兒童伴IRF4基因重排大B細(xì)胞淋巴瘤6例病例系列報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張 楠 段彥龍 周春菊 金 玲 楊 菁 黃 爽 張 夢(mèng) 張永紅

伴干擾素調(diào)節(jié)因子4(IRF4)重排的大B細(xì)胞淋巴瘤(LBCL)，在WTO淋巴瘤分類(2017)中被認(rèn)為是一種獨(dú)特亞型，臨床罕見，約占成熟B細(xì)胞淋巴瘤的5%～6%[1]。在此之前常根據(jù)病理形態(tài)的不同將其歸為濾泡淋巴瘤或者彌漫LBCL(DLBCL)，約占DLBCL的0.05%[2]。與其他DLBCL相比，伴IRF4重排的LBCL具有獨(dú)特的病理特征和免疫表型，染色體異常發(fā)生率更低，病灶更局限，侵襲性低，預(yù)后佳。本文收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院(我院)診治的伴IRF4重排的LBCL患兒病歷資料，檢索PubMed、知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)其臨床特征、治療及預(yù)后，以提高臨床對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 倫理及知情同意 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)：IEC-C-008-A08-V.05.1)，獲取患兒家長簽署的書面知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2018年5月至2021年10月于我院初診住院的伴IRF4基因重排LBCL、年齡<18歲的連續(xù)病例。

1.3 組織病理及免疫組化檢查 所有標(biāo)本均行蘇木精-伊紅染色(HE)和免疫組織化學(xué)染色; 免疫組織化學(xué)染色采用 EnVision 兩步法，并設(shè)立陰性、陽性對(duì)照。根據(jù)腫瘤形態(tài)加做熒光原位雜交(FISH)項(xiàng)目，以BCL-6/IGH融合探針，IRF4、BCL-6和C-MYC分離探針，以正常淋巴結(jié)做陰性對(duì)照，證實(shí)存在IRF4斷裂，不存在C-MYC、BCL-6、BCL-6斷裂。檢查結(jié)果交由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院及我院3家醫(yī)院病理科會(huì)診，得出診斷。

1.4 伴IRF4重排的LBCL診斷及臨床分期 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2017年WHO修訂版淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類[2]，臨床分期按照兒童非霍奇金淋巴瘤St.Jude國際分期[3]，以腫瘤侵犯范圍分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。

1.5 治療方案 化療方案按照我院2017年成熟B細(xì)胞淋巴瘤方案[4][改良的成熟 B細(xì)胞淋巴瘤(LMB) 89方案[5]聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗]，即根據(jù)不同分期及危險(xiǎn)因素分為A(2個(gè)療程)、B(6個(gè)療程)、C(10個(gè)療程)3組治療方案，予分層化療。總療程2～6個(gè)月：根據(jù)化療早、中、后期評(píng)估瘤灶縮小及殘留情況調(diào)整化療方案。A組不應(yīng)用利妥昔單抗；B組和C組中，免疫功能(Ig系列、NK系列、CD系列、補(bǔ)體系列)正常者應(yīng)用利妥昔單抗，劑量為375 mg·m-2，每周1次，總療程4次。

1.6 隨訪 均行門診隨訪，全部治療結(jié)束后每3個(gè)月行一般性評(píng)估，包括瘤灶相關(guān)B超、CT平掃、肝功能、LDH；3年內(nèi)每6個(gè)月評(píng)估1次，在一般評(píng)估基礎(chǔ)上，行增強(qiáng)CT或MR檢查，增加免疫功能和骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢等。本文數(shù)據(jù)分析隨訪時(shí)間截至2021年10月30日。

1.7 資料采集 通過電子病歷系統(tǒng)收集患兒臨床資料。①一般情況：性別、年齡、臨床表現(xiàn)及分期、累及部位[(由腫瘤相關(guān)影像學(xué)確定，包括頭顱MR，肺部CT，盆腔、消化系統(tǒng)、腹股溝、頸部軟組織、腋下軟組織和縱隔超聲，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)]；②組織病理檢查、免疫組化和FISH檢測(cè)結(jié)果；③治療方案；④預(yù)后和不良事件及其定義：復(fù)發(fā)(疾病達(dá)到完全緩解后再次出現(xiàn)新發(fā)病灶)，進(jìn)展(影像學(xué)提示瘤灶增大>25%)，二次腫瘤(繼發(fā)其他類型的腫瘤)，轉(zhuǎn)移(影像學(xué)提示惡性腫瘤細(xì)胞從原發(fā)部位，經(jīng)淋巴道、血管或體腔等途徑，到達(dá)其他部位)，治療相關(guān)死亡(在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如化療過程中腫瘤破裂、化療藥不耐受和過敏引起的死亡)，放棄治療(在醫(yī)生明確告知病情嚴(yán)重程度的前提下患兒家長自行選擇放棄繼續(xù)治療)；⑤隨訪。

1.8 文獻(xiàn)檢索策略 以“l(fā)arge B-cell lymphoma withIRF4gene rearrangement”，“children” 為關(guān)鍵詞檢索PubMed，以“兒童伴IRF4重排的大B細(xì)胞淋巴瘤”為關(guān)鍵詞檢索萬方和知網(wǎng)，時(shí)間從建庫至2022年2月1日。提取文獻(xiàn)病例中的一般情況、治療、預(yù)后、隨訪、病理形態(tài)和FISH檢測(cè)結(jié)果。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以xˉ±s表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(最小值，最大值)表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的伴IRF4重排的LBCL 6例，占同期我院收治侵襲性成熟B細(xì)胞淋巴瘤的2.7%(6/222)，男5例，女1例；發(fā)病年齡7(4～13)歲。確診前病程3.5(1～11)月，其中2例以打鼾起病，2例以發(fā)現(xiàn)頸部包塊起病，2例以腸套疊起病，起病部位均為孤立病灶，受累部位局限于頭頸部4例，腸道1例，頭頸部及腸道1例。起病至隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。臨床分期Ⅱ期4例，Ⅲ期2例。

2.2 組織病理學(xué)表現(xiàn) 光鏡下2例呈現(xiàn)完全結(jié)節(jié)狀濾泡樣結(jié)構(gòu)、表現(xiàn)為大小不一的結(jié)節(jié)，缺乏套區(qū)及吞噬核碎片形成的“星空現(xiàn)象”；4例呈現(xiàn)完全彌漫樣結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞中等大小或偏大，核染色質(zhì)分散，可見小的嗜堿性核仁(圖1A)。免疫組化均表達(dá)CD20、PAX5和BCL-6，MUM1強(qiáng)表達(dá)(圖1B)、Ki-67陽性指數(shù)90%～95%，3例CD10、BCL-2陽性，6例FISH檢測(cè)出IRF4重排(圖1C)，均未檢測(cè)出BCL-6、BCL-2及C-MYC基因重排。

2.3 治療及預(yù)后 本文6例化療分組中A組1例，B組1例，C組4例，化療期間6例免疫功能均正常，除A組1例外，均應(yīng)用利妥昔單抗，均按照化療方案治療，未調(diào)整過治療方案；化療過程中6例均出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制(WBC、Hb、PLT計(jì)數(shù)低于正常值)、肝功能損害(ALT、膽紅素高于正常值)，心肌損害(心肌酶高于正常值，心臟射血分?jǐn)?shù)減低)，予對(duì)癥治療后均于化療間歇期恢復(fù)正常；化療后隨訪腫瘤均完全緩解，隨訪時(shí)間24 (1～43)月，均無進(jìn)展/復(fù)發(fā)、二次腫瘤、轉(zhuǎn)移、治療相關(guān)死亡、放棄治療等事件發(fā)生。

2.4 文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 表1顯示，檢索到文獻(xiàn)共12篇(56例)[1,6-16]，包括本文6例，共62例。62例均報(bào)告了性別、起病年齡、瘤灶主要受累部位，男性38例(61.2%)，起病年齡為11.2(3，18)歲，瘤灶受累部位以頭頸部為主(49例，79%)，包括扁桃體、腺樣體及頸部淋巴結(jié)，位于腸道及腹股溝13例(21%)；多為孤立病灶。50例報(bào)告了臨床分期，Ⅰ～Ⅱ期43例(86%)。62例均報(bào)告了病理形態(tài)，其中完全彌漫樣結(jié)構(gòu)27例(43.5%)，完全結(jié)節(jié)狀濾泡樣結(jié)構(gòu)23例(37.1%)，混合樣12例(19.4%)。55/62例(88.7%)檢測(cè)到伴IRF4的重排；7例未檢出，但通過結(jié)合臨床特征、病理形態(tài)和免疫組化結(jié)果診斷，其中5例行二代測(cè)序檢測(cè)，4例檢測(cè)出IGH與IRF4的融合。59例報(bào)告了治療方式，其中50例(85%)化療，化療方案包括改良的LMB 89方案聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗、BFM方案[6]、R-CHOP方案[7]、CCCG-NHL-2016方案[9]等,3例單純觀察,6例單純手術(shù)切除；經(jīng)治療后59例完全緩解，其中32例報(bào)告了隨訪時(shí)間為18(1，99)月，3例預(yù)后不詳。

3 討論

伴IRF4重排的LBCL較為罕見，在兒童淋巴瘤中的發(fā)病率為1%～2%[6]，本文報(bào)告的6例伴IRF4重排的LBCL，占同期我院收治侵襲性成熟B細(xì)胞淋巴瘤的2.7%，根據(jù)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)結(jié)果，伴IRF4重排的LBCL起病年齡為11.2(3，18)歲，瘤灶受累部位以頭頸部為主79%(49/62)，多為孤立病灶。臨床分期以Ⅰ～Ⅱ期早期病變?yōu)橹鳌２±硇螒B(tài)表現(xiàn)為完全彌漫樣、濾泡樣及混合樣結(jié)構(gòu)，88.7%(55/62)檢測(cè)出伴IRF4的重排，國外1項(xiàng)研究[1]對(duì)385例LBCL患者進(jìn)行了FISH檢測(cè)IRF4重排，伴IRF4重排的兒童病例(15%)明顯高于成人(2%)。

IRF4基因表達(dá)于多種惡性淋巴瘤細(xì)胞中，可以通過抑制BCL-6，激活PRDM1/BLIMP1的表達(dá)，MUM1與BCL-6不同時(shí)表達(dá)。但在伴IRF4重排的LBCL中，IGH(少數(shù)IGL或IGK)與IRF4融合導(dǎo)致BCL-6及MUM1的共同表達(dá)，PRDM1/BLIMP1不表達(dá)，提示其發(fā)病機(jī)制與BCL-6-IRF4-PRDM1/BLIMP1通路的異常有關(guān)[1，7-8]。本文6例患兒通過免疫組化法檢測(cè)出IRF4、BCL-6及MUM1的表達(dá)，PRDM1不表達(dá)，F(xiàn)ISH法檢測(cè)出IRF4重排，支持以上發(fā)病機(jī)制。但由于現(xiàn)有技術(shù)的限制，并非所有伴IRF4重排的LBCL患兒都能檢測(cè)出IRF4重排。國內(nèi)外多位學(xué)者[6，9，12]認(rèn)為FISH檢測(cè)可作為優(yōu)先診斷手段，為避免漏診，可結(jié)合二代測(cè)序檢測(cè)IGH、IGK、IGL與IRF4的融合以提高診斷率。另外，還有研究報(bào)道，伴IRF4重排的LBCL無BCL-6、C-MYC基因的重排，無t(14;18)染色體異位，可有NF-κB通路基因及IRF4基因的突變，且可見染色體片段的丟失(如17p13)和獲得(如chr7、11q12.3-q25)[8，12]，伴IRF4重排的LBCL與DLBCL相比而言，染色體異常的發(fā)生率更低，且核型更為簡單，發(fā)病機(jī)制的不同可能是二者生物學(xué)行為不同的原因。

伴IRF4重排的LBCL治療以化療為主，本文6例伴IRF4重排的LBCL患兒均予我院2017年成熟B細(xì)胞淋巴瘤方案化療，化療后得到完全緩解，隨訪期間均無復(fù)發(fā)/進(jìn)展、二次腫瘤、死亡等不良事件發(fā)生，說明伴IRF4重排的LBCL進(jìn)展慢，侵襲性弱，預(yù)后較佳。文獻(xiàn)[6，10，12，13，16 ]共報(bào)道7例病理形態(tài)為濾泡樣結(jié)構(gòu)的患兒(6例病灶位于頭頸部，1例位于腸道)，單純予以手術(shù)切除或觀察等待，均達(dá)到完全緩解。此外，多名學(xué)者[8，9，11，12]同樣提出，對(duì)于病理形態(tài)為濾泡型的患兒可考慮只予以手術(shù)切除病灶或單純觀察。值得關(guān)注的是，文獻(xiàn)[12]中6例患兒檢測(cè)到常表達(dá)于DLBCL的3個(gè)基因(CARD11、CD79B和MYD88)突變，病理形態(tài)均表現(xiàn)為完全彌漫樣；在另2例完全濾泡樣的病例中發(fā)現(xiàn)了MAP2K1突變[12]，以上提示潛在的基因突變可能影響腫瘤的形態(tài)特征，未來的臨床工作中可通過完善基因檢查評(píng)估預(yù)后。