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    2021年歐洲指南:排便障礙綜合征的手術(shù)治療解讀

    2022-06-14 05:53:22李建男張凱
    臨床外科雜志 2022年5期
    關(guān)鍵詞:網(wǎng)片經(jīng)腹會(huì)陰

    李建男 張凱

    排便障礙綜合征是一種常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病,病因主要包括肛門(mén)直腸結(jié)構(gòu)和(或)功能異常[1-2]。盡管其預(yù)后良好,但會(huì)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[3-4]。手術(shù)治療主要包括經(jīng)腹、肛門(mén)、陰道、會(huì)陰前切口入路,對(duì)于該病的治療效果仍存在爭(zhēng)議[5]。2021年,歐洲結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)邀請(qǐng)來(lái)自歐洲多個(gè)國(guó)家的31位結(jié)直腸外科醫(yī)生共同制訂了排便障礙綜合征手術(shù)治療的電子指南[6]。

    在指南制訂過(guò)程中,所有專家共進(jìn)行了兩輪討論。首輪討論中,專家們針對(duì)排便障礙綜合征的診斷、手術(shù)治療、隨訪,共提出了20項(xiàng)聲明,并進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:完全贊同(FA);贊同(A);少部分贊同(WA);不贊同(D)。推薦程度分級(jí):A.推薦;B.不確定;C.不推薦。當(dāng)完全贊同的比例超過(guò)75%或完全贊同與贊同的比例超過(guò)80%,評(píng)級(jí)為A;當(dāng)不贊同的比例超過(guò)75%或少部分贊同與不贊同的比例超過(guò)80%,評(píng)級(jí)為C;其余情況評(píng)級(jí)為B。在首輪討論中未達(dá)成共識(shí)的聲明,歐洲結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)進(jìn)行了次輪討論。本文將結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn),對(duì)該指南中排便障礙綜合征的手術(shù)治療部分進(jìn)行解讀,以幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生在治療排便障礙綜合征時(shí)進(jìn)行臨床決策。

    一、首輪討論

    聲明1:直腸前突和(或)直腸內(nèi)套疊引起的排便障礙綜合征,如果無(wú)盆底肌肉松弛,則應(yīng)在外科手術(shù)前充分評(píng)估和治療盆底痙攣綜合征(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 20;A 6;WA:1;D:4。推薦程度分級(jí):A)

    部分出口梗阻型便秘的病人,伴有盆底痙攣綜合征,即排便時(shí)恥骨直腸肌異常收縮或不松弛。因此,對(duì)于直腸前突和/(或)直腸內(nèi)套疊而引起排便障礙的病人,外科手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估盆底肌功能。目前,盆底痙攣綜合征的治療主要有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法[7]。非手術(shù)治療包括擴(kuò)肛法、生物反饋治療法、肉毒素A注射法。手術(shù)治療主要為經(jīng)肛或骶尾部入路的恥骨直腸肌部分離斷。但無(wú)論采用哪種治療辦法,其近期療效顯著,遠(yuǎn)期療效都欠佳。

    聲明2:如果肛門(mén)括約肌功能正常,且病人伴有直腸內(nèi)套疊,無(wú)直腸前突,則手術(shù)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 10;A 7;WA:4;D:10。推薦程度分級(jí):B)

    單純的直腸內(nèi)套疊而引起的排便障礙綜合征,如果病人不伴有肛門(mén)括約肌功能異常,則可選擇經(jīng)會(huì)陰手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)兩種治療方法。我們認(rèn)為必須要根據(jù)病人的實(shí)際情況,如一般狀態(tài)、年齡、性別、病史等,決定進(jìn)一步手術(shù)方法。對(duì)于年老的高風(fēng)險(xiǎn)病人,經(jīng)肛手術(shù),如直腸黏膜環(huán)切肌層折疊縫合術(shù)(Delorme)和吻合器直腸黏膜環(huán)形切除術(shù)(PPH)為首選。雖然經(jīng)會(huì)陰手術(shù)治療直腸內(nèi)套疊的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察,但其方法簡(jiǎn)單、相對(duì)安全[8]。而年輕病人更傾向于經(jīng)腹手術(shù),甚至腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù),其遠(yuǎn)期效果好,復(fù)發(fā)率低[9]。

    聲明3:如果病人肛門(mén)括約肌功能正常,并同時(shí)伴有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突,則手術(shù)首選經(jīng)腹入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 15;A 9;WA:6;D:1。推薦程度分級(jí):A)

    對(duì)于直腸內(nèi)脫垂和直腸前突引起的出口梗阻型便秘,通??蛇x用經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路兩種手術(shù)方法。經(jīng)會(huì)陰入路更適合年老體弱的病人,其復(fù)發(fā)率高,有術(shù)后出血及盆腔感染等風(fēng)險(xiǎn)[10-11]?,F(xiàn)在普遍認(rèn)為,經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率和改善功能的優(yōu)點(diǎn)[12]。因此,我們認(rèn)為,對(duì)于肛門(mén)括約肌功能正常、同時(shí)伴有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突的病人,應(yīng)首選經(jīng)腹入路。但也要充分結(jié)合病人的一般狀態(tài)、年齡、性別、病史等因素,對(duì)于不適合經(jīng)腹手術(shù)的病人,應(yīng)選擇經(jīng)會(huì)陰入路。

    聲明4:經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù),應(yīng)首選可吸收網(wǎng)片(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 8;A 4;WA:9;D:10。推薦程度分級(jí):B)

    在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中,網(wǎng)片的選擇及合理放置至關(guān)重要。與網(wǎng)片放置相關(guān)的并發(fā)癥主要有網(wǎng)片的移位和侵蝕、慢性盆腔疼痛、直腸狹窄等[13]。目前,生物可吸收網(wǎng)片在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越受歡迎,但尚無(wú)充足的證據(jù)證明生物網(wǎng)片相比于其他網(wǎng)片在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中的優(yōu)勢(shì)。

    聲明5:經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù),應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 26;A 4;WA:1;D:0。推薦程度分級(jí):A)

    腹腔鏡輔助下直腸懸吊固定術(shù),可以更清晰地暴露術(shù)野及解剖層次,且對(duì)機(jī)體損傷小,術(shù)后恢復(fù)快[14]。楊方武等[15]的研究表明,相比于開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)治療直腸脫垂,病人術(shù)后便秘的發(fā)生率更低。因此,腹腔鏡方法在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中更值得推薦。

    聲明6:如果經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)效果不佳,應(yīng)重新考慮做經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 7;A 12;WA:8;D:4。推薦程度分級(jí):B)

    經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)治療后,排便障礙綜合征復(fù)發(fā)的病人,關(guān)于二次術(shù)式的選擇并無(wú)確切定論。有學(xué)者認(rèn)為,經(jīng)腹入路治療排便障礙綜合征失敗后,二次手術(shù)可以選擇Delorme術(shù)式[16]。我們認(rèn)為,經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)失敗的原因可能與補(bǔ)片的移位、侵蝕等有關(guān)。如果重新考慮做經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)可能會(huì)增加盆腔感染和補(bǔ)片再次移位、侵蝕的風(fēng)險(xiǎn),但該術(shù)式對(duì)于排便障礙綜合征,特別是直腸內(nèi)脫垂的治療效果是值得肯定的[17]。

    聲明7:如果病人肛門(mén)括約肌功能較差,并伴有直腸內(nèi)脫垂和直腸前突,則手術(shù)應(yīng)首選經(jīng)腹入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 19;A 11;WA:1;D:0。推薦程度分級(jí):A)

    證據(jù)表明,無(wú)論病人肛門(mén)括約肌功能是否正常,對(duì)于直腸內(nèi)脫垂引起的排便障礙綜合征,經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)更能改善病人的肛門(mén)直腸功能,提高病人的生活質(zhì)量[12]。倪敏等[12]應(yīng)用腹腔鏡下直腸懸吊固定術(shù)治療32例中重度直腸全層脫垂的病人,病人術(shù)后Wexner便秘評(píng)分和Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分均較術(shù)前明顯改善。

    聲明8:對(duì)于不伴有直腸內(nèi)套疊的直腸前突病人,無(wú)論肛門(mén)括約肌功能如何,手術(shù)應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 12;A 9;WA:7;D:3。推薦程度分級(jí):B)

    直腸前突通常有四種手術(shù)治療方式,即經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰前切口入路,其中經(jīng)肛、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰前切口入路統(tǒng)稱為會(huì)陰入路。四種手術(shù)方式各具特點(diǎn),應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況,選擇更適合病人的手術(shù)方式。經(jīng)肛手術(shù)入路更有利于暴露和切除直腸前壁冗長(zhǎng)的黏膜組織,但易于并發(fā)術(shù)后出血;經(jīng)陰道手術(shù)入路可取得較好的解剖修復(fù)效果,但易引起術(shù)后性交疼痛;經(jīng)腹手術(shù)入路可充分暴露盆底解剖層次,進(jìn)行精細(xì)操作,但無(wú)法暴露直腸黏膜內(nèi)結(jié)構(gòu);經(jīng)會(huì)陰前切口入路不會(huì)引起術(shù)后性交疼痛,但無(wú)法針對(duì)直腸前壁冗長(zhǎng)的黏膜組織進(jìn)行治療[18]。

    聲明9:推薦使用網(wǎng)片進(jìn)行直腸前突修補(bǔ)(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 2;A 3;WA:7;D:19。推薦程度分級(jí):C)

    直腸前突的治療可以采用多種術(shù)式,如經(jīng)肛門(mén)吻合器直腸部分切除術(shù)(stapled transanal rectal resection,STARR)、TRANSTAR術(shù)(通過(guò)一種特殊的弧形吻合器切除更多的直腸組織)、Bresler術(shù)(經(jīng)肛門(mén)應(yīng)用腔鏡切割閉合器)、PPH術(shù)、經(jīng)陰道補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)陰道閉式修補(bǔ)術(shù)、經(jīng)會(huì)陰補(bǔ)片植入修補(bǔ)術(shù)[19]。應(yīng)用網(wǎng)片行直腸前突修補(bǔ)通常采用經(jīng)陰道及會(huì)陰前切口入路。研究證實(shí)使用網(wǎng)片進(jìn)行直腸前突修補(bǔ)可以有效治療排便障礙綜合征,且并發(fā)癥較少[20]。但暫無(wú)臨床研究證明網(wǎng)片修補(bǔ)相比于其他術(shù)式在直腸前突治療中的優(yōu)勢(shì),且經(jīng)陰道入路往往會(huì)造成性交疼痛,經(jīng)會(huì)陰前切口入路無(wú)法針對(duì)直腸內(nèi)的病變進(jìn)行治療。

    聲明10:對(duì)于ASA Ⅲ級(jí)病人,無(wú)論排便障礙綜合征的病因如何,手術(shù)均應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 4;A 13;WA:5;D:9。推薦程度分級(jí):B)

    ASA Ⅲ級(jí)的病人,常伴有重要器官功能障礙,機(jī)體一般狀態(tài)較差。經(jīng)會(huì)陰入路,手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單,更加安全可靠,而經(jīng)腹入路更能提高病人肛門(mén)直腸功能,改善病人的預(yù)后[12]。此外,我們認(rèn)為,應(yīng)充分評(píng)估病人的盆底肌功能,如果同時(shí)存在盆底痙攣綜合征,則應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路;否則,應(yīng)充分評(píng)估病人的機(jī)體狀態(tài),結(jié)合術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的意愿,慎重選擇手術(shù)入路。

    聲明11:對(duì)于70歲以上的病人,無(wú)論排便障礙綜合征的病因如何,手術(shù)均應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 4;A 4;WA:7;D:16。推薦程度分級(jí):B)

    同上,對(duì)于年老體弱的病人,經(jīng)會(huì)陰入路方法簡(jiǎn)單且安全,但經(jīng)腹入路更能改善病人的肛門(mén)直腸功能。因此,在選擇手術(shù)入路時(shí),應(yīng)充分考慮病人的盆底肌功能、術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、病人的意愿。一項(xiàng)研究表明,即使在有合并癥的老年病人中,腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)和STARR術(shù)都是安全的,并且可以改善排便障礙綜合征病人的肛門(mén)直腸功能[14]。與STARR術(shù)相比,腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)具有更好的長(zhǎng)期療效、更少的并發(fā)癥和更低的復(fù)發(fā)率。此外,會(huì)陰下降僅在腹腔鏡直腸懸吊固定術(shù)后得到改善。STARR術(shù)被證明不是排便障礙的老年病人的首選,除非他們有腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)學(xué)禁忌證。

    聲明12:對(duì)于體質(zhì)量指數(shù)(BMI)大于30 kg/m2的病人,無(wú)論排便障礙綜合征的病因如何,手術(shù)均應(yīng)首選經(jīng)會(huì)陰入路(證據(jù)質(zhì)量評(píng)估:FA 2;A 5;WA:11;D:13。推薦程度分級(jí):B)

    對(duì)于BMI大于30 kg/m2的病人,經(jīng)腹入路手術(shù)難度較大,不利于解剖層次及盆底結(jié)構(gòu)的顯露。經(jīng)會(huì)陰入路,雖方法簡(jiǎn)單,可操作性較強(qiáng),但遠(yuǎn)期療效并不理想。因此,要結(jié)合多種因素綜合分析,慎重選擇手術(shù)入路。

    二、次輪討論

    對(duì)于首輪討論中專家們未達(dá)成共識(shí)的聲明,歐洲結(jié)直腸外科學(xué)會(huì)進(jìn)行了次輪討論。

    問(wèn)題1:考慮到肛門(mén)括約肌功能和手術(shù)方式的選擇,伴有排便障礙綜合征和一定程度大便失禁的病人,應(yīng)優(yōu)先采用以下方式治療:(1)經(jīng)會(huì)陰入路(10%);(2)經(jīng)腹入路(68%);(3)聯(lián)合入路(3%);(4)兩步手術(shù)法(19%)。

    排便障礙綜合征的病人,可以選擇經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路兩種手術(shù)方式。研究證實(shí),經(jīng)腹手術(shù)可以提高排便障礙綜合征病人的Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分,增加病人術(shù)后肛管靜息壓和肛管收縮壓[12]。因此,我們認(rèn)為,伴有排便障礙綜合征和一定程度大便失禁的病人,經(jīng)腹手術(shù)入路為首選。

    問(wèn)題2:肛門(mén)括約肌功能正常的直腸內(nèi)套疊病人,不伴有直腸前突,首選哪種治療方法:(1)經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)(58%);(2)STARR(13%);(3)TRANSTAR(10%);(4)Delorme(19%)。

    直腸脫垂的病人往往伴有盆底解剖和功能的異常,如直腸肥大、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、肛提肌松弛、肛門(mén)括約肌松弛等。手術(shù)的目的在于解決解剖學(xué)異常及大便失禁和便秘等癥狀。經(jīng)會(huì)陰手術(shù),包括STARR、TRANSTAR、Delorme等可以有效治療直腸內(nèi)套疊,但其術(shù)后復(fù)發(fā)率高,且有術(shù)后出血和感染的風(fēng)險(xiǎn),因此更適用于年老體弱的病人[10,21]。而經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù),對(duì)于直腸內(nèi)套疊的治療效果更好,且隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,其損傷更小、病人恢復(fù)更快[22]。

    問(wèn)題3:對(duì)于經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù):(1)應(yīng)用可吸收網(wǎng)片效果更好(23%);(2)應(yīng)用不可吸收網(wǎng)片效果更好(77%)。

    經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù),與網(wǎng)片相關(guān)的并發(fā)癥主要有網(wǎng)片移位、網(wǎng)片侵蝕、盆腔感染、慢性疼痛等[13]。隨著生物可吸收網(wǎng)片的不斷研究,可吸收網(wǎng)片在經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越多。但我們認(rèn)為,可吸收網(wǎng)片易受盆腔內(nèi)環(huán)境的影響,降解時(shí)間并不穩(wěn)定,更易發(fā)生網(wǎng)片移位和侵蝕,引起直腸懸吊效果不理想。因此,更多的學(xué)者認(rèn)為,不可吸收網(wǎng)片在直腸懸吊固定術(shù)中的應(yīng)用效果更好。

    問(wèn)題4:如果經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)失敗,應(yīng)該首選哪種手術(shù):(1)再次行經(jīng)直腸懸吊固定術(shù)(71%);(2)STATT(16%);(3)TRANSTAR(0);(4)經(jīng)陰道修補(bǔ)(13%)。

    經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)失敗后,可選擇經(jīng)會(huì)陰入路和經(jīng)腹入路治療排便障礙綜合征,但關(guān)于二次術(shù)式的選擇并無(wú)確切定論。我們認(rèn)為,再次行經(jīng)腹直腸懸吊固定術(shù)雖然會(huì)增加網(wǎng)片移位和侵蝕的風(fēng)險(xiǎn),但該術(shù)式對(duì)于排便障礙綜合征,特別是直腸內(nèi)脫垂的治療效果是值得肯定的[17]。

    問(wèn)題5:選擇經(jīng)會(huì)陰入路治療不伴直腸內(nèi)套疊的直腸前突病人,首選哪種入路:(1)經(jīng)會(huì)陰前切口入路(36%);(2)經(jīng)陰道入路(48%);(3)經(jīng)肛入路(16%)。

    單純的直腸前突,可以經(jīng)過(guò)會(huì)陰前切口入路、陰道入路、肛門(mén)入路來(lái)進(jìn)行修補(bǔ)。但三種手術(shù)方式各具特點(diǎn),應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況,選擇更適合病人的手術(shù)方式[18]。

    綜上所述,排便障礙綜合征的手術(shù)治療仍然存在爭(zhēng)議,涉及到的解剖學(xué)、功能性和心理因素之間的不同關(guān)聯(lián)可能產(chǎn)生多種臨床情況,因此手術(shù)治療不容易標(biāo)準(zhǔn)化。針對(duì)排便障礙綜合征,外科醫(yī)生在術(shù)前評(píng)估、術(shù)式選擇、術(shù)后療效評(píng)價(jià)及隨訪方面尚缺乏足夠的經(jīng)驗(yàn)和權(quán)威的參考。本文通過(guò)對(duì)2021年歐洲指南中排便障礙綜合征的手術(shù)治療部分進(jìn)行解讀,旨在幫助結(jié)直腸外科醫(yī)生在治療排便障礙綜合征時(shí)進(jìn)行臨床決策,根據(jù)病人的臨床特點(diǎn),選擇更加合理的手術(shù)方式,改善病人的預(yù)后。

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