家庭醫(yī)生主動健康管理模式對社區(qū)原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的干預效果研究

王 麗，鄭 亮，羅 明

(1.同濟大學醫(yī)學院，上海 200092；2.同濟大學附屬東方醫(yī)院臨床研究中心，上海 200120；3.同濟大學附屬同濟醫(yī)院老年醫(yī)學科，上海 200065)

隨著經(jīng)濟、社會的迅速發(fā)展，慢性病總體呈現(xiàn)出發(fā)病率、病死率、致殘率高，但知曉率、治療率、控制率低的“三高三低”現(xiàn)象[1-2]。據(jù)統(tǒng)計顯示:2012年全球死亡5 600萬人，其中慢性病患者比例高達68%，約3 600萬人，主要包括心血管疾病、癌癥及慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，預計2030年慢性病患者死亡人數(shù)將會高達5 200萬人[3]。如果不加以控制慢性疾病，將會給個人、家人及國家造成嚴重的經(jīng)濟負擔。

國外慢性病管理模式種類多樣，主要由慢性病管理模型(chronic care model,CCM)、慢性病自我管理計劃模型(chronic disease self-management program,CDSMP)和慢性病創(chuàng)新照護框架(innovative care for chronic conditions framework,ICCC)[4-5]等3種模型構成，國外的健康管理模式發(fā)展比較早，經(jīng)過不斷的探索，已經(jīng)相對成熟。我國在慢性病管理方面的理論和實踐研究起步較晚，20世紀80年代末，慢性病監(jiān)測工作在我國部分地區(qū)逐步展開，我國的慢性病管理模式主要分兩類:(1) 以慢性病為導向的健康管理模式，如廈門的三師共管模式[6]、北京的昌平模式[7]、上海的靜安中醫(yī)模式[8]、上海的閔行模式等[9]，服務對象主要是慢性病患者或簽約家庭醫(yī)生的居民；(2) 以全生命周期為導向的社區(qū)健康管理模式，國內主要有PDCA循環(huán)的社區(qū)健康管理模式[10]、“4CH8”模式[11]、PRECEDE-PROCEED Model健康管理模式[12]。

國外進行社區(qū)干預時，是從微觀層面制定詳細的干預策略，國內的社區(qū)健康管理目前已具雛形，但還處于宏觀的層面，比較籠統(tǒng)，沒有針對性的和具體的干預措施，難以落實。目前國內還沒有形成統(tǒng)一的、權威的健康管理理論體系，更缺乏相應的健康管理國家標準、評價體系以及健康管理專業(yè)人才[13]。我國尚未有關于原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥健康管理的文獻報道，本研究通過探索家庭醫(yī)生對社區(qū)原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的患者進行個體化、全方位和持續(xù)性的主動健康管理模式，觀察其效果，為今后社區(qū)開展慢性病的管理提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 研究對象納入與排除 本研究人群為2020年9—10月上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科門診的原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的患者。納入標準如下。(1) 符合原發(fā)性高血壓的診斷標準[14]:包括已經(jīng)服藥的血壓正常的患者和未服藥的符合高血壓診斷標準的患者；(2) 所有患者均符合睡眠障礙國際分類(ICSD-3)慢性失眠癥的診斷標準[15]，所有慢性失眠障礙患者均經(jīng)過二、三級?？漆t(yī)師確診；(3) 意識清楚，能配合做量表的患者；(4) 自愿參加本研究，并表示能夠如實表達心理狀態(tài)，愿意接受問卷調查和填寫量表。排除標準。(1) 繼發(fā)性高血壓；(2) 有嚴重精神疾病者:精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥等；(3) 合并嚴重肝腎功能不全者:嚴重肝腎功能不全的患者本身的情緒、身體情況欠佳，干預效果不好，很多干預也難以實施；(4) 文盲或無法理解問卷和量表內容者；(5) 不愿簽署知情同意書者。(6) 無近期生化指標的患者。

1.1.2 樣本量計算 根據(jù)既往文獻[16]報道估算樣本量，使用PASS軟件，選擇雙側t檢驗計算，取β=0.2，α=0.05，P1=0.413，P2=0.618，按照1∶1分兩組，兩組樣本量各90人，考慮到10%的脫落率，樣本量至少198人。

1.1.3 隨機化分組 本研究采用單純隨機的方法進行分組，按照入組順序分配隨機號，用excel rand公式生成隨機數(shù)，從小到大的順序排列隨機數(shù)，前100是試驗組，后100是對照組。

本研究嚴格按照納入排除標準，共選取研究對象200名，見圖1，將其隨機化分為兩組:試驗組和對照組。對兩組人群進行為期6個月的干預。

圖1 入組流程圖Fig.1 Group flow chart

1.2 干預方法和結局定義

1.2.1 干預方法 試驗組進行主動健康管理和常規(guī)管理，對照組僅進行常規(guī)管理，干預期為2020年11月—2021年4月，共6個月，兩組在管理前及管理3、6個月后進行評估，共評估3次。

(1) 主動健康管理:依據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南2020版》[17]相關規(guī)范，針對患者高血壓分級分層制定主動健康管理方案。主動預約患者的方式:提前3 d以電話的形式主動預約患者隨訪；家庭醫(yī)生通過診間主動預約的方式告知患者下次隨訪的時間。由家庭醫(yī)生和心理咨詢師各3名每周安排1 d空閑時間給預約的患者進行隨訪，每個患者隨訪安排0.5 h，由護士帶領預約的患者至相應的家庭醫(yī)生診室就診，減少患者就診的盲目性和隨機性。對于低危組進行一級健康管理，1個月主動隨訪1次；二級管理:① 中危組和高危組，2周主動預約隨訪1次；② 對于中危和高危組連續(xù)隨訪3次血壓仍不達標者(SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg)進行轉診，直至達標后再繼續(xù)約患者至門診進行二級健康管理。在社區(qū)進行主動健康管理可以通過預防、干預、監(jiān)測等手段控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

(2) 常規(guī)管理:按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(第三版)》[18]高血壓隨訪管理規(guī)范要求進行常規(guī)管理。主要包括:高血壓篩查、隨訪評估、分類干預和健康體檢。

1.2.2 兩組健康管理內容主要包括 (1) 生活方式的改變:減少食鹽攝入，每天食鹽攝入量應<6 g/d;低鹽低脂飲食；規(guī)律運動；控制體質量；戒煙限酒。(2) 疾 病治療:針對相應的疾病進行藥物治療。(3) 心 理干預:失眠認知行為療法(CBTI)[19]包括以下幾項。① 刺激控制療法:限制躺在床上的時間和待在臥室或床上的行為，加強床/臥室/就寢時間與快速而穩(wěn)定的睡眠之間的聯(lián)系。② 睡眠限制療法:限制臥床時間，鞏固睡眠和增加睡眠驅動力。③ 睡眠衛(wèi)生教育:只需要睡到第2天恢復精力即可；每天同一時間起床；規(guī)律鍛煉；確保臥室很舒適；規(guī)律進餐，不要空腹睡覺，夜間避免過度飲用飲料、咖啡等。④ 認知療法:對于那些過分關注失眠的潛在影響的患者，或抱怨無用的意念和擔憂突然闖入腦中的患者比較適用。⑤ 放松訓練:適用于不能放松為特征的患者或者伴有多種軀體不適的患者。本研究考慮到社區(qū)大多是老年患者，記憶力較差，行動不方便，主要采用刺激控制療法、睡眠衛(wèi)生教育、認知療法和放松訓練。

1.2.3 結局定義 主要終點結局:睡眠情況的改善；次要終點結局:焦慮抑郁狀態(tài)的改善和血壓的控制情況。

1.3 研究工具和指標

1.3.1 研究工具 (1) 匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)量表，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應用和日間功能7個因子，累積各因子得分為PSQI調查表總分，得分越高，睡眠質量越差。(2) 失眠嚴重程度指數(shù)(ISI)量表，共有7項問題，每項問題評分從0～4分共5個等級。ISI量表評分標準:0～7分為無臨床意義失眠，8～14分為輕度臨床失眠，15～21分為中度臨床失眠，22～28分為重度臨床失眠。(3) 廣泛性焦慮自評(GAD-7)量表，評分標準:0～4分為正常；5～9分為輕度焦慮；10～14分為中度焦慮；15～21分為重度焦慮。(4) 抑表郁癥篩查(PHQ-9)量表，評分標準:0～4分為沒有抑郁；5～9分為輕度抑郁癥狀；10～14分為明顯抑郁癥狀；15～27分為重度抑郁。

1.3.2 研究指標 一般情況、ISI量表、PSQI量表、GAD-7量表和PHQ-9量表；血壓值和生化指標(血糖、血脂和腎功能)

1.4 質量控制

本研究人員由上海市普陀區(qū)石泉社區(qū)的心理咨詢師、家庭醫(yī)生以及同濟大學附屬東方醫(yī)院流行病學研究人員、同濟醫(yī)院老年科主任醫(yī)師組成。所有調查人員在調查前均經(jīng)過嚴格規(guī)范的培訓。患者的基本資料和實驗室指標均是全科醫(yī)師搜集并且填寫，經(jīng)過核實、篩選，雙人校驗，建立數(shù)據(jù)庫。慢性失眠患者均是經(jīng)過二、三級醫(yī)院確診，CBTI由具有國家三級心理咨詢師的家庭醫(yī)生完成，負責這項研究的家庭醫(yī)生具有國家三級健康管理師資質。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 社會人口學及實驗室指標的基線特征

兩組研究對象的一般情況、實驗室檢查、量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性，見表1。

表1 社會人口學及實驗室指標的基線特征Tab.1 Baseline demographic and laboratory indicators

2.2 兩組干預前后PSQI各因素得分比較

組內比較:經(jīng)過3個月管理后，對照組PSQI各因素評分變化沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙和日間功能評分低于基線評分，明顯優(yōu)于對照組；經(jīng)過6個月的管理，兩組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能評分都有所降低，但試驗組降低更明顯。管理6個月與管理3個月相比，對照組睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、催眠藥物和日間功能明顯改善(P<0.01)，睡眠時間評分有所降低(P<0.05)，睡眠障礙評分沒有明顯差異(P>0.05)；試驗組睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、催眠藥物、睡眠障礙和日間功能評分明顯改善，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組間比較:管理3個月后睡眠效率試驗組改善優(yōu)于對照組(P<0.01)；其余變化無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)，經(jīng)過6個月的管理，試驗組除了睡眠障礙改善不明顯，其余均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組干預前后PSQI各因素得分比較Tab.2 The scores of all factors of Pittsburgh Sleep Quality Index between study group and control group before and after intervention

2.3 兩組血壓和量表評分重復測量方差比較

PSQI、SSI、GAD-7、PHQ-9和血壓存在交互效應，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；PSQI、SSI和SBP組間效應和時間效應差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內比較:管理3個月后，對照組與基線比較，PSQI總分、SBP和DBP差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組與基線比較，SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；管理6個月后與基線比較，對照組SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分較基線明顯減少，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組SBP、DBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分與基線相比均降低，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組管理6個月和3個月后比較，試驗組、對照組的SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9的評分均降低有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DBP試驗組降低有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，DBP對照組降低沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；組間比較，管理3個月后試驗組SBP、PSQI和SSI總分減少明顯優(yōu)于對照組，管理6個月后試驗組SBP、PSQI、SSI、GAD-7和PHQ-9總分改善明顯優(yōu)于對照組，比較有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；基線和3個月的GAD-7、PHQ-9、DBP、6個月的DBP差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組血壓值和各量表評分采用重復測量方差分析比較Tab.3 Blood pressure and scores of each scale were compared between the two groups by repeated measurement analysis of variance

3 討 論

2012—2015年全國高血壓分層多階段隨機抽樣橫斷面調查資料顯示患病率為53.2%[20]，王佳等[21]調查顯示高血壓患者占老年慢性患者的66.8%，高血壓患病率總體呈增高趨勢，而失眠癥是世界范圍內普遍存在的健康問題，其后果嚴重，社會經(jīng)濟成本高[22]。相關研究表明，睡眠問題與高血壓風險的增加[23-26]、血管炎癥[27]、不受控制和難以治療的高血壓[28]以及更高的全因死亡率[29]有關。

本研究顯示，兩組原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥患者經(jīng)過3個月干預，兩組DBP沒有明顯差異，可能與社區(qū)患者大多是老年人，血管彈性較差，大多數(shù)患者的DBP不高有關[30-31]；干預6個月之后，試驗組患者的血壓明顯改善，與楊梅等[32]和左晨等[7]研究一致；干預時間越長，兩組患者睡眠各組分評分越低，睡眠質量越好，但是試驗組睡眠改善優(yōu)于對照組，與之前的研究[33]一致；兩組患者經(jīng)過6個月的干預，試驗組GAD-7量表和PHQ-9量表評分明顯減少優(yōu)于對照組，試驗組焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。試驗組優(yōu)于僅僅進行常規(guī)管理的對照組，這與主動管理模式有關，主動預約管理患者，采用面對面的方式，可以提高患者的依從性[34]，患者更加配合醫(yī)生，醫(yī)患關系也會更加融洽；主動預約的管理模式可以減少患者的就診等待時間，家庭醫(yī)生可以充分的了解患者的特點，根據(jù)患者的特點指定個體化的主動管理[8]；在社區(qū)進行主動健康管理可以通過預防、干預、監(jiān)測等手段控制慢性病的發(fā)生和發(fā)展[35]。

我國社區(qū)高血壓和失眠癥患病率均較高，選擇原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥的患者研究具有代表性，在社區(qū)以老年人群居多，老年人具有記憶力差、行動不方便和電子設備接觸少的特點，選擇智能手機、e-mail、微信公眾號等方式進行主動管理不易實施。本研究選擇面對面門診隨訪患者，通過主動預約患者至門診隨訪，經(jīng)過半年的主動管理，患者的失眠情況、焦慮抑郁狀態(tài)明顯得到改善，血壓也明顯降低，說明通過面對面交流的方式進行主動預約管理是有效的。

本研究尚有以下幾點不足之處：(1) 研究周期較短；(2) 沒有計算睡眠質量的改善率和焦慮抑郁改善率；(3) 本文選擇了多個量表，量表評分主觀性強，易受患者當時情緒的影響；(4) 未進一步分析兩組血壓降低水平與睡眠和焦慮改善水平有無量效關系；(5) 樣本量偏少，需要擴大樣本量，進一步證實研究結果。本次研究的優(yōu)點主要體現(xiàn)在:(1) 本研究的人群為社區(qū)人群，易隨訪，失訪率低；(2) 以社區(qū)原發(fā)性高血壓合并慢性失眠癥共病方面的健康管理目前尚未相關文獻報道，具有一定的創(chuàng)新性；(3) 本研究的主動預約健康管理模式采用面對面的方式交流易于在社區(qū)推廣應用。

綜上所述，通過慢性病的主動健康管理模式可以明顯改善患者的焦慮抑郁情緒、失眠和血壓情況，家庭醫(yī)生應積極關注患者的心理情緒問題，加強與患者的主動交流，必要時進行個體化心理干預。