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    CRT超反應(yīng)3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2022-06-10 01:22:38鄭志偉安亞平俞杉熊倩吳強(qiáng)
    貴州醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:真性右室冠狀

    鄭志偉 安亞平 俞杉 熊倩 吳強(qiáng)

    (貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科,貴州 貴陽 550002)

    慢性心力衰竭 (CHF) 是各種心臟疾病的終末階段,發(fā)病率及病死率高,是當(dāng)今重要的心血管疾病之一。心臟再同步化治療用于改善患者心臟的失同步從而改善心衰,目前已廣泛應(yīng)用于臨床診療過程中。部分患者在植入CRT后出現(xiàn)心室的逆重構(gòu),即心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)趨向或達(dá)到正常水平,臨床癥狀明顯改善,這類現(xiàn)象稱為超反應(yīng)。本文報道3個CRT超反應(yīng)病例,并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 病例1,男,58歲,因“活動后乏力、心悸4月”于2018年8月3日入院;入院心電圖示:竇性心動過緩,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(QRS 150 ms),I°AVB,平均心室率53bpm;超聲心動圖示:左房內(nèi)徑增大(LA)33.9 mm,左室內(nèi)徑增大(LV)53 mm, 二尖瓣、三尖瓣輕度反流,左室射血分?jǐn)?shù)(EF)39%。經(jīng)冠脈造影排除冠狀動脈病變,診斷:原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病,心臟擴(kuò)大,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,心功能Ⅲ級(NYHA)。病例2,男,69歲,因“胸悶氣促1月”于2018年12月12日入院;既往大量飲酒史;入院心電圖示:竇性心律,電軸左偏,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(QRS 180 ms);超聲心動圖示:LV:59.4 mm,LA:32.8 mm, 二尖瓣中度返流、三尖瓣輕度反流,EF:35%。診斷:酒精性心肌病,心臟擴(kuò)大,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,心功能Ⅲ級(NYHA)。病例3, 男,70歲,因“頭暈15 d,暈厥3次”于2019年5月13日入院;入院心電圖示:竇性心律,三度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB),交界性逸搏心律,平均心室率53bpm;超聲心動圖示:LV:56 mm,LA:38 mm, 二尖瓣三尖瓣輕度反流,EF:40%。診斷:三度房室傳導(dǎo)阻滯 心臟擴(kuò)大 心功能III級(NYHA分級)。

    1.2方法 CRT植入病例1、病例2患者均經(jīng)血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及呋塞米等規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作心功能不全,符合CRT的I類適應(yīng)癥[ 1-3];病例3患者因III度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ°AVB),合并心臟擴(kuò)大、左室收縮功能40%,經(jīng)充分與患方溝通后升級植入CRT。例1、例2均采取左腋靜脈血管途徑,因患者心臟擴(kuò)大,冠狀竇口(CS)解剖結(jié)構(gòu)變異較大,以電生理四級電極定位后經(jīng)左室電極輸送鞘送入造影球囊行冠狀靜脈逆行造影,顯示冠狀靜脈主支及分支后將左室電極(St.Jude Medical,QuickFlex μ 1258T-86、St.Jude Medical,1458Q-86)置于冠狀靜脈左室側(cè)分支和冠狀靜脈側(cè)后分支,之后分別將右室電極置于右室心尖部、右房電極置于右心耳處,測試參數(shù)滿意后將電極與脈沖發(fā)生器連接。病例3患者由于反復(fù)暈厥,在院外經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑安置臨時起搏器,本次手術(shù)經(jīng)右鎖骨下靜脈路徑,由于右鎖骨下靜脈-無名靜脈與上腔靜脈間夾角較大,導(dǎo)致電生理四級電極反復(fù)嘗試進(jìn)入CS困難,換用可控彎十極環(huán)肺靜脈標(biāo)測電極導(dǎo)管順利送入CS后沿電極將左室電極輸送鞘送入冠狀靜脈主支后續(xù)行冠狀靜脈逆行造影顯示分支血管,將左室電極(St.Jude Medical,QuickFlex μ 1258T-86)送至心中靜脈、右室電極至右室心尖部、右房電極至右心耳處,測試參數(shù)滿意后將起搏電極與脈沖發(fā)生器連接。

    1.3隨訪情況 經(jīng)過3月~12月的隨訪程控顯示3例患者的起搏電極參數(shù)滿意,雙心室起搏均>98%,胸片電極位置較術(shù)中無明顯移位,3例患者心臟結(jié)構(gòu)均基本恢復(fù)正常,收縮功能得到有效改善。

    2 討 論

    CRT已成為伴有寬QRS波、左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低的CHF的有效治療手段,目前國內(nèi)外指南[1-2]均列為CRT適應(yīng)證。CRT通過傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏,遵照一定的房室間期和心室間期順序發(fā)放刺激,實(shí)現(xiàn)正常的心房、心室傳導(dǎo),以改善心臟運(yùn)動不協(xié)調(diào),恢復(fù)房室、左右室間和左心室內(nèi)運(yùn)動的同步性,同時還可以改善二尖瓣血流返流[2-3]。

    在CHF患者中存在35%~45%伴有心室內(nèi)電傳導(dǎo)阻滯,包括左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯劑非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯[4]。一旦出現(xiàn)束支阻滯,心臟的除極順序發(fā)生了改變,特別是發(fā)生左束支阻滯時,首先使得間隔部和右室同時除極,隨后再到左室游離壁除極,使原本左右室基本同時除極變成右室比左室提前50~100 ms,即而造成左、右室收縮不同步。其次,當(dāng)室間隔、左室游離壁除極不同步時,收縮亦不同步,即發(fā)生矛盾運(yùn)動,從而導(dǎo)致左室收縮功能下降。再者,由于心電活動最后傳至左室基底部后側(cè)壁,使左室后乳頭肌的電與機(jī)械活動嚴(yán)重推遲,并引起功能性二尖瓣后葉脫垂[5]。從而影響心臟功能,增加患者的心血管事件、房顫發(fā)生率及心衰住院率。所以左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)對CRT療效具有重要的預(yù)測價值。

    患者心功能改善、EF值提高、左值收縮末期容積改善可作為植入CRT后有反應(yīng)的定義,雖然據(jù)報道有約30%的病例無反應(yīng),但仍有少部分患者在植入CRT后出現(xiàn)左心室的逆重構(gòu),心臟結(jié)構(gòu)恢復(fù)趨向或達(dá)到正常水平,臨床癥狀明顯改善,這類現(xiàn)象稱為超反應(yīng)[6]。以往報道研究及相關(guān)回顧性研究指出預(yù)測CRT的超反應(yīng)的因素有:真性左束支阻滯、QRS波寬度、左室內(nèi)徑、女性、非缺血性心肌病[7],而其中真性左束支阻滯是 CRT 術(shù)后心功能恢復(fù)正常最強(qiáng)的預(yù)測因子[8],其中傳統(tǒng)的LBBB指的:QRS波時限≥120 ms,左胸導(dǎo)聯(lián)V5、V6的導(dǎo)聯(lián)增寬并伴有R波切跡,V1導(dǎo)聯(lián)QRS波或成QS形,或rS形,并伴有繼發(fā)性ST-T改變。但存在假性LBBB的可能。近年來,Strauss[9]等人提出了真性左束支傳導(dǎo)阻滯(true LBBB)的概念,需同時符合以下三條標(biāo)準(zhǔn):QRS波時限:男性≥140 ms,女性≥130 ms;QRS波形態(tài):V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波成QS形,或r波振幅<1 mm而呈rS波,aVL導(dǎo)聯(lián)的q波振幅<1 mm;QRS波伴有切跡或頓挫:在I、aVL、V1、V2、V5、V6等導(dǎo)聯(lián)中至少有兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)存在QRS波的切跡或頓挫。真性LBBB提示CHF患者左束支完全喪失傳導(dǎo)功能,更能代表心室機(jī)械收縮不同步性。一系列研究證實(shí),伴有真性LBBB的CHF患者CRT治療后反應(yīng)性更好[10],相關(guān)指標(biāo)(如LVEF、NYHA分級等)可以恢復(fù)正常。提示了真性LBBB對CRT療效判斷具有較強(qiáng)預(yù)測能力。

    分析本研究案例取得CRT超反應(yīng)的原因:其一:本報道3例患者均為寬QRS,真性完全性左束支阻滯,如圖2為例2患者的術(shù)前心電圖,QRS寬為154 ms,術(shù)后1年復(fù)查心電圖QRS寬為120 ms(圖2、5);其二、CRT的成功植入,在植入前3例患者均運(yùn)用超聲牛眼圖先左室壁分成17個節(jié)段,觀察左室壁運(yùn)動最晚運(yùn)動節(jié)段,為植入左室電極提供依據(jù)(圖1、4),將左室電極植入于此;其三:三例患者均為非缺血性心肌病;我們分析缺血性心肌病患者由于心肌瘢痕生成過多,心肌進(jìn)一步纖維化及失同步,即使植入CRT也難以高比例獲得左、右心室及室內(nèi)同步化起搏。四:患者良好的依從性。同時我們隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后隨訪患者左室內(nèi)徑、左房內(nèi)徑較術(shù)前縮小,左室射血分?jǐn)?shù)明顯增加(表1),術(shù)后1年隨訪胸片可見心影明顯縮小(圖3、6)。這也協(xié)助我們臨床精準(zhǔn)篩選適合接受CRT治療的患者。

    表1 3例患者術(shù)前與術(shù)后12月相關(guān)參數(shù)變化

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