胡豫：技術(shù)引領(lǐng) 保持定力

文/本刊記者 劉文生

從大型公立醫(yī)院管理者的視角，剖析醫(yī)院內(nèi)科發(fā)展趨勢(shì)；從武漢協(xié)和醫(yī)院的實(shí)踐，看大型公立醫(yī)院角力變革時(shí)代的智慧與底氣。

胡豫華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)、血液病學(xué)研究所所長(zhǎng)

教育部長(zhǎng)江學(xué)者特聘教授、國(guó)家杰出青年科學(xué)基金獲得者、衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家、國(guó)家二級(jí)教授、國(guó)務(wù)院政務(wù)特殊津貼獲得者。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)副主委、血栓與止血學(xué)組組長(zhǎng)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液學(xué)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、亞太血栓與止血協(xié)會(huì)常委、湖北省血液病分會(huì)主委等。

在技術(shù)變革、醫(yī)改不斷深入的今天，醫(yī)院學(xué)科尤其是內(nèi)科發(fā)展面臨新的形勢(shì)。加強(qiáng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整、優(yōu)化學(xué)科規(guī)劃與布局，促進(jìn)內(nèi)外科協(xié)調(diào)發(fā)展，成為公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)機(jī)遇和挑戰(zhàn)的不二選擇。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“武漢協(xié)和醫(yī)院”）作為實(shí)力強(qiáng)勁的“國(guó)家隊(duì)”，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？茢?shù)量居全國(guó)前列。近年來，在改革大潮下，醫(yī)院保持戰(zhàn)略定力，堅(jiān)持技術(shù)引領(lǐng)和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，樹立了大型公立醫(yī)院學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展的樣板。

武漢協(xié)和醫(yī)院服務(wù)國(guó)家戰(zhàn)略，以患者需求為導(dǎo)向，以技術(shù)引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展。如日光性皮炎、沈迪氏病、低血鉀軟病、三維超聲成像、小夾板固定術(shù)等研究與應(yīng)用為國(guó)際首創(chuàng)。以CAR-T為代表的生物技術(shù)、以心臟移植為代表的器官移植技術(shù)、以介入和腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)均達(dá)國(guó)內(nèi)頂尖水準(zhǔn)。

內(nèi)科發(fā)展方面，武漢協(xié)和醫(yī)院更是通過技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新，走出了特色發(fā)展之路。

如，依托醫(yī)院強(qiáng)大的綜合實(shí)力，內(nèi)分泌科不斷擴(kuò)大疾病診療范圍，提升診療技術(shù)水平，診治病種涵蓋內(nèi)分泌代謝性疾病各個(gè)領(lǐng)域，糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥等常見內(nèi)分泌疾病及各種內(nèi)分泌急危重癥診療達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平。自身發(fā)展的同時(shí)，該學(xué)科還不斷推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，堅(jiān)持“防、篩、管、治”并舉，積極探索糖尿病患者的分級(jí)診療管理模式，打造健康中國(guó)行動(dòng)的“湖北樣板”。

還如，血液病學(xué)科大力發(fā)展亞專科，設(shè)立白血病、造血干細(xì)胞移植、出凝血疾病、淋巴瘤/多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞疾病、細(xì)胞治療6個(gè)亞專科；在全國(guó)率先設(shè)立血液重癥病房（HCU），對(duì)各種血液系統(tǒng)的重癥患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治和集中、監(jiān)護(hù)式管理，已成為中西南地區(qū)的血液重癥疑難病救治中心。該學(xué)科建立了與國(guó)外同步發(fā)展的分子與遺傳診斷中心，采用與國(guó)際同步的規(guī)范治療，對(duì)血液疾病的診治全部提升到分子基因水平。

作為我國(guó)治療血液疾病的代表性人物，武漢協(xié)和醫(yī)院院長(zhǎng)胡豫始終致力于為患者提供創(chuàng)新的治療方案：他創(chuàng)立的“積分法”，讓彌散性血管內(nèi)凝血診斷有了中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)；他帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)推出的CAR-T細(xì)胞治療，讓血液腫瘤患者“一針清除癌細(xì)胞”不再是夢(mèng)；他牽頭的“血栓性疾病的早期診斷和靶向治療”項(xiàng)目將我國(guó)血栓病的分子診斷率由0提高到了40%，榮獲2018年度國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》專訪胡豫，從大型公立醫(yī)院管理者的視角，剖析醫(yī)院內(nèi)科發(fā)展趨勢(shì)；從武漢協(xié)和醫(yī)院的實(shí)踐，看大型公立醫(yī)院角力變革時(shí)代的智慧與底氣。

新挑戰(zhàn)與新趨勢(shì)

一是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)挑戰(zhàn)。取消藥品加成后，藥品由既往的盈利中心變?yōu)槌杀局行?。而傳統(tǒng)的內(nèi)科治療手段中直接體現(xiàn)技術(shù)難度、醫(yī)療服務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目相對(duì)較少。在以技術(shù)難度和時(shí)間、成本消耗為考核重點(diǎn)的DRG/DIP支付方式改革全面推進(jìn)后，內(nèi)科因治療手段單一、傳統(tǒng)，在經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)方面面臨較大挑戰(zhàn)。

二是患者分流挑戰(zhàn)。去年12月，全國(guó)首屆醫(yī)保支付方式改革大會(huì)召開，宣布啟動(dòng)三年行動(dòng)計(jì)劃，提出嚴(yán)格控制常見病、慢性病種單價(jià)，旨在通過價(jià)格手段，將常見病從大醫(yī)院擠出引流至基層醫(yī)院就診，進(jìn)一步推動(dòng)分級(jí)診療落地。這必然倒逼高水平公立醫(yī)院內(nèi)科專業(yè)不斷革新診療技術(shù)、創(chuàng)新服務(wù)模式。

三是技術(shù)迭代挑戰(zhàn)。經(jīng)自然腔道的胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡等內(nèi)窺鏡手段，結(jié)合高頻電刀、微波、激光、冷凍和注藥等技術(shù)，為內(nèi)科診療提供了新的廣闊的技術(shù)空間。以CAR-T療法為代表的生物靶向技術(shù)，正在給部分腫瘤治療帶來革命性改變。掌握這些新技術(shù)新理念，就掌握了內(nèi)科發(fā)展的主動(dòng)權(quán)。面對(duì)日新月異的技術(shù)迭代趨勢(shì)，內(nèi)科系需要緊跟前沿，加快技術(shù)創(chuàng)新，攻占新的技術(shù)高地。

面對(duì)這些新要求、新趨勢(shì)，我認(rèn)為，大型綜合性醫(yī)院內(nèi)科系發(fā)展需要突出以下幾個(gè)方向。

一是臨床行為路徑化，改善經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)能力。面向單病種，大力推行臨床路徑，降低臨時(shí)性、隨機(jī)性醫(yī)療行為頻次，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本消耗，通過控本增效改善經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)能力。

二是內(nèi)科治療外科化，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍。培訓(xùn)普及內(nèi)窺鏡、介入等診療新技術(shù)新手段，發(fā)揮其微無創(chuàng)、無瘢痕、方便快捷的優(yōu)勢(shì)，積極拓展支氣管、胃腸道、心腦血管診療新空間。以支氣管異物的診療為例，過去需要手術(shù)切開取出異物，不僅創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，還面臨著感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的威脅，現(xiàn)在通過支氣管鏡技術(shù)基本實(shí)現(xiàn)了無創(chuàng)治療。

三是慢病防治一體化，關(guān)口前移資源下沉。慢病防治是健康中國(guó)戰(zhàn)略重大舉措之一。大型綜合性醫(yī)院內(nèi)科系要融入醫(yī)聯(lián)體，攜手基層醫(yī)院，構(gòu)建分工協(xié)作、利益互補(bǔ)的緊密型醫(yī)防融合體系。如，可發(fā)揮差異化優(yōu)勢(shì)作用，搭建遠(yuǎn)程心電平臺(tái)、提供血糖/血壓/血脂規(guī)范化管理指導(dǎo)培訓(xùn)等等。慢病管理留在基層，急危重癥及時(shí)上轉(zhuǎn)。近年來，我院積極探索“基層醫(yī)院溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI”模式，實(shí)現(xiàn)了心梗救治的上下聯(lián)動(dòng)。

四是急病救治標(biāo)準(zhǔn)化，打造重點(diǎn)疾病救治質(zhì)量標(biāo)桿。胸痛、卒中等疾病起病急、變化快，對(duì)技術(shù)力量和多學(xué)科配合程度要求較高。大型綜合性醫(yī)院可發(fā)揮技術(shù)、管理方面的基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)，持續(xù)健全胸痛、卒中等急病救治規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量體系，帶動(dòng)提升區(qū)域救治水平。如，我院整合神經(jīng)內(nèi)科、急診科、手術(shù)室等專業(yè)力量，組建腦卒中快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)，建立標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)急處置流程，溶栓DNT平均時(shí)間少于40分鐘。

五是臨床研究常態(tài)化，助力科技自立自強(qiáng)。加強(qiáng)臨床研究與轉(zhuǎn)化，是推動(dòng)醫(yī)學(xué)科技領(lǐng)域自立自強(qiáng)的重要舉措。大型綜合性醫(yī)院擁有較好的專家力量和研究基礎(chǔ)。內(nèi)科系可整合力量、轉(zhuǎn)型發(fā)展，積極對(duì)接國(guó)家戰(zhàn)略需求和重大科學(xué)問題，創(chuàng)建研究型專科，推動(dòng)原創(chuàng)性疾病預(yù)防診斷治療新技術(shù)、新產(chǎn)品、新方案和新策略等的產(chǎn)出。

勤練內(nèi)功 夯實(shí)基礎(chǔ)

一是盈余的病種，這類受醫(yī)保支付制度改革沖擊較小。

二是收支緊平衡的病種，這類要挖掘成本管控潛力，節(jié)約不必要的支出。

三是虧損的病種，這類要分析虧損原因，如果是非急診的常見多發(fā)病，應(yīng)落實(shí)分級(jí)診療制度，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，大醫(yī)院注重診斷、開處方，治療則下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。

醫(yī)院在適應(yīng)醫(yī)保支付制度改革的同時(shí)，更要堅(jiān)守“救死扶傷”的使命宗旨，不能因醫(yī)保付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多少而“挑肥揀瘦”、影響治病救人。醫(yī)保改革的目的是引導(dǎo)醫(yī)療行為更加規(guī)范、合理，讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)更便捷、可負(fù)擔(dān)。我認(rèn)為兩者兼顧，可從3個(gè)方面入手。

1 作為我國(guó)治療血液疾病的代表性人物，胡豫始終致力于為患者提供創(chuàng)新的治療方案。

2 武漢協(xié)和醫(yī)院保持戰(zhàn)略定力，堅(jiān)持技術(shù)引領(lǐng)和創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，樹立了大型公立醫(yī)院學(xué)科協(xié)調(diào)發(fā)展的樣板。

一是開源。緊跟技術(shù)前沿，積極掌握應(yīng)用內(nèi)窺鏡、介入、生物靶向等新技術(shù)新手段，拓展病組范圍。

二是節(jié)流。嚴(yán)格控制藥品、耗材以及水電氣成本，優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行流程，通過控本增效爭(zhēng)取盈余。

三是善管。培養(yǎng)會(huì)“寫病歷”的醫(yī)務(wù)人員，要規(guī)范、準(zhǔn)確書寫病歷，爭(zhēng)取合規(guī)費(fèi)用。對(duì)于必須承接的超支病組，要善于總結(jié)分析，與醫(yī)保部門開展常態(tài)化溝通談判，爭(zhēng)取合理分擔(dān)。

績(jī)效“國(guó)考”是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指揮棒和風(fēng)向標(biāo)，旨在強(qiáng)化三級(jí)公立醫(yī)院功能定位，一方面要上水平，提升疑難重癥服務(wù)能力；另一方面要強(qiáng)體系，深化分級(jí)診療，通過指揮棒的考核引流，讓常見病、多發(fā)病的診治回歸基層。

但我并不認(rèn)為，據(jù)此就要縮減內(nèi)科系規(guī)模。以內(nèi)科系見長(zhǎng)的醫(yī)院，其內(nèi)科?？埔捕酁閮?yōu)勢(shì)特色?？?。培養(yǎng)一個(gè)優(yōu)勢(shì)學(xué)科非常不易，要善于將品牌優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)化為經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)。

面對(duì)績(jī)效“國(guó)考”要求，一是挖潛力，強(qiáng)化現(xiàn)有外科功能定位，進(jìn)一步提升手術(shù)率；二是拓增量，順應(yīng)趨勢(shì)，大力發(fā)展內(nèi)窺鏡、介入等技術(shù)，增加內(nèi)科系手術(shù)和操作數(shù)量；三是練內(nèi)功，堅(jiān)持以疾病為中心，加強(qiáng)內(nèi)外科協(xié)作診療，提升重大疾病診治效果，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)影響力。

未來，內(nèi)科系發(fā)展需要順勢(shì)而為、優(yōu)化結(jié)構(gòu)，心內(nèi)科、消化內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等具備外科化潛質(zhì)的?？?，需要加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新，拓展病組和技術(shù)譜系。內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科等慢病科室需要轉(zhuǎn)型發(fā)展，可發(fā)展大門診小病房，加強(qiáng)血透、血糖等平臺(tái)建設(shè)，融入醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系；積極開展臨床研究，建設(shè)研究型?？啤?/p>

核心技術(shù)是立院之本

一是制度建設(shè)。先后出臺(tái)新技術(shù)新業(yè)務(wù)培育、獎(jiǎng)勵(lì)制度；多學(xué)科聯(lián)合診療制度。鼓勵(lì)臨床?？拼蚱茖？平缦?，組建聯(lián)合團(tuán)隊(duì)，探索應(yīng)用新技術(shù)、新理念、新方法。醫(yī)院優(yōu)先購(gòu)置設(shè)備，支持組團(tuán)式進(jìn)修學(xué)習(xí)；每2年開展一次成果評(píng)價(jià)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高10萬元。如，2015年，在醫(yī)院支持下，血液科率先探索“CD19嵌合抗原受體T細(xì)胞治療復(fù)發(fā)難治急性白血病”，目前該項(xiàng)技術(shù)研究處于國(guó)際領(lǐng)先水平。

二是平臺(tái)建設(shè)。組建介入中心、內(nèi)鏡中心，配置國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的血管造影、內(nèi)鏡等機(jī)器，面向全院開放，只要內(nèi)科醫(yī)生有想法有資質(zhì)，就可以迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床行動(dòng)。

三是人才建設(shè)。各類優(yōu)秀人才是技術(shù)進(jìn)步的基石。醫(yī)院實(shí)施“名醫(yī)、名師、名家”人才建設(shè)工程，分層分類支持培養(yǎng)人才，為醫(yī)教研協(xié)同進(jìn)步提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)支撐。

第二，目標(biāo)明確。簡(jiǎn)歷上“技能”一欄，喬布斯選擇的是計(jì)算機(jī)和計(jì)算器這兩項(xiàng)，還在下面標(biāo)注了“技術(shù)”“設(shè)計(jì)”這樣的詞。而在特殊技能這一欄，喬布斯寫的是電子技術(shù)、設(shè)計(jì)工程。似乎不過是對(duì)前面一欄的重復(fù)，但實(shí)際是再次明確、重申自己擅長(zhǎng)和心儀的就是電子技術(shù)和設(shè)計(jì)工程。這就相當(dāng)于給自己的技能和目標(biāo)按下了一個(gè)確認(rèn)健。

四是學(xué)科建設(shè)。率先推出學(xué)科評(píng)估體系，將技術(shù)創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、績(jī)效“國(guó)考”等要求融入評(píng)估體系，將零碎化的管理舉措集成為系統(tǒng)性的發(fā)展規(guī)劃。以目標(biāo)定任務(wù)，以任務(wù)配資源，引導(dǎo)學(xué)科順應(yīng)趨勢(shì)、把握方向、查缺補(bǔ)漏。

現(xiàn)階段，經(jīng)皮球囊瓣膜成形術(shù)、室間隔/房間隔缺損堵閉術(shù)、內(nèi)鏡下早癌的ESD剝離術(shù)等內(nèi)科外科化代表性技術(shù)；胃腸道腫瘤、綜合卒中等內(nèi)外科協(xié)作診療已在我院廣泛化常態(tài)化開展。

二是強(qiáng)化內(nèi)外科協(xié)作。以提升疾病治療效果為目標(biāo)，內(nèi)外科醫(yī)生組建緊密型多學(xué)科聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì)，根據(jù)患者病情實(shí)際，進(jìn)行手術(shù)、藥物、放化療、基因、生物靶向等融合型連續(xù)性治療。比如，我院于2002年率先探索?？漆t(yī)院化，外遷擴(kuò)建獨(dú)立的腫瘤中心，將腫瘤內(nèi)科、部分腫瘤外科、放化療科、中西醫(yī)結(jié)合、基因/細(xì)胞治療等學(xué)科力量重構(gòu)整合，輔以配置PET-CT、直線加速器、射波刀、頭部伽馬刀等診療利器。建設(shè)一站式腫瘤診療中心，目前開放床位1000張，年收治患者近6萬人，武漢市外患者占比近60%。我相信類似的以疾病為中心的診療布局將是未來綜合醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)。

三是統(tǒng)籌薪酬來源。一方面，要爭(zhēng)取醫(yī)保談判，特別是針對(duì)內(nèi)科急危重癥病組，要爭(zhēng)取應(yīng)有的勞動(dòng)價(jià)值；另一方面，醫(yī)院要統(tǒng)籌兼顧，外科適當(dāng)反哺內(nèi)科。公立醫(yī)院“公”字為先，要服務(wù)百姓健康需求，履行社會(huì)公益職責(zé)，不能全部算“經(jīng)濟(jì)賬”。要在考核工作質(zhì)量的基礎(chǔ)上，適當(dāng)給予薪酬傾斜，維護(hù)內(nèi)科醫(yī)生積極性。

四是承接教研任務(wù)。對(duì)于大型綜合性醫(yī)院而言，具備教學(xué)和科研的基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)，要積極承接院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育等教學(xué)任務(wù)；對(duì)接國(guó)家創(chuàng)新需求，開展基礎(chǔ)和臨床研究。爭(zhēng)取教學(xué)和科研投入，豐富職業(yè)內(nèi)涵。