近視青少年配戴角膜塑形鏡3年療效及安全性評估

鄒愛琪，栗 莉，李艷紅，于 靖

(同濟大學附屬第十人民醫(yī)院眼科，上海 200072)

根據(jù)《國民視覺健康報告》，2020年我國近視患者將達到7億，隨著近視患病率的上升，我國對青少年近視防控的重視程度不容小覷[1]。為避免青少年近視發(fā)展過快形成高度近視后造成不可逆的并發(fā)癥，如何有效、安全地延緩青少年近視進展已經成為了一個重大的社會公共衛(wèi)生問題[2]。多項臨床研究已經證明配戴角膜塑形鏡(orthokeratology lens,OK鏡)能有效延緩青少年的近視速度[3]；配戴OK鏡的患者眼軸長度(axial length,AL)增長速度要比配戴單光眼鏡的患者慢36%～56%[4]。目前有關于長期配戴OK鏡控制青少年近視的療效和安全性的文獻，但其評價指標不夠綜合，部分文獻或著重強調OK鏡療效僅以角膜內皮變化作為安全性參考，或著重配戴安全性僅以AL變化評價戴鏡療效[5-6]。為此本研究按初次就診時散瞳驗光后的等效球鏡度數(shù)(spherical equivalent refraction,SER)進行分組，評估不同SER、不同年齡段近視患者中長期配戴OK鏡的有效性和包括角膜各個參數(shù)在內的更全面的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2016年1月—2017年12月于同濟大學附屬第十人民醫(yī)院眼科視光學部就診的連續(xù)配戴OK鏡3年的100例(200只眼)青少年近視患者為研究對象。其中男46例，女54例；配戴OK鏡時的初始年齡為8～16歲，平均(10.64±2.10)歲。

1.2 研究分組

為進一步研究分析OK鏡的配戴效果，按初次就診準備配鏡時散瞳驗光后的SER分成3組：A組(77只眼，-2.00 D≤SER≤-0.50 D)、B組(72只眼，-3.50 D≤SER<-2.00 D)和C組(51只眼，-5.00 D≤SER<-3.50 D)。再將所有入選患者按照近視程度的不同分為兩個亞組：戴鏡3年間0.00 mm

1.3 納入排除標準

入選標準：年齡8～16歲；散瞳驗光后-6.00 D<球鏡度數(shù)<0.00 D，-2.00 D<柱鏡度數(shù)<0.00 D；角膜曲率平坦值(flat kerotometry,FK)為40.00～47.00 D；最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)≥1.00；10 mmHg≤眼壓(intraocular pressure,IOP)≤21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；角膜中央厚度(central corneal thickness,CCT)≥0.40 mm；角膜中央e值≥0.30；持續(xù)有規(guī)律地完成3年隨訪。

排除標準：有眼部器質性病變(包括先天性白內障、圓錐角膜、角膜炎等)；無法配合醫(yī)囑進行規(guī)范復查；有使用阿托品等其他干預近視發(fā)展的藥物或治療手段。

本研究遵循《赫爾辛基宣言》，所有入選患者及監(jiān)護人均簽署了知情同意書。

1.4 操作方法

本研究采用的OK鏡品牌為Lucid Korea(Ortho-KLK?-lens)，材料為Bausch &Lomb-Polymer公司的Boston XO，DK值為100×10-11(cm2mLO2)/(s·mL·mmHg)，其折射率、肖氏硬度等物理特性以及生理相容性等各項指標完全符合國家及行業(yè)的相關規(guī)定。鏡片直徑為10.60 mm，中心厚度0.20 mm，光學區(qū)直徑6.20 mm，鏡片內表面為反幾何四區(qū)(基弧區(qū)、反轉弧區(qū)、定位弧區(qū)、周邊弧區(qū))多弧(采用定位弧及反轉弧)設計。

試戴鏡片前，所有入選患者均采用5 m國際標準對數(shù)視力表進行裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)檢查，用非接觸式眼壓計(CT-800,日本Topcon公司)測量IOP，用裂隙燈顯微鏡進行眼前節(jié)健康檢查，用直接檢眼鏡排查眼底情況，用角膜內皮細胞計數(shù)儀(SP-2000P,日本Topcon公司)測量CCT、角膜內皮細胞密度及面積、角膜內皮六邊形細胞比例及變異系數(shù)，用全自動電腦驗光儀(TONOREF Ⅱ,日本NIDEK公司)進行客觀驗光，用綜合驗光儀(CV-5000,日本Topcon公司)進行主觀驗光及雙眼視功能檢查，用角膜地形圖儀(Oculus,德國Wetzlar公司)獲取角膜形態(tài)和角膜曲率，用光學生物測量儀(IOL Master 700,德國Carl Zeiss公司)測量AL：檢測時聚焦環(huán)對準被檢查者瞳孔中心后，自動記錄AL，要求測量信噪比>2.00為有效，均測量3次取平均值。

所有上述檢查均由操作熟練的專業(yè)技術人員完成。根據(jù)上述檢查結果，按照視光學部OK鏡的標準驗配程序選擇合適參數(shù)的試戴片，待淚液穩(wěn)定后采用熒光素染色進行試戴評估，根據(jù)鏡片中心定位、移動度、熒光素染色評估結果確定最佳鏡片參數(shù)，戴鏡驗光后，個性化訂制鏡片。

所有入選患者均為夜間配戴OK鏡且每晚配戴時長滿足7.50 h～10.00 h，并遵循每滿1年重新更換鏡片的要求。取鏡后經OK鏡技師反復示教配戴，指導患者及家屬掌握摘鏡、戴鏡及鏡片護理方法，并制定隨訪計劃即所有入選患者于戴鏡后1 d、1周、1個月、3個月和之后每3個月定期進行復查。整理統(tǒng)計戴鏡前和戴鏡后1、2、3年這4次的UCVA、FK、AL、CCT、角膜內皮細胞密度及面積、角膜內皮六邊形細胞比例及變異系數(shù)，用裂隙燈顯微鏡檢查眼部和鏡片情況以及時排除潛在安全隱患。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 戴鏡前后視覺相關參數(shù)變化

2.1.1 UCVA變化 3組UCVA戴鏡前的差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；配戴OK鏡后，3組UCVA均有改善，3組各自戴鏡1、2、3年后的UCVA較戴鏡前的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但戴鏡后1、2、3年，3組間UCVA差異無統(tǒng)計學意義(P=0.85、0.40、0.25)。對3組戴鏡3年后的UCVA變化值進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)B組(0.63±0.22)、C組(0.72±0.18)的視力改善幅度均優(yōu)于A組(0.39±0.17)，A組和B組、A組和C組間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，但B組和C組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.06)。見表1、2。

2.1.2 FK變化 3組患者戴鏡前FK為40.00～45.50 D，平均為(42.71±1.38)D，戴鏡1、2、3年后各組FK均有不同程度的下降，較戴鏡前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但3組間在戴鏡前、戴鏡后1、2、3年時的FK差異無統(tǒng)計學意義(P=0.11、0.58、0.39、0.94)。對3組在戴鏡3年間的FK下降幅度進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)A組降幅與C組降幅有統(tǒng)計學差異(P<0.01)。見表1、2。

2.1.3 AL變化 入選患者戴鏡前AL為22.86～26.97 mm，平均為(24.65±0.77) mm。3組戴鏡后1、2、3年的AL較戴鏡前的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。但對3組在戴鏡3年間的AL增長值進行統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08)。進一步組間比較后，發(fā)現(xiàn)戴鏡3年間B組[(0.37±0.11) mm]、C組[(0.39±0.15) mm]的AL增長值與A組[(0.42±0.13) mm]的差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.01，0.03)，但B組與C組間差異仍無統(tǒng)計學意義(P=0.28)。見表1、2。

表1 3組患者戴鏡前后不同時間點視覺相關參數(shù)比較Tab.1 Comparison of visual parameters of three groups at different time points before and after wearing orthokeratology lens

2.1.4 近視發(fā)展速度與SER、年齡的關系 進一步研究SER與AL增長值之間的關系，結果發(fā)現(xiàn)，A、B、C組的近視緩慢增長組占比分別為40.26%(31只眼)、48.61%(35只眼)和54.90%(28只眼)；中速增長組占比依次是59.74%(46只眼)、51.39%(37只眼)和45.10%(23只眼)。比較低年齡段和高年齡段的AL增長值顯示，高年齡段的近視緩慢增長組占比為61.76%(42只眼)高于低年齡段39.39%(52只眼)；中速增長組則相反：低年齡段60.61%(80只眼)高于高年齡段38.24%(26只眼)。見圖1、2。

表2 3組患者戴鏡3年后裸眼視力、角膜曲率平坦值、眼軸長度變化情況Tab.2 Changes in UCVA,FK,and AL of three groups after wearing orthokeratology lens for 3 years

圖1 不同近視發(fā)展速度者(緩慢、中速)占不同近視度數(shù)比值Fig.1 The rate of myopia development speed(slow,moderate) in three groups

2.2 戴鏡前后角膜相關參數(shù)變化

2.2.1 角膜安全性 因為OK鏡是眼角膜直接接觸的產品，存在損傷角膜的風險，所以為了評估其安全性，檢測了所有患者戴鏡前、戴鏡后不同時間點的CCT、角膜內皮細胞密度及面積、角膜內皮六邊形細胞比例及變異系數(shù)。入選患者戴鏡3年間CCT下降(8.46±5.38) μm，角膜內皮細胞密度每年損失約0.36%。進一步統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)不僅3組在戴鏡前、戴鏡后相同時間點的各角膜相關參數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A、B、C各組在戴鏡后不同時間點的各角膜相關參數(shù)與戴鏡前相比，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

圖2 不同近視發(fā)展速度者(緩慢、中速)占不同年齡段比值Fig.2 The rate of myopia development speed(slow,moderate) in different age groups

表3 3組患者戴鏡前后不同時間點角膜相關參數(shù)比較Tab.3 Comparison of corneal parameters of three groups before and after wearing orthokeratology lens

2.2.2 角膜并發(fā)癥 入選患者在戴鏡3年的復查中，有60只眼(30.00%)發(fā)生輕度的并發(fā)癥。其中有20只眼(10.00%)出現(xiàn)輕度(0級或1級)角膜點狀著染，A組5只眼(6.49%)、B組10只眼(13.89%)、C組5只眼(9.80%)，各組感染情況基本均在患者戴鏡初始時發(fā)生。一般停戴OK鏡1周并使用促進角膜上皮生長的滴眼液后好轉，之后再繼續(xù)戴鏡。剩余40只眼(20.00%)為輕度結膜炎，予以抗組胺滴眼液、抗細菌滴眼液、人工淚液滴眼，癥狀消失后可繼續(xù)戴鏡。

3 討 論

當眼在調節(jié)放松的狀態(tài)下，平行光線進入眼內，其聚焦在視網膜之前，這就導致視網膜上不能形成清晰像，產生近視。關于它的產生原因有很多，如遺傳因素、環(huán)境因素、不良用眼習慣等[10-12]，但其發(fā)病機制目前尚未明確。目前的主流學說是周邊遠視離焦會導致AL增長、近視度數(shù)加深[13-14]。根據(jù)衛(wèi)健委發(fā)表的最新調查數(shù)據(jù)顯示：當前全國青少年近視率已經在50%以上，其中高中生的近視率高達80%[15]。為此，尋找合適的方法延緩近視發(fā)展才是關鍵。國際認定的3種最有效的近視防控方案中，OK鏡的臨床使用率最高。它是一種通過特殊的4弧或5弧設計使近視患者的角膜形態(tài)得以重塑從而降低近視屈光度的可逆性、非手術治療近視的方法[16-17]。在國內外研究證實了配戴OK鏡可出現(xiàn)周邊近視性離焦以防控近視的基礎上[18-19]，本研究綜合性地評估配戴OK鏡3年的青少年近視患者的有效和安全性。

本研究通過對200只眼3年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，入選患者在持續(xù)配戴OK鏡期間，只要保證規(guī)范配戴，次日上午能獲得良好的UCVA，尤其C組即中高度近視組的患者在經過OK鏡的矯治后UCVA的提升最為顯著，這與本課題組之前的研究結果一致[20]。已有文獻指出，更大的基線近視度數(shù)意味著更多的屈光降度，能減小更多的周邊視網膜遠視性離焦[21]。所以，相較于A、B組，C組的SER基線近視度數(shù)更大，提升空間就更高。此外，在3年隨訪中觀察到入選患者的FK均有不同程度的下降，以C組降幅最為明顯，這再一次證明OK鏡是通過鏡片物理性壓迫角膜表面改變了角膜形態(tài)引起了角膜曲率變化后進行近視防控的[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)所有入選患者每年AL增長值≤0.19 mm，這與Lee等[23]的研究結果一致：配戴OK鏡2～3年后AL增長速度為每年0.13～0.23 mm。溫州醫(yī)科大學研究團隊發(fā)現(xiàn)近視患者配戴單光眼鏡后每年AL增長0.35 mm，類比后認為本研究所入選患者與常規(guī)配戴單光眼鏡的近視患者相比，AL增長速度放慢了約54.28%[24]。另外，本研究觀察到戴鏡3年間A組的AL增長值比B、C兩組的都要大，而且A組的近視中速發(fā)展占比也最高。Fan等[25]發(fā)現(xiàn)，近視屈光度數(shù)越高，AL增長越快。但配戴OK鏡后，與其他兩組相比，C組的近視中速增長占比最低只有45.10%，表明中高度近視的患者在OK鏡的治療中獲益更大，配戴OK鏡后他們的AL增長速度降低了。本研究的這一發(fā)現(xiàn)在Hiraoka等[26]對配戴OK鏡5年的青少年進行觀察的研究中得到了佐證：戴鏡患者基礎近視屈光度越高，AL增長越慢。進一步觀察OK鏡療效與年齡關系時發(fā)現(xiàn)8～11歲的近視中速增長占比明顯高于另一年齡段，這與Charm等[27]的研究發(fā)現(xiàn)一致，隨著年齡增加，青少年近視度數(shù)進展速度本身會變慢。近視發(fā)病早的低年齡組患者是近視快速發(fā)展造成不良并發(fā)癥的主要受害者，根據(jù)本研究中配戴OK鏡對低年齡組的控制效果，提倡盡早積極配戴OK鏡可使其近視防控效果更顯著。

由于OK鏡的主體配戴人群是青少年兒童，除了與眼表組織接觸，鏡片對角膜實現(xiàn)“壓平”的重塑作用外，同時又是夜戴模式，因此安全隱患尤其值得關注[28]。研究報道，OK鏡的安全性主要體現(xiàn)在配戴過程中對角膜各參數(shù)和視覺質量的影響[29]。在研究中，3組患者的CCT、角膜內皮細胞密度及面積、角膜內皮六邊形細胞比例及變異系數(shù)在戴鏡后不同時間點與戴鏡前相比均無明顯變化。以往研究表明，配戴OK鏡后CCT變薄5～14 μm[30]，本研究中戴鏡3年后CCT下降約5 μm，該變化不會影響角膜正常的生理代謝功能；另外，本研究中每年損失的細胞數(shù)與Murphy等[31]的研究結果“角膜內皮層每年損失0.56%的細胞”相符，角膜各參數(shù)的變化均在正常值內，沒有引起嚴重危害。除此以外，3組在戴鏡期間僅出現(xiàn)輕度角膜點狀著染、輕度結膜炎且比例均低于相關報道[32-33]。說明青少年近視患者及家長只要嚴格按照OK鏡的配戴要求，注意眼部衛(wèi)生定期隨訪，不會出現(xiàn)嚴重不良損害。

綜上，本研究可證明在專業(yè)醫(yī)護人員指導下使用OK鏡對青少年近視的防控作用是積極有效且安全的，尤其對于初次驗配時散瞳驗光后-5.00 D≤SER<-2.00 D的患者的近視發(fā)展控制效果更好，而且符合配戴條件后越早開始配戴OK鏡其控制效果越好。后續(xù)研究應繼續(xù)收納更多患者進行更長時間隨訪；對入選患者的淚膜改變等視覺質量參數(shù)、周邊角膜厚度等進行更深層次的統(tǒng)計研究。