關節(jié)功能越好。同時于術后、3個月、6個月分別對患者行膝關節(jié)MRI，并測量股骨及脛骨隧道距離關節(jié)腔出口1 cm 處的矢狀位寬度，并計算術后3月及6個月寬度與術后寬度的差值，了解骨隊道變化情況，差值越大表明愈合越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，方差齊性的觀察組和對照組進行成組t檢驗，組內不同時間點采用單因素方差分析，數據結果用采用均數±標準差（±s）形式表示計數資料采用χ2檢驗，不符合正態(tài)分布或符合正態(tài)分布而方差不齊的用非參數檢驗；P<0.05表示具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各組Lysholm評分比較

4組術前的評分無明顯差異（P>0.05），且4組術后6周、3個月及6個月的評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后6周、3個月及6個月，中藥組，針刺組及混合組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且混合組評分在術后3個月及6個月的評分高于中藥組及針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 4組治療前后Lysholm評分比較（±s ，n=12） 分

表1 4組治療前后Lysholm評分比較（±s ，n=12） 分

注：與對照組比較，▲P<0.05；與中藥及針刺組比較，**P<0.05。

組別 術前 術后6周 術后3個月 術后6個月中藥組 29.33±4.60 56.42±4.03▲ 80.17±4.26▲ 82.92±3.18▲針刺組 28.92±5.23 56.50±4.30▲ 79.92±5.09▲ 83.50±3.61▲混合組 29.50±5.23 57.58±3.00▲ 85.92±2.97▲** 89.83±3.16▲**對照組 27.08±6.79 52.08±2.58 75.25±3.05 77.67±2.27

2.2 治療前后各組IKDC主觀評分比較

4組術前主觀評分無明顯差異（P>0.05）；術后6周、3個月及6個月，4組功能評分均高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后6周、3個月及6個月，中藥組，針刺組及混合組評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；且混合組評分要高于中藥組及針刺組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后各組IKDC主觀評分比較（±s ，n=12） 分

表2 治療前后各組IKDC主觀評分比較（±s ，n=12） 分

注：與對照組比較，#P<0.05；與中藥組及針刺組比較，*P<0.05。

組別 術前 術后6周 術后3月 術后6月中藥組 28.25±4.09 55.83±4.01# 68.33±2.71# 77.25±3.86#針刺組 30.17±4.53 57.92±3.42# 68.17±3.14# 78.58±3.94#混合組 28.08±4.62 62.33±3.67#* 74.17±3.83#* 83.83±3.41#*對照組 27.25±3.67 49.33±3.68 63.92±2.75 71.25±4.16

2.3 治療后各組隧道寬度比較

術后3個月及6個月，混合組評分要高于其他組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且中藥組，針刺組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中藥組相比于針刺組評分，差異未見明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 治療后各組隧道寬度差值比較（±s ，n=12） mm

表3 治療后各組隧道寬度差值比較（±s ，n=12） mm

注：與對照組比較，#P<0.05；與中藥組及針刺組比較，**P<0.05。

組別術后3月 術后6月脛骨端 股骨端 脛骨端 股骨端中藥組 1.40±0.04# 0.85±0.56# 1.93±0.48# 1.20±0.34#針刺組 1.38±0.43# 0.83±0.62# 1.87±0.59# 1.22±0.41#混合組 1.48±0.47#** 0.95±0.68#** 2.03±0.69#** 1.31±0.49#**對照組 1.31±0.79 0.77±0.48 1.79±0.29 1.14±0.64

3 討論

ACL斷裂的主要影響在于造成膝關節(jié)的不穩(wěn)，繼發(fā)骨性關節(jié)炎，臨床上治療ACL斷裂的主要方式仍然是重建，其能夠有效的恢復膝關節(jié)的功能。但在韌帶重建術后，由于術中殘端保留長度過少，移植物張力過大，肌腱與軟骨面接觸處缺乏血供及手術過程中不可避免的骨質破壞等原因而易造成腱骨愈合時間延長，進而導致骨隧道的擴大，影響膝關節(jié)的穩(wěn)定性，最終導致手術的失敗。從中醫(yī)學角度來看，ACL斷裂屬于“筋傷”，而骨性愈合又與“骨折”相關，所以腱骨愈合屬于“骨折”“筋傷”范疇。根據中醫(yī)藏象學說理論：“肝主筋，腎主骨”，故補益肝腎乃為促進腱骨愈合的不二法門。而中醫(yī)骨傷科學中治療骨折筋傷的原則為：“動靜結合，筋骨并重，內外兼治，醫(yī)患合作”。所以本項目在充分遵循骨折筋傷治療原則的基礎上，結合中醫(yī)學理論，獨辟蹊徑，以內外兼治原則為綱，采用大補陰丸結合針刺療法來促進前交叉韌帶重建術后的腱骨愈合，取得良好療效。

大補陰丸為經典古方，取腎氣丸之熟地黃、山茱萸、山藥三補，而合肉蓯蓉、枸杞子、五味子，酸甘補益之功益甚；川牛膝、杜仲續(xù)筋接骨；茯苓、遠志、石菖蒲通絡開竅，交通心腎；巴戟天、小茴香溫腎生髓，全方共奏續(xù)斷生骨之效。且現(xiàn)代的動物實驗結果也證明了補腎中藥具有加快腱骨愈合的作用［10-11］。針刺選穴為腎俞、肝俞、血海、陰谷、照海、大鐘。其分別為足太陽膀胱經、足陽明胃經、足少陰腎經穴，具有調補益肝腎之效。針刺以平補平瀉手法，能起到益精填髓，強健筋骨的作用。本課題中混合組患者在治療后3個月及6個月的Lysholm評分，IKDC主觀評分要明顯高于其他組，說明大補陰丸結合針刺療法能夠很好的恢復ACLR術后膝關節(jié)的穩(wěn)定性。在術后6周時，混合組的Lysholm評分并不優(yōu)于其他組，而IKDC主觀評分中要高于其他組，出現(xiàn)此種情況的原因在于Lysholm評分側重于日常生活，而IKDC主觀評分側重于運動。在影像學結果中，混合組在術后3個月及6個月時，無論是脛骨段還是股骨端隧道，其與術前差值均要高于其他組，說明口服大補陰丸結合針刺療法能夠有效促進腱骨愈合，縮短腱骨愈合時間。但該研究也同樣存在不足之處，例如未能從分子層面闡明該方法的作用機理以及隨訪周期短等問題。故今后還需要長期隨訪研究及開展動物實驗來進一步論證該結果的可靠性。