皮下內(nèi)置外架系統(tǒng)微創(chuàng)治療Tile C1、C2型骨盆骨折的臨床療效*

李木文，胡 峰，程建文，譚 楨，李育泉，劉 偉,3**

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，廣西南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手外科，廣西南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科，廣西南寧 530007)

隨著交通運輸業(yè)、工業(yè)的高速發(fā)展，車禍、高處墜落等意外導(dǎo)致的骨盆骨折呈逐年增加的趨勢[1-3]。Tile C型骨折常由強大的暴力造成，骨骼及周圍軟組織破壞嚴(yán)重，常合并頭部、胸腹部、四肢等損傷，其致殘率和死亡率均較高[2]。Tile C1、C2型骨盆骨折為不穩(wěn)定型骨盆骨折，主張積極外科治療，恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖關(guān)系，通過固定維持骨盆穩(wěn)定性，達(dá)到損傷修復(fù)及早期功能鍛煉的目的。由于骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，解剖位置深，并且與盆腔器官及血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)相鄰，手術(shù)顯露及操作較困難，治療技術(shù)要求較高，在創(chuàng)傷領(lǐng)域被定義為“專家級手術(shù)”。如果骨盆骨折治療不當(dāng)，就會遺留畸形愈合、分娩困難、肢體殘障等問題，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是骨盆前環(huán)損傷手術(shù)治療的主要方式之一，直視下解剖復(fù)位骨折，具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大。隨著設(shè)備及外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療在復(fù)雜骨盆骨折手術(shù)治療中得到實現(xiàn)，具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點，受到學(xué)者們的推崇[4]。由于Tile C型骨盆骨折穩(wěn)定性遭到嚴(yán)重破壞，移位較明顯，復(fù)位較困難，微創(chuàng)治療該類骨折仍是創(chuàng)傷骨科的挑戰(zhàn)。為此，筆者團(tuán)隊采用回顧性病例研究分析2017年1月-2021年1月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的32例Tile C1、C2型不穩(wěn)定骨盆骨折患者的臨床資料，比較內(nèi)置外架(Internal Fixator，INFIX)和鋼板螺釘內(nèi)固定治療Tile C1、C2型不穩(wěn)定骨盆骨折的臨床療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18-70歲；(2)新鮮骨盆骨折；(3)骨盆骨折按Tile分型[5]為C1、C2型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往髖關(guān)節(jié)疾病患者；(2)合并股骨頭骨折者；(3)無法耐受手術(shù)及麻醉者；(4)病理性骨折者；(5)神經(jīng)損害影響髖關(guān)節(jié)功能評估；(6)不能配合隨訪。

共納入新鮮Tile C1、C2型骨盆骨折患者32例。其中INFIX組16例，采用INFIX固定骨盆前環(huán)聯(lián)合骶髂螺釘內(nèi)固定治療；鋼板組16例，采用鋼板螺釘固定骨盆前環(huán)聯(lián)合骶髂螺釘內(nèi)固定治療。INFIX組男性11例，女性5例，平均年齡為(42.4±13.1)歲；交通傷11例，墜落傷3例，擠壓傷2例；Tile C1型10例，C2型6例；術(shù)前視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)為(9.2±0.6)分；伴發(fā)顱腦損傷2例，胸部損傷2例，腹部損傷3例，泌尿系統(tǒng)損傷4例，脊柱骨折6例，四肢骨折8例，無移位髖臼骨折2例；受傷至手術(shù)的時間為(6.7±2.9) d。鋼板組男性13例，女性3例，平均年齡為(45.4±8.6)歲；交通傷9例，墜落傷4例，擠壓傷3例；Tile C1型8例，C2型8例；術(shù)前VAS為(8.9±0.7)分；伴發(fā)顱腦損傷1例，胸部損傷4例，腹部損傷2例，泌尿系統(tǒng)損傷2例，脊柱骨折5例，四肢骨折6例，無移位髖臼骨折1例；受傷至手術(shù)的時間為(8.2±2.4) d。兩組患者在性別、年齡、致傷原因、Tile分型、術(shù)前VAS、伴發(fā)傷及受傷至手術(shù)的時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患者均簽署知情同意書。本研究獲廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批文號：2022(KY-0143)]。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，監(jiān)測生命征，如存在休克，積極抗休克治療，完善檢查，請相關(guān)?？茣\并按?？埔庖娞幚?。四肢骨折予以制動，下肢骨折必要時行牽引。拍攝骨盆CT(德國Siemens AG，型號：SOMATOM Definition Flash)三維重建，了解骨折分型、移位等情況，明確骶骨是否存在變異，評估骶髂螺釘骨性通道，并通過CT平掃矢狀位圖測量入口位角度[6]，備術(shù)中C型臂X線機(jī)(德國Ziehm imaging，型號：Ziehm Vision FD)投照骨盆入口位所需。在生命征穩(wěn)定及其他疾病控制良好的情況下，盡早實施手術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)備皮、灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者采取全身麻醉，仰臥位于可透視骨科牽引手術(shù)床上，腰骶部正中墊高，常規(guī)消毒鋪巾。通過調(diào)節(jié)牽引角度、力量及下肢內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)角度達(dá)到骨盆后環(huán)骨折或脫位復(fù)位，透視骨盆正位、入口位、出口位確認(rèn)復(fù)位良好，常規(guī)消毒鋪巾。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)置釘技術(shù)[7]置入7.3 mm空心螺釘(美國豪邁公司)。(1)INFIX組。于髂前下棘處，作長2-3 cm斜形小切口，肥胖者切口適當(dāng)延長。分離皮下組織，注意保護(hù)股前外側(cè)皮神經(jīng)，自縫匠肌與闊筋膜張肌間隙進(jìn)入，拉鉤將肌肉向兩側(cè)牽開，顯露髂前下棘，電刀將骨表面筋膜切開，顯露髂前下棘骨質(zhì)，直視下沿髂前下棘偏外用椎弓根開口器開口，開路椎慢慢旋轉(zhuǎn)制備釘?shù)?，開路椎保持輕微頭傾朝內(nèi)約20°，探針確認(rèn)釘?shù)劳耆诠切越M織，置入7 cm的萬向椎弓根螺釘。根據(jù)骨盆外旋不穩(wěn)定復(fù)位的情況，決定連接桿長度，使用持棒器夾持塑形后的連接桿自皮下脂肪層隧道貫穿至對側(cè)，調(diào)節(jié)連接桿弧度朝前下，擰緊椎弓根螺釘尾，C臂透視位置確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好后，沖洗并關(guān)閉手術(shù)切口，切口放置引流膠片。(2)鋼板組。采用改良Stoppa入路[8,9]：于恥骨聯(lián)合上2 cm作一橫行切口，切口以恥骨聯(lián)合為中心或以肚臍與恥骨聯(lián)合為軸線作縱形切口，切開皮下組織，縱行劈開腹白線，使用腹部拉鉤將腹直肌向雙側(cè)牽開，腹膜外鈍性分離組織，首先顯露恥骨聯(lián)合后間隙，繼而向雙側(cè)分離探查Corona mortis(“死亡之冠”)血管并結(jié)扎，緊貼骨面剝離恥骨上支髂恥筋膜，屈髖位將髂血管及髂腰肌向外上方提拉，即可顯露真骨盆緣。直視下復(fù)位骨折，克氏針臨時固定，術(shù)中C臂透視復(fù)位滿意后，沿真骨盆緣放置規(guī)格合適的鋼板，螺釘固定后再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好。沖洗術(shù)口，放置引流管于恥骨聯(lián)合后間隙，逐層關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、止痛、術(shù)口換藥等治療。術(shù)后8 h開始口服利伐沙班片10 mg，1次/d。術(shù)后24 h拔除引流膠片及引流管。術(shù)后第2天復(fù)查骨盆X線片(Philips Medical Syst，型號：Brilliance iCT)及CT三維重建。鼓勵患者早期翻身、下肢主動關(guān)節(jié)及肌肉功能鍛煉。術(shù)后1-2周斜坡臥位，3-4周開始床上坐起，6周后扶拐部分負(fù)重活動，8-12周完全負(fù)重活動。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時間、前環(huán)手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況。采用視覺模擬評分(VAS)比較兩組患者術(shù)后2 d、1周、1個月、3個月、6個月疼痛程度。采用Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[10]評價骨折復(fù)位情況，骨折最大移位<4 mm為優(yōu)，4-10 mm為良，11-20 mm為可，>20 mm為差。末次隨訪進(jìn)行骨盆Majeed功能評分[11]，對患者站立(36分)、疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)5個方面進(jìn)行評價，滿分為100分，85-100分為優(yōu)，70-84分為良，55-69分為可，<55分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以Mean±SD表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、VAS比較

患者均獲隨訪12-20個月，平均15.5個月。INFIX組手術(shù)時間為(75.6±16.3) min，鋼板組手術(shù)時間為(135.8±22.5) min，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；INFIX組前環(huán)手術(shù)切口長度為(6.8±1.1) cm，鋼板組前環(huán)手術(shù)切口長度為(11.7±1.8) cm，兩組患者前環(huán)手術(shù)切口長度比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；INFIX組術(shù)中出血量為(41.3±17.8)mL，鋼板組術(shù)中出血量為(496.9±163.4) mL，兩組患者術(shù)中出血量差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；INFIX組術(shù)后2 d、1周、1個月的VAS分別為(7.2±1.1)分、(5.2±1.1)分、(3.3±1.0)分，鋼板組術(shù)后2 d、1周、1個月的VAS分別為(8.3±0.8)分、(6.1±1.3)分、(4.1±1.4)分，兩組患者術(shù)后2 d、1周、1個月的VAS差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月、6個月INFIX組VAS分別為(1.3±1.1)分、(0.9±0.8)分，而鋼板組術(shù)后3個月、6個月的VAS分別為(1.6±0.9)分、(1.3±0.9)分，兩組患者術(shù)后3個月、6個月的VAS相近，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者M(jìn)etta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估、Majeed功能評分比較

術(shù)后復(fù)位質(zhì)量按Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估。INFIX組優(yōu)3例、良7例、可6例，鋼板組優(yōu)9例、良6例、可1例，INFIX組和鋼板組優(yōu)良率分別為62.5%、93.8%，兩者比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；INFIX組末次隨訪時骨盆Majeed功能評分為(78.6±11.5)分，其中優(yōu)5例、良8例、可3例，鋼板組末次隨訪時骨盆Majeed功能評分為(80.8±11.2)分，其中優(yōu)7例、良7例、可2例，兩組患者M(jìn)ajeed功能評分及優(yōu)良率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥的比較

所有骨折均愈合，無骨折不愈合或延遲愈合，無復(fù)位丟失，無內(nèi)固定物松動、斷裂等。INFIX組中2例患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，1例為股神經(jīng)卡壓損傷，術(shù)后第二天股四頭肌肌力2級，不能伸膝，急診予以調(diào)整螺釘深度及弧形連接桿的前傾角度，解除釘棒壓迫神經(jīng)，術(shù)后予以神經(jīng)營養(yǎng)治療，術(shù)后第9周肌力恢復(fù)正常；另外1例為股前外側(cè)皮神經(jīng)損傷，大腿前外側(cè)麻木，口服甲鈷胺治療，術(shù)后3個月麻木癥狀緩解。鋼板組中1例手術(shù)切口感染，培養(yǎng)出糞腸球菌，經(jīng)多次清創(chuàng)、引流、抗炎等治療，術(shù)口愈合。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率INFIX組[12.5%(2/16)]與鋼板組[6.3%(1/16)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.368，P>0.05)。

2.4 典型病例

典型病例1：患者男，36歲，擠壓傷致骨盆骨折(Tile C2)，傷后13 d行骨盆骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合INFIX固定微創(chuàng)治療(圖1)。

(a)術(shù)前骨盆CT三維重建示骨盆骨折；(b)術(shù)后第2天骨盆CT三維重建示骨折復(fù)位固定良好；(c)(d)CT掃描顯示骶髂螺釘位于安全區(qū)域；(e)術(shù)后12周復(fù)查骨盆正位X線片示骨折愈合良好；(f)術(shù)后13個月髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)(a) Preoperative pelvic CT three-dimensional reconstruction showed pelvic fracture;(b) Pelvic CT three-dimensional reconstruction on the 2nd day after operation showed good fracture reduction and fixation;(c) (d) CT scan showed sacroiliac screws were located in the safe area;(e) Pelvic anteroposterior radiographs at 12 weeks after operation showed fracture healed;(f) Excellent hip function 13 months after operation圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

典型病例2：患者女，47歲，交通傷致骨盆骨折(Tile C2)，傷后5 d行骨盆骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮骶髂螺釘聯(lián)合前環(huán)鋼板螺釘內(nèi)固定治療(圖2)。

(a)術(shù)前骨盆CT三維重建示骨盆骨折；(b)-(d)術(shù)后第2天復(fù)查骨盆正位片示骨折復(fù)位固定良好，骶髂螺釘位于安全區(qū)域；(e)術(shù)后12周復(fù)查骨盆CT三維重建示骨盆骨折愈合良好；(f)術(shù)后15個月髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)(a) Preoperative pelvic CT three-dimensional reconstruction showed pelvic fracture;(b)-(d) Reexamination of pelvic anteroposterior film on the 2nd day after operation showed good fracture reduction and fixation,and sacroiliac screw was located in the safe area;(e) Reexamination of pelvic CT three-dimensional reconstruction at 12 weeks after operation showed fracture healed;(f) Excellent hip function 15 months after operation圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

3.1 Tile C型骨盆骨折治療趨勢

Tile C型骨盆骨折為高能量創(chuàng)傷，骨盆的穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)性均遭到破壞，生物力學(xué)特點為存在水平旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和垂直移位不穩(wěn)定，如果救治方法不當(dāng)，就會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡。手術(shù)治療是Tile C型骨盆骨折治療的首選方案，閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，微創(chuàng)技術(shù)治療骨盆骨折越來越受到青睞[12-15]。骨盆微創(chuàng)治療應(yīng)遵循的基本原則是在血流動力學(xué)基本穩(wěn)定的前提下盡早手術(shù)，借助各種復(fù)位工具實現(xiàn)閉合復(fù)位，盡可能采用經(jīng)皮內(nèi)固定或有限切開內(nèi)固定及術(shù)后早期功能康復(fù)。雖然治療不穩(wěn)定骨盆環(huán)損傷的微創(chuàng)治療方法眾多，但是最佳固定方式仍然存在爭議。中國骨盆骨折微創(chuàng)手術(shù)治療指南明確指出INFIX是骨盆前環(huán)損傷的微創(chuàng)術(shù)式之一，而經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘是骨盆后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)脫位/骶骨縱行骨折經(jīng)閉合復(fù)位后的有效微創(chuàng)治療術(shù)式[16]。

3.2 Tile C型骨盆骨折微創(chuàng)治療難點與體會

人體站立位時，60%的穩(wěn)定性來自骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)，骨盆前環(huán)提供了40%的穩(wěn)定性[17]。Tile C型不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療需注重恢復(fù)后環(huán)穩(wěn)定性，同時需重視前環(huán)的固定。骨盆后環(huán)骨折脫位?？赏ㄟ^牽引閉合復(fù)位達(dá)到較為理想的復(fù)位，為微創(chuàng)治療創(chuàng)造前提條件。骶髂螺釘固定的生物力學(xué)強度較高，可提供良好的穩(wěn)定性，并且經(jīng)皮微創(chuàng)置入，損傷小，常作為治療骶髂關(guān)節(jié)脫位的首選方法[18]。本研究結(jié)果顯示，利用C型臂X線機(jī)多方位的透視，結(jié)合骶骨解剖特點置入骶1與骶2螺釘是治療骨盆后環(huán)損傷的有效方法。但是，骨盆后環(huán)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰髂內(nèi)動靜脈、腰骶干等重要組織，導(dǎo)致骶髂螺釘置入技術(shù)要求較高，術(shù)中需反復(fù)透視確認(rèn)螺釘位于安全區(qū)域，如螺釘位置不當(dāng)，造成神經(jīng)血管損傷，嚴(yán)重者可危及生命。為防止螺釘切出，術(shù)中獲取骨盆多方位標(biāo)準(zhǔn)投照及術(shù)者對影像學(xué)資料的準(zhǔn)確判讀極為重要，包括側(cè)位投照導(dǎo)針位于髂骨皮質(zhì)密度線(Iliac Cortical Density，ICD)下方、入口位投照導(dǎo)針不超越骶骨前緣、出口位導(dǎo)針避開骶孔。使用C型臂X線機(jī)經(jīng)皮置入骶髂關(guān)節(jié)螺釘是治療骨盆骨折的常用方法之一，但易受到患者肥胖、腸道氣體及骶骨變異等因素的影響。三維C型臂導(dǎo)航技術(shù)可提供高質(zhì)量的術(shù)中影像，提高了準(zhǔn)確性[19，20]，但導(dǎo)航系統(tǒng)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長。與C形臂X線機(jī)透視輔助相比，O-arm導(dǎo)航輔助下經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)復(fù)合體損傷具有置釘時間短、術(shù)中透視時間短等優(yōu)勢[21]，但該設(shè)備儀器貴重，體積較大。隨著數(shù)字骨科的發(fā)展，機(jī)器人輔助手術(shù)為骨盆環(huán)損傷的微創(chuàng)治療提供了新的方式[22,23]，以TiRobot為代表的骨科機(jī)器人系統(tǒng)在輔助骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定上表現(xiàn)出優(yōu)異的微創(chuàng)性和精準(zhǔn)性，但經(jīng)驗不足，仍有可能導(dǎo)致導(dǎo)針發(fā)生偏移，再者，儀器設(shè)備費用昂貴，操作較復(fù)雜，限制了骨科機(jī)器人在臨床的推廣和普及[24]。筆者認(rèn)為，與傳統(tǒng)X線C型臂相比，三維C型臂、O-arm及TiRobot機(jī)器人在通道螺釘治療骨盆骨折方面具有精準(zhǔn)優(yōu)勢，但是后三者所帶來的輻射次數(shù)和輻射量是值得引起注意的。與此同時，使用骶髂螺釘治療Tile C1、C2型骨盆后環(huán)損傷應(yīng)注意以下事項：(1)充分利用術(shù)前CT圖像信息，分辨骶骨解剖特征，評估骨性通道特點，測量骨盆入口位投照角度；(2)可經(jīng)閉合復(fù)位且無需進(jìn)行骶神經(jīng)減壓的Tile C1、C2型骨盆骨折是應(yīng)用骶髂螺釘微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)損傷的適應(yīng)癥；(3)應(yīng)用牽引床、骨盆復(fù)位架等器械實現(xiàn)骨折脫位的復(fù)位，置入通道螺釘導(dǎo)針的前提是骨折脫位已得到較好復(fù)位；(4)使用半螺紋空心螺釘適當(dāng)加壓，縮窄骨折間隙，但需注意神經(jīng)卡壓的風(fēng)險，而全螺紋空心螺釘用于骨折位置復(fù)位良好者，螺釘起到維持骨折位置的作用；(5)骨質(zhì)疏松的患者使用螺釘墊片，電鉆通過髂骨外板、骶髂關(guān)節(jié)髂骨面及骶骨面3層骨皮質(zhì)即可，保留螺釘遠(yuǎn)端骨量增加螺釘把持力；(6)選擇長規(guī)格的螺釘、S1/S2雙節(jié)段多枚螺釘固定有助于提高固定的穩(wěn)定性和降低螺釘折斷風(fēng)險。

3.3 INFIX微創(chuàng)治療的優(yōu)缺點

不穩(wěn)定型骨盆骨折在后環(huán)得到良好的固定基礎(chǔ)上需結(jié)合前環(huán)固定，為骨盆提供良好的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)可獲得較高的骨折復(fù)位質(zhì)量，但是創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間長、出血多、術(shù)后疼痛明顯，與本研究結(jié)果類似。應(yīng)用INFIX技術(shù)治療骨盆前環(huán)損傷是微創(chuàng)治療方法之一。INFIX概念由Vaidya等[25]于2012年提出，應(yīng)用INFIX治療Tile B、C型骨盆前環(huán)骨折臨床效果良好，尤其適合于肥胖患者。隨著學(xué)者對骨盆損傷的認(rèn)識增加及技術(shù)的提高，INFIX的適應(yīng)癥范圍擴(kuò)大，在不穩(wěn)定型骨盆骨折中也得到了良好的臨床效果[26]。與外固定架相比，INFIX治療骨盆前環(huán)骨折術(shù)后生活、護(hù)理較方便，在骨折復(fù)位質(zhì)量、骨折愈合時間、VSA及Majeed評分方面均優(yōu)于傳統(tǒng)外固定架[27]。生物力學(xué)研究證實，INFIX治療垂直和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷時有較好的抗軸向移位強度和抗分離強度[28]。臨床研究表明，INFIX結(jié)合空心螺釘治療骨盆前環(huán)恥骨聯(lián)合分離脫位具有良好的穩(wěn)定性，可有效抗垂直位移，手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后療效優(yōu)良，并發(fā)癥發(fā)生率低[29]。股外側(cè)皮神經(jīng)損傷是INFIX最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約26%[30]，文獻(xiàn)報道經(jīng)縫匠肌與髂腰肌間隙顯露髂前下棘可降低其損傷[31]；而股神經(jīng)麻痹是INFIX安裝中連接桿過低壓迫股神經(jīng)所致，表現(xiàn)為股四頭肌力降低、伸膝受限等[32],保持螺釘尾與骨面距離1.5-2.0 cm、設(shè)計弧形連接桿是避免股神經(jīng)壓迫損傷的有效措施。筆者團(tuán)隊在初始病例的治療中出現(xiàn)INFIX相關(guān)的神經(jīng)損傷并發(fā)癥，螺釘植入過深造成連桿壓迫股神經(jīng)1例，經(jīng)調(diào)整INFIX距離骨面的高度，解除連接棒的壓迫后神經(jīng)功能得到恢復(fù)；術(shù)中牽拉損傷股外側(cè)皮神經(jīng)1例，經(jīng)口服甲鈷胺治療后，麻木不適癥狀改善。筆者團(tuán)隊在后續(xù)病例治療中通過調(diào)整入路及固定技術(shù)，避免了INFIX技術(shù)相關(guān)性神經(jīng)損傷的再發(fā)生。

3.4 INFIX微創(chuàng)治療對骨盆功能的影響

本研究中INFIX組16例Tile C1、C2型骨盆骨折行閉合復(fù)位INFIX聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘固定手術(shù)治療，手術(shù)時間短，平均為75.6 min；INFIX切口小，平均長度為6.8 cm；手術(shù)出血量少，平均為41.3 mL；術(shù)后疼痛少，術(shù)后第2天 VAS為7.2分，術(shù)后1周VAS為5.2分。雖然INFIX組Matta放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量的優(yōu)良率為62.5%，低于切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定組，但是INFIX組骨盆Majeed評分功能優(yōu)良率為81.3%，與鋼板組的優(yōu)良率相仿，分析其原因主要在于骨盆前環(huán)骨折為“良性”骨折，對骨折復(fù)位質(zhì)量要求不高，INFIX技術(shù)保護(hù)了骨折周圍骨膜血運，骨折在良好的生物力學(xué)環(huán)境下愈合，從而達(dá)到骨盆前方抗張力和剪切力的作用。

4 結(jié)論

INFIX聯(lián)合經(jīng)皮骶髂螺釘固定治療Tile C1、C2型骨盆骨折臨床效果良好，具有創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間短、出血少、疼痛少、術(shù)后功能良好、生物力學(xué)穩(wěn)定的特點，且并發(fā)癥在可控范圍。