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      王邦才運(yùn)用柴胡劑治療雜證驗(yàn)案5 則

      2022-06-10 01:57:02丁佳璐
      江蘇中醫(yī)藥 2022年6期
      關(guān)鍵詞:王師脈弦手心

      丁佳璐

      (寧波市中醫(yī)院,浙江寧波 315010)

      指導(dǎo):王邦才

      《傷寒論》柴胡類方劑主要見于少陽(yáng)病篇。少陽(yáng)位于半表半里,少陽(yáng)為病,病邪每多傳變,故其證情多有兼夾,如少陽(yáng)兼太陽(yáng)表證、兼陽(yáng)明里實(shí)證、兼水飲內(nèi)停、兼煩驚譫語(yǔ)等。柴胡類方劑以小柴胡湯為基礎(chǔ),加減成方,方劑特點(diǎn)多以柴胡、黃芩為主藥,都具有和解表里、疏肝解郁、調(diào)理陰陽(yáng)之功用。王邦才教授為浙江省名中醫(yī),從醫(yī)四十余載,熟諳經(jīng)典,擅用經(jīng)方。筆者侍診師側(cè),耳濡目染,屢有收獲。現(xiàn)擷王師應(yīng)用《傷寒論》柴胡類方劑治療雜證驗(yàn)案5則,以饗同道。

      1 手心熱癢

      沈某,女,40歲。2020年8月26日初診。

      主訴:雙手手心發(fā)熱、發(fā)癢10余年,加重1個(gè)月?;颊?0年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙手手心發(fā)熱,四季皆熱,夏季則手心出汗,發(fā)癢,無皮疹。多次予清熱滋陰等中藥調(diào)理,效果不明顯。近1月余,上述癥狀再發(fā)??滔拢菏中陌l(fā)燙,觸之礙手,自覺發(fā)癢,口苦咽干,胃納可,夜寐欠安,二便調(diào),舌紅、苔黃膩,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:手心熱癢,證屬邪郁少陽(yáng)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以和解少陽(yáng)、化濕清熱。方用小柴胡湯加減。處方:

      柴胡10 g,半夏10 g,黃芩10 g,黨參10 g,生山梔10 g,升麻10 g,土茯苓20 g,滑石20 g(先煎),竹葉10 g,生甘草3 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

      2020年9月2日二診:患者雙手手心發(fā)熱發(fā)癢明顯好轉(zhuǎn),感疲勞,二便調(diào),舌紅、苔膩,脈弦。予初診方去竹葉、滑石,加生薏苡仁30 g健脾祛濕,7劑。

      藥后患者自訴手心發(fā)熱、發(fā)癢繼續(xù)減輕,舌淡紅,脈弦細(xì)。蘊(yùn)熱消減,濕毒漸清,繼以二診方調(diào)治月余,諸證消失,至今未發(fā)。

      按:五心煩熱之證,多責(zé)之陰虛。然本案患者屢服清熱、滋陰類藥物均未見效。王師認(rèn)為,細(xì)究其證,患者手心熱癢的同時(shí)尚伴見口苦、咽干、脈弦等癥,與“少陽(yáng)之為病,口苦、咽干”之柴胡湯證相符,病機(jī)本質(zhì)均為邪郁少陽(yáng)、膽熱犯擾。手少陽(yáng)三焦、足少陽(yáng)膽與手厥陰心包、足厥陰肝相表里,手少陽(yáng)之經(jīng)脈布膻中,散絡(luò)心包,心包及心之經(jīng)絡(luò)均循經(jīng)于手心。本案患者為熱郁少陽(yáng),樞機(jī)不利,膽火上炎,擾心犯胃,故見手心熱癢、口苦咽干,舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)也為膽熱挾濕之征象?!秱摗吩疲骸皞酗L(fēng),有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?!惫释鯉煆酵缎〔窈鷾院徒馍訇?yáng)、轉(zhuǎn)利樞機(jī)、透發(fā)膽經(jīng)郁熱;生山梔、升麻、竹葉苦寒以清心解熱;土茯苓、滑石以滲利濕濁。二診時(shí)患者手心熱癢好轉(zhuǎn),感疲勞,王師去竹葉、滑石,加生薏苡仁,意在利濕而不傷氣陰。樞機(jī)和利,濕去熱除,藥中病機(jī),故收效良好。

      2 肝癰

      陳某,男,72歲。2020年9月16日初診。

      主訴:反復(fù)右上腹疼痛5年,伴發(fā)熱半個(gè)月。患者5年來反復(fù)腹痛,以右上腹為主,進(jìn)食油膩食物后尤為明顯,間斷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療,癥狀時(shí)有反復(fù)。既往有膽囊炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石病史?;颊甙雮€(gè)月前因腹痛、發(fā)熱在他院住院治療,完善相關(guān)檢查后提示“肝膿腫”,予穿刺引流,并靜脈輸注抗生素,現(xiàn)發(fā)熱已退,腹痛仍作,故求診于王師。查體:肝區(qū)壓痛陽(yáng)性,無反跳痛??滔拢何鸽?、脅肋痞塞脹痛,伴口苦、泛惡,心煩,納谷不馨,夜寐不安,小便色黃,大便干結(jié),舌紅、苔膩微黃,脈弦。西醫(yī)診斷:肝膿腫;中醫(yī)診斷:肝癰,證屬濕熱瘀毒、蘊(yùn)滯肝膽。治以清熱通腑、解毒消癰。方用大柴胡湯加減。處方:

      柴胡20 g,黃芩15 g,生大黃10 g(后下),枳實(shí)20 g,赤芍20 g,蒲公英30 g,生地黃30 g,牡丹皮20 g,生山梔15 g,茜草10 g,土鱉蟲10 g,麥芽30 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

      2020年9月23日二診:患者服藥后腹痛明顯緩解,肝區(qū)仍有脹悶不適,大便已通,感神疲乏力,口干舌燥,舌紅、苔薄黃,脈弦。予初診方加蘆根30 g、生薏苡仁30 g,7劑。

      患者服藥后大便每日1次,已無心煩、口苦諸證,脅腹偶有脹痛感,舌淡紅、苔薄,脈弦。囑繼以二診方加減調(diào)治。2個(gè)月后,患者腹無所苦,復(fù)查腹部彩超:肝膿腫液平基本消失。

      按:本案患者反復(fù)右上腹疼痛5載,肝膽失疏,砂石阻結(jié),濕熱瘀毒蘊(yùn)郁于肝而成膿瘍之疾。雖經(jīng)穿刺引流、應(yīng)用抗生素治療,癥情消減,然瘀毒仍滯于肝絡(luò),不通則痛,故胃脘脅肋痞塞脹痛,纏綿難已;濕阻熱蘊(yùn),膽熱上犯,胃失和降,故口苦、泛惡;膽熱擾心,故心煩不寐;脾胃困乏,故納谷不馨;小便色黃、大便干結(jié)、舌紅、苔膩微黃、脈弦諸癥,均屬濕熱蘊(yùn)滯、不得清泄之征象。《傷寒論》103條曰:“嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈”,王師抓住濕熱瘀毒蘊(yùn)滯不通之病機(jī),投以大柴胡湯加減以清熱通腑、解毒消癰。方中柴胡、黃芩疏肝郁、清肝熱,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[1],可見其有良好的疏肝逐邪之功;生大黃、枳實(shí)清瀉腑實(shí),以暢達(dá)肝膽之氣、祛濕熱瘀毒;蒲公英、生山梔解毒瀉火;生地黃、牡丹皮、赤芍涼血化瘀;茜草、土鱉蟲暢通肝絡(luò)、搜逐肝瘀;麥芽舒肝理氣、護(hù)養(yǎng)脾胃,張錫純謂其“雖為脾胃之藥,而實(shí)善舒肝氣”[2]473。二診時(shí)患者痛減便通,口舌干燥,津傷陰乏之征顯露,故王師酌加蘆根、生薏苡仁生津清熱、消瘀排膿。諸藥合用,肝之濕熱瘀毒得清,則木氣條達(dá),中州平和,腹脅疼痛之癥得愈。

      3 形寒畏風(fēng)

      史某,女,56歲。2019年8月15日初診。

      主訴:形寒怕冷、畏風(fēng)3年。患者3年前出現(xiàn)形寒怕冷,以后背為主,遇風(fēng)尤甚,伴乏力。曾服桂枝附子類方藥及玉屏風(fēng)散等藥物,稍有緩解,但停藥即復(fù),一直不愈??滔拢好嫔啡A,手足不溫,后背發(fā)涼,畏風(fēng),自汗,雖值夏季,仍需厚衣長(zhǎng)衫,時(shí)覺心煩意亂,精神倦怠,不思飲食,夜寐欠安,大便偏稀,舌紅、苔薄白,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:形寒畏風(fēng),證屬太少兼病、營(yíng)衛(wèi)不和。治以和解少陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方用柴胡桂枝湯加減。處方:

      柴胡20 g,黃芩10 g,半夏10 g,黨參20 g,桂枝10 g,炒白芍20 g,炙甘草6 g,紅棗10枚,當(dāng)歸12 g,炒白術(shù)15 g,茯苓20 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

      2019年8月22日二診:患者服藥后肩背怕冷、畏風(fēng)減輕,納寐可,大便溏薄,舌淡紫、苔白,脈細(xì)。予初診方去當(dāng)歸,加生姜10 g,7劑。

      2019年8月29日三診:患者怕冷、畏風(fēng)繼續(xù)減輕,略感腰酸,下肢發(fā)麻,情緒平和,胃納可,夜寐安,二便調(diào),舌淡紅、苔薄白,脈細(xì)。轉(zhuǎn)以益氣溫經(jīng)、和血通絡(luò)之黃芪桂枝五物湯加減。處方:生黃芪30 g,桂枝20 g,炒白芍15 g,炙甘草6 g,大棗10枚,炒白術(shù)15 g,防風(fēng)10 g,淫羊藿20 g,仙茅20 g,炒麥芽20 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

      此后,繼以三診方加減調(diào)治2個(gè)月,諸癥悉消。

      按:柴胡桂枝湯為小柴胡湯與桂枝湯之合方,《傷寒論》146條曰:“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡加桂枝湯主之。”本案患者形寒怕冷、畏風(fēng)、心煩意亂,雖病歷三載,但其證仍屬太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)兼病。太陽(yáng)主一身之表,統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi),固護(hù)于外,為諸經(jīng)之藩籬,足太陽(yáng)經(jīng)脈挾脊抵腰、行循后背。風(fēng)邪外襲,首犯太陽(yáng),經(jīng)脈運(yùn)行受阻,衛(wèi)陽(yáng)被遏,故形寒畏風(fēng)、后背發(fā)涼;陽(yáng)失溫煦,藩籬不密,營(yíng)衛(wèi)失和,故面色欠華、手足不溫、自汗。少陽(yáng)為樞,轉(zhuǎn)輸人體陽(yáng)氣升降,并協(xié)調(diào)營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液的運(yùn)行輸布。少陽(yáng)膽經(jīng)與厥陰肝經(jīng)互為表里,邪犯少陽(yáng),樞機(jī)失運(yùn),肝膽不舒,橫犯脾胃,故心煩意亂、不思飲食、大便偏稀,舌紅、苔薄白、脈弦細(xì)亦為少陽(yáng)郁滯、營(yíng)衛(wèi)不和之征象。方用柴胡桂枝湯加減。方中柴胡、黃芩、半夏、黨參疏解少陽(yáng)、益氣扶正;桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛風(fēng);加當(dāng)歸、炒白術(shù)、茯苓增強(qiáng)扶正健脾養(yǎng)血之功效。二診患者大便溏薄、舌淡苔白,王師去滋柔潤(rùn)腸之當(dāng)歸,加生姜辛溫散寒通陽(yáng)。三診患者怕冷輕減,情緒平和,略感腰酸、下肢發(fā)麻,此乃陽(yáng)氣不足、陰血澀滯之故,王師轉(zhuǎn)投《金匱要略》中黃芪桂枝五物湯以溫陽(yáng)行痹,另加炒白術(shù)、防風(fēng)益氣固表,使玄府開合有度,仙茅、淫羊藿溫陽(yáng)祛風(fēng),風(fēng)去陽(yáng)復(fù),營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,其證得愈。

      4 唇風(fēng)

      袁某,男,45歲。2019年10月15日初診。

      主訴:反復(fù)唇部干澀、瘙癢5年?;颊?年來唇部干澀、瘙癢反復(fù)發(fā)作,春日以癢為主,入冬則干裂、脫皮。有飲酒史,平素喜食肥甘之品。疊進(jìn)清胃散、瀉黃散等方加減治療,一直未效??滔拢捍讲扛蓾?,有灼熱感,作癢不適,唇周有糠秕樣鱗屑附著,伴頭部出汗、頭皮油膩,躁煩易怒,口苦泛惡,乏力困倦,下肢怕冷,大便不成形,夜寐欠安,舌紅、苔白,脈弦。西醫(yī)診斷:慢性唇炎;中醫(yī)診斷:唇風(fēng),證屬膽(胃)熱脾寒、寒熱錯(cuò)雜。治以疏肝清膽(胃)、溫脾祛風(fēng)。方用柴胡桂枝干姜湯加減。處方:

      柴胡20 g,黃芩15 g,干姜6 g,桂枝10 g,牡蠣30 g(先煎),天花粉20 g,茯苓20 g,蟬蛻6 g,僵蠶10 g,升麻15 g,黃連10 g,生甘草6 g。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

      2019年10月22日二診:患者服藥后唇部瘙癢緩解,脫屑減少,稍感唇口干燥,大便成形,舌脈同前。予初診方去天花粉,加生地黃30 g、知母20 g,7劑。

      2019年10月29日三診:患者口唇及唇周已無脫皮,干癢之癥基本緩解。予二診方加當(dāng)歸20 g、生麥芽30 g,7劑。藥后諸癥消失,遂告病愈,囑勿食辛辣,多食新鮮蔬果。

      按:唇口乃脾胃所榮之處,本案患者嗜好肥甘醇酒,脾胃積熱,病歷數(shù)載,熱耗津液,故唇部干澀灼熱。春日風(fēng)木之季,故唇癢尤甚;冬時(shí)寒水凜冽,故唇口干裂脫皮。肝膽相連,脾胃相關(guān),土壅木郁,肝膽之熱上擾心神則躁煩不寐;橫逆脾胃則泛惡口苦;脾胃肝膽交互為病,故病勢(shì)纏綿,數(shù)載不愈;脾病日久,苦泄傷中,故乏力困倦,下肢怕冷,大便不成形;舌紅苔白脈弦,也為肝脾膽胃寒熱錯(cuò)雜之征。王師審證求因,投以疏肝清熱、溫脾祛風(fēng)之劑,方用柴胡桂枝干姜湯加減,寒溫并用、虛實(shí)兼顧[3]。方中柴胡、黃芩疏清肝熱,升麻、黃連清瀉胃火,天花粉、牡蠣生津斂陰,蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)止癢,干姜、桂枝、茯苓、生甘草溫健中陽(yáng)。二診加生地黃、知母,三診加當(dāng)歸、生麥芽諸藥,皆意在益陰養(yǎng)血、潤(rùn)養(yǎng)肝脾,也寓“治風(fēng)先治血”、養(yǎng)血潤(rùn)燥以止其癢之意。藥證合拍,肝脾調(diào)和,則風(fēng)去癢止、頑疾得已。

      5 脅背煩熱

      鄭某,女,35歲。2018年10月10日初診。

      主訴:胸悶心煩、胸脅背部發(fā)熱2個(gè)月?;颊?個(gè)月前因車禍致肋骨骨折、脾臟破裂,行手術(shù)治療,病情穩(wěn)定后出院。2個(gè)月前出現(xiàn)胸脅、后背灼熱,時(shí)感胸悶、心煩。刻下:神情焦慮,時(shí)感胸脅背部灼熱不適,如有熱氣蒸騰,自汗,噯氣,胃納差,夜寐欠安,二便尚調(diào),舌紅、苔薄,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:脅背煩熱,證屬膽經(jīng)郁熱、熱擾心神。治以疏和肝膽、清熱安神。方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減。處方:

      柴胡10 g,黃芩10 g,黨參15 g,半夏10 g,桂枝10 g,白芍20 g,炙甘草6 g,紅棗10 g,薤白10 g,生龍骨30 g(先煎)、生牡蠣30 g(先煎)。7劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

      2018年10月17日二診:患者服藥后癥減,胸脅仍感灼熱,午時(shí)尤為明顯,后背已無熱感,舌紅、苔薄,脈弦細(xì)。予初診方去紅棗,加生山梔10 g、淡豆豉10 g,7劑。

      2018年10月24日三診:患者脅背發(fā)熱諸癥基本消失,效不更方。

      續(xù)以二診方調(diào)治1個(gè)月,上述諸癥未見再發(fā)。

      按:柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,用于治療太陽(yáng)傷寒誤用攻下,造成邪熱內(nèi)陷,正氣損傷,少陽(yáng)相火擾神,三焦氣機(jī)壅滯,陽(yáng)氣內(nèi)郁不宣,癥見“胸滿煩驚、小便不利、譫語(yǔ)、一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)”等。少陽(yáng)經(jīng)有膽與三焦二經(jīng),膽之經(jīng)脈循行兩脅,“三焦者……臟腑之外,軀殼之內(nèi)”。本案患者因車禍致肋骨骨折、脾臟破裂,胸腹腔受創(chuàng),耗氣傷血,且因疼痛較劇,思慮過度,致膽之經(jīng)氣不暢、少陽(yáng)樞機(jī)不利、三焦氣機(jī)壅滯、相火郁熱上擾心胸,故見胸脅后背灼熱、焦慮心煩、夜寐欠安等癥;膽氣犯胃則噯氣納差,膽熱蒸迫則身熱自汗。王師審因求本,投用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁治之。方中柴胡氣質(zhì)輕清,苦味最薄,疏少陽(yáng)郁滯;黃芩苦寒,氣味較重,清胸脅蘊(yùn)熱,且能防柴胡升陽(yáng)太過劫傷陰液;半夏和胃降逆;桂枝、白芍?jǐn)筷幒完?yáng);黨參、炙甘草、紅棗扶正益氣;薤白寬胸散結(jié);生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)怯除煩,張錫純謂龍骨“具有翕收之力,故能收斂元?dú)狻㈡?zhèn)安精神”,“牡蠣……性善收斂,有保合之力,則膽得其助而驚恐自除;其質(zhì)類金石有鎮(zhèn)安之力,則肝得其平而恚怒自息”[2]433。諸藥合用,共奏宣展樞機(jī)、疏利三焦、清熱寧神之功效。二診患者胸脅灼熱,午后尤甚,郁熱上擾胸膈,故王師去甘溫之紅棗,伍用梔子豉湯以增清宣郁熱、除煩安神之力。

      6 結(jié)語(yǔ)

      《傷寒論》柴胡類方劑主要用于治療少陽(yáng)病,此類方劑多以柴胡、黃芩為主藥,視證之虛實(shí)寒熱,加減為之,可以出表入里、透邪清熱、疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī),使少陽(yáng)之邪內(nèi)外分消,肝膽調(diào)和,三焦通暢,樞機(jī)升降出入有序。王師認(rèn)為臨床運(yùn)用柴胡類方劑,一要審證求因,切中“邪郁少陽(yáng)、肝膽蘊(yùn)滯、太少兼病、寒熱錯(cuò)雜、膽熱擾神”等關(guān)鍵病機(jī);二要隨證加減,圓機(jī)用方,熱重者加生山梔、蒲公英、黃連,濕甚者加土茯苓、生薏苡仁、滑石,陽(yáng)虛者加黃芪、桂枝、淫羊藿,陰虧者加生地黃、牡丹皮、蘆根,挾瘀者加土鱉蟲、茜草、赤芍,腑實(shí)者加大黃、枳實(shí)。如此方能擴(kuò)大治療范圍,取效各類雜證。

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