多發(fā)性骨髓瘤腎損害患者采用血液透析的效果及其生理指標(biāo)變化分析

許媛媛，劉林，孫福金

1.菏澤市立醫(yī)院血液科，山東菏澤 274000； 2. 菏澤市立醫(yī)院泌尿內(nèi)科， 山東菏澤 274000

多發(fā)性骨髓瘤屬于臨床中發(fā)生率較高的漿細(xì)胞惡性增殖性疾病，可侵犯骨髓，導(dǎo)致異常免疫球蛋白的產(chǎn)生，可并發(fā)腎功能不全、貧血等疾病[1-2]。 多發(fā)性骨髓瘤腎損害易發(fā)生于40 歲以上的人群，以男性群體居多，如果未得到及時(shí)有效的治療，患者病情可迅速進(jìn)展，導(dǎo)致不可逆損傷。 該病發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，臨床多采用硼替佐米聯(lián)合地塞米松（VD 方案）治療，有一定效果，但長(zhǎng)期用藥仍然存在一定局限性[3-4]。血液透析屬于臨床治療腎臟疾病的常用方法，能夠去除血液中游離輕鏈等毒害物質(zhì)，進(jìn)而減輕腎小球損傷，可降低多發(fā)性骨髓瘤腎損害并發(fā)尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。 為提高對(duì)該病的治療效果， 考慮在常規(guī)VD 方案治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合采用血液透析方案治療。 基于此，該次研究隨機(jī)選擇菏澤市立醫(yī)院2019 年1 月—2020 年12 月收治的多發(fā)性骨髓瘤腎損害患者50 例， 以隨機(jī)對(duì)照的方式分析了采用血液透析治療多發(fā)性骨髓瘤腎損害的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇多發(fā)性骨髓瘤腎損害50 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②并發(fā)腎損害[8]；③能夠長(zhǎng)期進(jìn)行隨訪；④對(duì)研究知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患者無(wú)法正常滿足醫(yī)患溝通需求者；②嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；③血液透析禁忌證者；④研究用藥過(guò)敏者；⑤不同意參與研究者。隨機(jī)將患者分為兩組。 對(duì)照組25 例，男16 例，女9 例；年齡40～74 歲，平均（53.15±4.86）歲；病程6～12 個(gè)月，平均（7.68±0.54）個(gè)月。研究組25 例，男17 例，女8 例；年齡41～75 歲，平均（53.28±4.77）歲；病程6～12 個(gè)月，平均（7.75±0.58）個(gè)月。兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 研究已申報(bào)醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組采用VD 方案進(jìn)行治療， 治療第1、4、8、11 天皮下注射硼替佐米 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20183262，規(guī)格：3.5 mg），劑量為1.3 mg/m2，治療第1、2、4、5、8、9、11、12 天，靜脈滴注地塞米松（國(guó)藥準(zhǔn)字H14021151，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg。

研究組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液透析治療，在患者肘正中靜脈與橈動(dòng)脈建立血管通路，使用W-T2008-B 型血液透析機(jī)（國(guó)械注準(zhǔn)20173454272），透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min，超濾量0.5 kg，采用低分子肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20053199，規(guī)格：0.4 mL∶4 250AXaIU）抗凝。 2～3 次/周，3～4 h/次。

兩組均治療3 周后休息2 周， 并以此為1 療程持續(xù)治療6 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效評(píng)價(jià)。 完全緩解：腫瘤完全消失，且持續(xù)時(shí)間在1 個(gè)月以上；部分緩解：腫瘤最大直徑及其乘積減少50%以上，無(wú)新發(fā)病灶，且維持1 個(gè)月以上； 穩(wěn)定： 瘤體兩徑乘積縮小不足50%， 增加不足25%；進(jìn)展：瘤體兩徑乘積增加＞25%，出現(xiàn)新的瘤體病灶。 總有效率=完全緩解率+部分緩解率。 ②兩組腎功能指標(biāo)比較，于治療前后采血，預(yù)處理后采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清肌酐 （Scr）、 尿素氮（BUN）、胱抑素C（CysC）水平進(jìn)行比較。③兩組免疫指標(biāo)比較，于治療前后采集患者血液、尿液標(biāo)本檢測(cè)血清免疫球蛋白、輕鏈蛋白定量水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients

2.2 兩組腎功能指標(biāo)比較

治療前兩組Scr、BUN、CysC 水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組Scr、BUN、CysC 水平均降低，研究組水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients (±s)

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2.3 兩組免疫指標(biāo)比較

治療前兩組血清免疫球蛋白、 輕鏈蛋白定量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后兩組血清免疫球蛋白、輕鏈蛋白定量均降低，且研究組較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of immune indexes between two groups of patients (±s)

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of immune indexes between two groups of patients (±s)

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3 討論

多發(fā)性骨髓瘤屬于臨床常見(jiàn)的全身散播性疾病，為漿細(xì)胞惡性克隆性腫瘤，誘發(fā)該病的高危因素常見(jiàn)病毒感染、遺傳、抗原刺激、輻射等，近年來(lái)該病發(fā)生率不斷上升。 骨髓瘤細(xì)胞起源于B 記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞，由于C-myc 基因重組及部分N-ras 基因的高表達(dá)，骨髓瘤細(xì)胞可無(wú)限增生[9-10]。該病好發(fā)于中老年人群，可產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白、Ig 輕鏈蛋白，可對(duì)腎臟小管造成直接損害，損傷近曲小管上皮細(xì)胞，導(dǎo)致管型腎病、近端腎小管功能障礙等[11]。且輕鏈蛋白也會(huì)在腎組織中沉積，激活轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，促使腎小球系膜細(xì)胞向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化， 轉(zhuǎn)型細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹，可產(chǎn)生大量細(xì)胞外基質(zhì)，并抑制腎小球系膜基質(zhì)降解，引發(fā)系膜結(jié)節(jié)狀硬化[12-13]。 大量輕鏈蛋白沉積，則會(huì)引發(fā)結(jié)節(jié)性腎小球銀花，導(dǎo)致腎臟淀粉樣病變。腎損害屬于多發(fā)性骨髓瘤的典型表現(xiàn)，和患者預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)， 也是導(dǎo)致患者死亡的重要原因。 目前對(duì)多發(fā)性骨髓瘤腎損害，臨床采用VD 方案治療，硼替佐米能夠延遲腫瘤生長(zhǎng)，地塞米松則能起到抗炎、抗過(guò)敏等作用，通過(guò)該方案治療有效控制患者癥狀，抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，但整體療效仍不理想[14]。 原因在于，該疾病所產(chǎn)生的大量單克隆抗體早期不會(huì)馬上消失，而是在血液中廣泛存在，可分解為大量輕鏈，故可造成腎小管上皮的持續(xù)性受損[15-16]?；诖?， 聯(lián)合采用血液透析方案治療， 通過(guò)置換血漿，將新鮮血液輸入患者體內(nèi)，能夠?yàn)闄C(jī)體提供正常免疫球蛋白，可較好地滅殺病理性蛋白，有利于提高化療效果，并可降低感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善患者預(yù)后有顯著價(jià)值。

該次研究結(jié)果中， 研究組治療后總有效率84.00%，高于對(duì)照組56.00%（P＜0.05），提示聯(lián)合血液透析治療能提高對(duì)多發(fā)性骨髓瘤腎損害的治療效果。 楊建兵等[17]研究中，對(duì)觀察組多發(fā)性骨髓瘤并急性腎損傷患者進(jìn)行血透治療后總有效率較對(duì)照組高（90.5% vs 57.1%）（P＜0.05），與該次研究一致，佐證了該方案對(duì)提高治療效果的作用。Scr、BUN、CysC 均屬于反映患者腎功能的敏感指標(biāo)， 該次研究結(jié)果中研究組治療后Scr、BUN、CysC 水平分別為 （74.25±14.51）mmol/L、（5.19±1.30）mmol/L、（0.71±0.22）mg/L，均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示通過(guò)血液凈化治療能夠減輕腎功能損害，可維持患者病情的穩(wěn)定。原因在于，通過(guò)血液透析治療，可有效去除血液中的毒害物質(zhì)，并可補(bǔ)充正常免疫球蛋白，可穩(wěn)定患者病情，減輕對(duì)腎功能的損害。 張文瑩等[18]研究中，觀察組在采用血液透析方案干預(yù)后，Scr、BUN、CysC 水平分別為（73.21±10.99）mmol/L、 （5.74±2.11）mmol/L、 （0.58±0.15）mg/L，均低于對(duì)照組（P＜0.05），也說(shuō)明血液透析有利于改善患者腎功能。 多發(fā)性骨髓瘤會(huì)產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白，并可分解為輕鏈蛋白，持續(xù)性地導(dǎo)致腎臟損害，并影響單核細(xì)胞吞噬能力，導(dǎo)致患者免疫功能受到影響，增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于后續(xù)治療的順利進(jìn)行。而在該次研究結(jié)果中，治療后研究組血清免疫球蛋白、 輕鏈蛋白定量水平分別為（26.52±5.54）g/L、（1.50±0.21）g/24 h， 均低于對(duì)照組（P＜0.05）， 則說(shuō)明血液透析治療能夠清除機(jī)體病理性球蛋白， 可提高多發(fā)性骨髓瘤腎損害者的免疫功能。該研究?jī)H進(jìn)行兩個(gè)周期，而早期患者病情仍然未得到有效控制，仍然會(huì)產(chǎn)生大量單克隆免疫球蛋白，而該次研究進(jìn)行了6 個(gè)周期，患者病情基本穩(wěn)定，故可導(dǎo)致結(jié)果差異。

綜上所述，對(duì)多發(fā)性骨髓瘤腎損害采用血液透析方案治療效果理想，可提高臨床療效，并可減輕腎功能損害，有利于改善患者免疫狀態(tài)，值得推廣應(yīng)用。