頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療腦卒中伴頸動(dòng)脈輕中度狹窄不穩(wěn)定斑塊的臨床研究

劉 勝 趙倫德 尹慶雨 喬 磊 金 巍

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100

隨著人們生活水平的快速提高、醫(yī)療條件的提升及人口老齡化水平的持續(xù)加劇，腦血管疾病的總體患病率也持續(xù)增高。我國(guó)出血性卒中發(fā)病率呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，而缺血性卒中發(fā)病率表現(xiàn)為持續(xù)上升態(tài)勢(shì)，其中頸動(dòng)脈來(lái)源相關(guān)缺血性腦卒中占全部缺血性卒中的20%～30%［1-3］。在文獻(xiàn)閱讀及臨床工作中，頸動(dòng)脈輕中度狹窄（＜70%）但斑塊不穩(wěn)定的腦卒中患者并不少見(jiàn)，而且部分患者雖經(jīng)正規(guī)腦卒中防治藥物治療，仍常反復(fù)發(fā)生癥狀性腦梗死，對(duì)此類患者應(yīng)藥物保守治療還是手術(shù)治療尚缺乏明確共識(shí)［4-6］。本文通過(guò)對(duì)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院228 例腦卒中伴頸動(dòng)脈輕中度狹窄不穩(wěn)定斑塊患者的診療資料進(jìn)行研究分析，探討應(yīng)用頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療腦卒中伴頸動(dòng)脈輕中度狹窄不穩(wěn)定斑塊患者的安全性及臨床療效，旨在為臨床診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 基本資料收集2017-09—2020-09 在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院因腦卒中行保守治療及血管外科因頸動(dòng)脈狹窄腦卒中行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者的診療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行CTA、MRA 或彩超檢查明確診斷為頸動(dòng)脈輕中度狹窄（＜70%）伴不穩(wěn)定斑塊；（2）腦卒中病變定位明確與頸動(dòng)脈斑塊狹窄病變同側(cè)；（3）患者知曉治療方案可能利弊，并簽署治療知情同意書；（4）已超過(guò)溶栓及取栓時(shí)間窗。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性期大面積腦卒中；（2）嚴(yán)重致殘、昏迷等腦卒中；（3）合并其他嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全；（4）隨訪時(shí)間＞6個(gè)月。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共入組符合條件患者228例，對(duì)照組188例，觀察組40例，2組一般基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1、圖1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較 ［n（%）］Table 1 Comparison of basic data between the two groups ［n（%）］

1.2 治療方法對(duì)照組行抗血小板、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療；觀察組在藥物治療基礎(chǔ)上排除手術(shù)禁證，行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療。輕度卒中無(wú)明顯肢體癱瘓患者2周內(nèi)行手術(shù)治療，伴癱瘓患者先予藥物保守治療4 周后復(fù)查腦磁共振確定腦卒中無(wú)進(jìn)展處于恢復(fù)期后行手術(shù)治療。手術(shù)均采用全麻方式進(jìn)行，頸動(dòng)脈狹窄側(cè)頸部切口，暴露頸動(dòng)脈分叉及近遠(yuǎn)端并套阻斷帶，靜脈肝素化后阻斷頸動(dòng)脈斑塊病變近遠(yuǎn)端管腔，行縱切式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血壓平穩(wěn)，注意預(yù)防腦過(guò)度灌注。

1.3 觀察指標(biāo)（1）斑塊檢測(cè)：CTA、MRA或彩超其中一種或多種無(wú)創(chuàng)檢查。（2）狹窄程度分級(jí)：①＜30%：輕度狹窄；②30%～69%：中度狹窄；③70%～99%：重度狹窄；④完全閉塞。（3）斑塊性質(zhì)判定：檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄斑塊符合形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、纖維帽厚薄不均或破裂、低回聲或無(wú)回聲、斑塊內(nèi)出血、新生血管豐富、富脂質(zhì)核心其中一項(xiàng)或多項(xiàng)時(shí)判定為不穩(wěn)定斑塊［3，7］。（4）隨訪內(nèi)容：治療前和治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS），手術(shù)成功率，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)手術(shù)相關(guān)致殘致死心腦血管并發(fā)癥，治療后3個(gè)月、6個(gè)月腦卒中復(fù)發(fā)情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)分布且方差齊則以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間的比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布或方差不齊則以M（QL，QU）表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后NIHSS 評(píng)分比較2 組患者治療前NIHSS評(píng)分比較，觀察組略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2 組治療后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月NIHSS 評(píng)分均較前降低，且觀察組的評(píng)分降低幅度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2、圖2。

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores between the two groups before and after treatment （scores，±s）

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of NIHSS scores between the two groups before and after treatment （scores，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值n 188 40治療前14.6±2.3 15.0±2.1 0.909 0.365治療后1個(gè)月10.2±1.5 8.4±1.7 6.923<0.001治療后3個(gè)月7.4±2.0 5.2±1.4 6.816<0.001治療后6個(gè)月6.2±2.0 3.4±1.0 8.587<0.001

2.2 2 組腦卒中復(fù)發(fā)情況比較觀察組治療后3 個(gè)月、6 個(gè)月頸動(dòng)脈狹窄伴不穩(wěn)定斑塊側(cè)腦卒中復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3、圖3。

表3 2組治療后腦卒中復(fù)發(fā)率比較 ［n（%）］Table 3 Comparison of stroke recurrence rate between two groups after treatment ［n（%）］

2.3 手術(shù)安全性觀察組40 例患者均順利行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)成功率100%；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生手術(shù)相關(guān)心腦血管嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2017年《頸動(dòng)脈狹窄診治指南》中要求的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)圍術(shù)期卒中發(fā)生率和病死率＜6%的要求。

3 討論

根據(jù)目前研究觀點(diǎn)，頸動(dòng)脈源性腦梗死的發(fā)生機(jī)制主要有兩方面，一是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腦血管灌注不足，二是頸動(dòng)脈斑塊脫落造成的顱內(nèi)腦動(dòng)脈管腔栓塞，所以腦卒中的發(fā)生不僅取決于頸動(dòng)脈狹窄的程度，且與斑塊的穩(wěn)定性密切相關(guān)［8-11］。1998年北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊切除試驗(yàn)［12］與歐洲頸動(dòng)脈外科試驗(yàn)［13］等大規(guī)模、多中心臨床研究結(jié)果公布之后，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在治療重度頸動(dòng)脈狹窄（無(wú)創(chuàng)檢查狹窄率≥70%）患者中的價(jià)值逐步得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者共同認(rèn)可；其通過(guò)切除增生的頸動(dòng)脈內(nèi)膜及斑塊，可有效增加顱內(nèi)腦組織血流灌注量及預(yù)防因斑塊破裂脫落造成的缺血性腦卒中事件，并被作為頸動(dòng)脈外科治療的最經(jīng)典術(shù)式加以推廣。但越來(lái)越多的證據(jù)表明，除狹窄程度以外，頸動(dòng)脈中不穩(wěn)定斑塊更容易脫落栓塞［14-15］；近30%的隱源性卒中患者存在與卒中同側(cè)的非狹窄性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，這些斑塊MRI 通常顯示為不同特征的不穩(wěn)定斑塊，如斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂等［16-17］。研究［18］報(bào)道，43例有癥狀的輕度頸動(dòng)脈狹窄和黑血MRI（T1）高信號(hào)患者接受抗血小板治療隨訪期間［（28.1±23.5）個(gè)月］，23例（53%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)事件，其中10%的患者發(fā)生嚴(yán)重的卒中，也提示頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊藥物治療期間有較高的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。最新發(fā)表的一篇納入64項(xiàng)研究共20 751 例患者的Meta 分析顯示，同側(cè)頸動(dòng)脈斑塊缺血性腦血管事件的總發(fā)生率為3.2 例/（100 人·年），其中有不穩(wěn)定斑塊的患者同側(cè)缺血性腦血管事件發(fā)生率4.3 例/（100 人·年），高于無(wú)不穩(wěn)定斑塊患者的1.2 例/（100 人·年）。隨著檢查設(shè)備、技術(shù)的更新及經(jīng)驗(yàn)的積累，頸動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的檢出率及準(zhǔn)確率日益提升［19］，隨之關(guān)于不穩(wěn)定斑塊的治療帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇［3］。2019 年一項(xiàng)納入16 例患者平均隨訪38.5 個(gè)月的針對(duì)頸動(dòng)脈狹窄程度＜50%但斑塊不穩(wěn)定患者行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的小樣本研究顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有較高的安全性和良好的臨床效果。

本研究顯示，2組患者治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月NIHSS評(píng)分均有所下降，但行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者術(shù)后NIHSS評(píng)分下降幅度均優(yōu)于行藥物保守治療的患者，且術(shù)后腦卒中復(fù)發(fā)率明顯低于藥物保守治療，圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，表明針對(duì)腦卒中伴頸動(dòng)脈輕中度狹窄不穩(wěn)定斑塊患者，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)與單純藥物保守治療相比能顯著促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，并顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。但本研究是單中心、小樣本研究，具有一定的局限性，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在頸動(dòng)脈輕中度狹窄伴不穩(wěn)定斑塊腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值還需要多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的進(jìn)一步研究確認(rèn)。