口服抗凝劑治療以新生兒暴發(fā)性紫癜或顱內(nèi)出血為首發(fā)表現(xiàn)的遺傳性復(fù)合雜合突變的重度蛋白C缺乏癥2例病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋予晴 肖 娟 唐曉艷 李 卓 全美盈 孫之星 李蘊(yùn)微 馬明圣 趙永強(qiáng)

遺傳性蛋白C缺乏癥(PCD)是一種常染色體顯性遺傳性罕見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為蛋白C水平降低，其所致血栓占血栓栓塞事件中的3%～5%[1]，發(fā)病率1/40 000～1/250 000[1-3]。編碼蛋白C的PROC基因位于染色體2q13-q14，由9個(gè)外顯子組成，長(zhǎng)約11.2 kb[4]。遺傳性PCD患兒多為單堿基的雜合基因突變，臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀或輕微癥狀，以下肢靜脈血栓多見(jiàn)。純合或復(fù)合雜合突變患兒更罕見(jiàn),表現(xiàn)為蛋白C水平明顯降低，部分患兒甚至<1%,多表現(xiàn)為新生兒期起病的危及生命的嚴(yán)重暴發(fā)性紫癜(PF)等[5]，由于我國(guó)尚無(wú)濃縮蛋白C制劑的生產(chǎn)和供應(yīng)，只能使用新鮮冰凍血漿(FFP)進(jìn)行暫時(shí)救治，但幾乎所有病例終因家長(zhǎng)不能堅(jiān)持長(zhǎng)期治療而死亡。本文報(bào)告2例中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院(我院)兒科口服抗凝劑成功救治以新生兒PF或顱內(nèi)出血為首發(fā)表現(xiàn)的遺傳性復(fù)合雜合突變的重度PCD并隨訪3和6年至今存活的患兒，希望幫助兒科醫(yī)生(尤其是新生兒醫(yī)生)加強(qiáng)對(duì)重度遺傳性PCD的認(rèn)識(shí)，早期診斷，積極治療，改善預(yù)后。

1 病例資料

例1，女，6月齡，因“生后皮膚瘀斑反復(fù)發(fā)作”入我院。足月剖宮產(chǎn)分娩,出生體重2 800 g，生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分均為10分。生后18 h起全身多處逐漸出現(xiàn)大面積紫癜及紅斑樣皮疹，中央破潰，可見(jiàn)黃綠色液體滲出(圖1)。

就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、CRP、肝腎功能正常，血培養(yǎng)陰性，破潰處創(chuàng)面培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。診斷為新生兒感染、敗血癥。予多種抗生素治療無(wú)效。4月齡就診上級(jí)醫(yī)院，查PT/INR、APTT延長(zhǎng)，纖維蛋白原(Fbg)降低，D-二聚體升高?？紤]診斷先天性低纖維蛋白原血癥，予FFP和冷沉淀治療后紫癜可消退，停用FFP后再次出現(xiàn)新發(fā)瘀斑。生后6月來(lái)我院就診，F(xiàn)bg降低，D-二聚體升高(表1)。行易栓因素篩查:蛋白C顯著降低，蛋白S、抗凝血酶Ⅲ及活化蛋白C(APC)抵抗正常范圍?；純航憬闵蟪霈F(xiàn)皮膚紫癜、顱內(nèi)出血，生后4 d死亡。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)、蛋白C水平及家族史，擬診斷PCD。進(jìn)一步行PROC基因突變分析，患兒為復(fù)合雜合突變，分別來(lái)源于父母，患兒父母的蛋白C水平均低于正常值，明確診斷遺傳性復(fù)合雜合突變重度PCD。

表1 2例遺傳性復(fù)合雜合突變重度PCD患兒主訴至隨訪臨床事件

予FFP輸注，聯(lián)用低分子肝素(LMWH)抗凝治療，患兒皮損逐漸修復(fù)，且無(wú)新發(fā)血栓形成，F(xiàn)bg和D-二聚體恢復(fù)至正常范圍(表1)。LMWH應(yīng)用5 d后，加維生素K拮抗劑(VKA)華法林，監(jiān)測(cè)INR達(dá)2.5～3.5時(shí)，逐漸減停FFP，單用華法林維持目標(biāo)INR。隨訪至6歲，持續(xù)口服華法林，INR 2.63～3.41(表1)，無(wú)新發(fā)血栓形成，生長(zhǎng)發(fā)育正常，目前讀小學(xué)一年級(jí)。

例2，男，生后6月因“顱內(nèi)出血、肺出血，反復(fù)皮膚瘀斑”入我院。足月剖宮產(chǎn)分娩，出生體重3 150 g，生后1、5、10 min的Apgar評(píng)分均為10分。生后7 h因精神反應(yīng)弱就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，無(wú)皮膚瘀斑或紫癜樣皮疹，血常規(guī)大致在正常范圍，APTT正常，F(xiàn)bg輕度降低，D-二聚體輕度升高(表1)，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物(FDP)升高，頭顱CT示多發(fā)顱內(nèi)出血(圖2A)，肺部CT示雙側(cè)肺出血(圖2B)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予冷沉淀糾正凝血、支持治療等，1月齡復(fù)查頭顱MR示出血灶較前好轉(zhuǎn)。2月齡起，患兒反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀斑，且出現(xiàn)頻率逐漸增加，伴多發(fā)血腫形成(表1)。6月齡來(lái)我院查PT、APTT稍延長(zhǎng)，F(xiàn)bg降低，D-二聚體、FDP顯著升高(表1)，易栓因素篩查：蛋白C顯著降低，蛋白S、抗凝血酶Ⅲ及APC抵抗正常范圍。診斷重度PCD，DIC，纖溶亢進(jìn)。行PROC基因突變檢測(cè)，患兒為復(fù)合雜合突變，分別來(lái)源于父母，患兒父母蛋白C水平均略有降低，明確診斷遺傳性復(fù)合雜合突變重度PCD。予FFP輸注，LMWH抗凝，患兒皮膚瘀斑改善，F(xiàn)bg升至正常范圍、D-二聚體和FDP均較前明顯下降(表1)?；谖墨I(xiàn)證據(jù)，在我院醫(yī)務(wù)處備案，且經(jīng)患兒家長(zhǎng)知情同意簽字后，予LMWH應(yīng)用3周后，調(diào)整為口服抗凝劑利伐沙班，初始劑量2.8 mg，q8h(基于EINSTEIN-Jr Ⅲ期[6]研究中采用的根據(jù)體重調(diào)整的利伐沙班給藥方案)，逐漸降低FFP輸注頻率至每周1次。隨訪至3.5歲，除新生兒腦出血導(dǎo)致的輕微的下肢運(yùn)動(dòng)障礙及語(yǔ)言障礙外，余生長(zhǎng)發(fā)育均與同齡兒相仿。末次隨訪口服利伐沙班減量至2.4 mg，q8h，僅于新發(fā)皮膚瘀斑時(shí)予FFP間斷輸注治療，未觀察到利伐沙班不良反應(yīng)。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

1991年首次報(bào)道用蛋白C制劑治療PCD，在發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)已經(jīng)成為主要治療方法。我國(guó)一直沒(méi)有濃縮蛋白C制劑的生產(chǎn)和供應(yīng)，國(guó)內(nèi)PCD主要治療是輸血漿，平均每周1次，病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)大，一般家庭難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。鑒于本文目的是回顧中國(guó)嬰幼兒PCD診斷治療現(xiàn)況，故以“protein C deficiency”及“Chinese”為關(guān)鍵詞在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，以“蛋白C缺乏”為關(guān)鍵詞在中國(guó)知網(wǎng)及萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，從建庫(kù)檢索至2021年10月31日，逐篇閱讀篩選嬰兒期起病的遺傳性PCD的中國(guó)病例。共檢索到11篇(11例)目標(biāo)文獻(xiàn)，4例發(fā)表在英文期刊，余發(fā)表在中文期刊。

表2顯示文獻(xiàn)報(bào)道的11例遺傳性PCD的臨床資料[7-17]，均為病例報(bào)告，最早報(bào)告于1998年，首次通過(guò)病理和臨床診斷PCD，其余均在2011年后報(bào)告。合并本文2例共13例。12例于新生兒期起病，其中10例于生后48 h內(nèi)即出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，最早于生后4 h發(fā)病，例6生后4月起病。除本文例2外，余12例均以典型的PF起病，即血栓引起的紫癜樣皮損，其中例8合并左側(cè)腎梗死，例4生后16 d頭顱MR提示腦血栓伴顱內(nèi)出血，例3和9則分別于生后8和16 d頭顱影像學(xué)提示顱內(nèi)出血。例5 FDP>150(正常值<5)mg·L-1，可能存在DIC。例2～12蛋白C水平0～8%，均顯著降低，9例通過(guò)基因檢測(cè)確診為遺傳性PCD，其中2例為PROC基因純合突變，7例為復(fù)合雜合突變。在例1～11中，例7未報(bào)道治療及結(jié)局，例6每日輸注FFP 15 mL·kg-1×40 d獲得臨床緩解，后隔日輸注FFP共3月，隨訪至13月齡仍存活，紫癜樣皮損好轉(zhuǎn)且監(jiān)測(cè)無(wú)新發(fā)血栓形成，7例單用FFP或聯(lián)合LMWH曾獲短暫臨床緩解，6例因家長(zhǎng)選擇放棄治療，本文2例治療情況見(jiàn)前文。

表2 文獻(xiàn)報(bào)道中國(guó)新生兒期遺傳性蛋白C缺乏癥病例臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)后

3 討論

先天性PCD是一種罕見(jiàn)的遺傳性易栓性疾病。PCD患兒蛋白C水平下降，無(wú)法通過(guò)抑制Ⅴa因子及Ⅷa因子發(fā)揮APC的抗凝作用[18]，臨床可表現(xiàn)為血栓事件的發(fā)生。復(fù)合雜合或純合PROC突變的患兒表現(xiàn)為重度PCD(蛋白C<1%)，國(guó)內(nèi)報(bào)道的13例重度先天性PCD，12例新生兒期起病，10例于生后48 h內(nèi)起病，說(shuō)明重度先天性PCD起病急、進(jìn)展快。新生兒的血漿蛋白C水平較低，6月齡時(shí)才達(dá)到正常成人水平。由于新生兒的生理性低維生素K，蛋白C不能進(jìn)一步合成γ-羧基谷氨酸(Gla)，從而進(jìn)一步影響蛋白C發(fā)揮其抗凝作用，增加了與遺傳性PCD相關(guān)的血栓事件的發(fā)病率及病死率[19]。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中10例最終放棄治療或死亡，說(shuō)明新生兒期重度遺傳性PCD病死率高，及時(shí)明確診斷并盡早開(kāi)始治療有助于挽救患兒的生命。

重度的遺傳性PCD可在出生后數(shù)小時(shí)至幾天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中12例以PF為首發(fā)癥狀。表現(xiàn)為下肢、臀部、頭部、軀干等全身多處出現(xiàn)紫癜樣皮損，以下肢為著，皮損迅速擴(kuò)大、融合，顏色由暗紅逐漸進(jìn)展為紫黑色并伴大皰形成，嚴(yán)重者甚至因?yàn)橹械妊艿乃ㄈM(jìn)一步進(jìn)展為局部壞死，演變?yōu)楹谏桂?，受累肢體可明顯腫脹，甚至出現(xiàn)表面皮膚脫落。除皮膚表現(xiàn)之外，全身其他部位亦可因血栓栓塞而引起相關(guān)表現(xiàn)，有同時(shí)合并顱內(nèi)血栓、出血，喂養(yǎng)不耐受，消化道出血，以及腎梗死的情況。更有甚者，重度PCD患兒在孕期即可出現(xiàn)多個(gè)器官的栓塞，甚至死于宮內(nèi)[20]。

本文例2為國(guó)內(nèi)首次報(bào)道以顱內(nèi)和肺等重要臟器出血為首發(fā)表現(xiàn)，而無(wú)典型皮膚癥狀或血栓栓塞相關(guān)的表現(xiàn)。監(jiān)測(cè)患兒凝血功能，在D-二聚體升高的同時(shí)，存在PT、APTT顯著延長(zhǎng)，F(xiàn)bg下降，F(xiàn)DP明顯升高，符合慢性DIC表現(xiàn)。可能是由于廣泛的動(dòng)靜脈血栓栓塞，消耗凝血因子，產(chǎn)生繼發(fā)性DIC，進(jìn)而引起顱內(nèi)出血等多臟器出血[21,22]。因此，遺傳性PCD可以新生兒顱內(nèi)出血、新生兒肺出血等出血性表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，需要新生兒科醫(yī)生提高此病的認(rèn)識(shí)和警惕性。

PCD一經(jīng)診斷，應(yīng)立即干預(yù)，防止病情迅速進(jìn)展而導(dǎo)致死亡。重度PCD患者于20世紀(jì)80年代初首次被報(bào)道，在蛋白C濃縮物被批準(zhǔn)上市之前，多采用在急性期應(yīng)用FFP或凝血酶原復(fù)合物(PCC)行替代治療，至臨床皮膚病變消除。維持期選擇FFP進(jìn)行長(zhǎng)期替代治療，或口服華法林長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓事件再發(fā)[23]。1991年首次有文獻(xiàn)提出通過(guò)在急性期靜脈輸注蛋白C濃縮物在重度PCD的新生兒中進(jìn)行替代治療，使PF獲得緩解[24]，1996年首次有文獻(xiàn)報(bào)道皮下注射蛋白C濃縮物使純合突變的重度PCD患兒的蛋白C水平長(zhǎng)期維持在安全值范圍以上(>0.25 IU·mL-1)[25]。目前西方國(guó)家針對(duì)純合或復(fù)合雜合突變的重度PCD的患兒，蛋白C濃縮物的替代治療已成為主要的長(zhǎng)期維持治療方案。但在國(guó)內(nèi)，由于蛋白C濃縮物價(jià)格昂貴，且并未上市投入臨床使用，難以獲得。本文文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中10例通過(guò)急性期的FFP替代治療，輔以LMWH抗凝，取得了暫時(shí)的臨床緩解。其中僅例6通過(guò)連續(xù)3月隔日輸注血漿達(dá)到蛋白C替代治療的目的，隨訪監(jiān)測(cè)皮損改善、無(wú)新發(fā)血栓形成。值得注意的是，例6起病較晚，蛋白C水平偏高，對(duì)于其他重度PCD的患兒很難通過(guò)單純血漿輸注進(jìn)行維持治療。此外，由于重度PCD患兒多為新生兒，存在靜脈穿刺困難等限制，而長(zhǎng)期應(yīng)用血漿進(jìn)行替代治療，需要面臨反復(fù)靜脈穿刺、血源制品供應(yīng)越來(lái)越困難的問(wèn)題，血源性感染如HBV、HCV、HIV等病毒感染風(fēng)險(xiǎn)也隨著輸血次數(shù)的增加而升高。不僅如此，由于蛋白C在FFP中的濃度較低，僅為4 μg·mL-1，往往需要較大劑量的FFP輸注，以維持重度PCD患兒蛋白C水平在安全范圍內(nèi)，重復(fù)多次輸注大量膠體，會(huì)引起高血壓、高蛋白血癥、肺水腫、蛋白尿等并發(fā)癥。我院首次在國(guó)內(nèi)嘗試口服抗凝劑替代血漿作為長(zhǎng)期維持治療，以延長(zhǎng)血漿輸注間隔，減少其使用。

本文例1應(yīng)用LMWH 5 d后開(kāi)始重疊使用華法林，未再出現(xiàn)新發(fā)血栓癥狀。VKA可以通過(guò)降低Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的活性抑制凝血，緩解PCD患者的血栓傾向，以重新達(dá)到體內(nèi)出凝血的再平衡。目前已有重度PCD患者應(yīng)用華法林作為長(zhǎng)期治療并取得療效的報(bào)道[26-29]，起始劑量0.15～0.4 mg·kg-1，直至調(diào)整至可以維持INR在2.5～3.5且D-二聚體正常的最低維持劑量，從而防止癥狀再發(fā)。

為保證華法林的安全性及有效性，需要面臨長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)INR的問(wèn)題。對(duì)于嚴(yán)重遺傳性PCD的新生兒，靜脈穿刺難度高，反復(fù)穿刺亦有出血等風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班通過(guò)在內(nèi)源性和外源性凝血途徑中通過(guò)直接、選擇性和可逆地抑制Xa因子(FXa)形成纖維蛋白凝塊，從而抑制血小板活化，最終抑制凝血酶生成[30]。利伐沙班還具有可預(yù)測(cè)的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)，出血事件發(fā)生率較低，無(wú)需頻繁采血監(jiān)測(cè)患兒的凝血功能。本文例2在家長(zhǎng)充分知情同意的情況下，應(yīng)用利伐沙班作為長(zhǎng)期抗凝藥，按需每1～2個(gè)月輸注FFP，隨訪3年無(wú)再次發(fā)生嚴(yán)重瘀斑或出現(xiàn)新發(fā)生長(zhǎng)遲緩，也沒(méi)有受到任何藥物不良反應(yīng)的困擾。例2為國(guó)內(nèi)首次，也是國(guó)際上最年幼的應(yīng)用利伐沙班成功和安全地治療PCD的病例。Menon等[31]報(bào)道了利伐沙班治療13歲重度PCD的成功病例，Martinelli等[32]報(bào)道了出生時(shí)嚴(yán)重的蛋白S缺乏癥(PSD)的6歲女童，在使用利伐沙班后沒(méi)有出現(xiàn)新的皮膚壞死或血栓形成。表明利伐沙班可能作為一種有效的抗凝替代藥物，用于嚴(yán)重先天性PCD或PSD的患者。

本文報(bào)告的2例PCD患兒經(jīng)過(guò)3和6年的隨訪，均存活、生活質(zhì)量尚好，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。提示在急性期應(yīng)用血漿替代治療改善癥狀后，應(yīng)用口服抗凝藥物維持治療，可明顯減少或避免患兒長(zhǎng)期血漿應(yīng)用，且隨訪獲得臨床緩解、未影響生長(zhǎng)發(fā)育。建議重度PCD的患兒，可考慮應(yīng)用華法林或利伐沙班等口服抗凝劑作為長(zhǎng)期維持治療方案，從而改善其預(yù)后。