腹腔鏡中、低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁層面對男性患者排尿及性功能的影響

王亞儒

寶雞市中心醫(yī)院，陜西 寶雞 721008

1982 年，Head 等[1］提出的直腸全系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，目前已成為中低位直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2］。直腸全系膜切除在中低位直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用使得患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯降低，生存時間延長，但患者術(shù)后排尿及性功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率仍很高。研究顯示，中低位直腸癌TME 手術(shù)后排尿功能和性功能障礙發(fā)生率分別為18～27%和35～65%，其原因可能是在遵循TME 手術(shù)原則時，仍有與排尿和性功能相關(guān)的盆腔植物神經(jīng)損傷反生[3-4］?？赡芘c盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)程度以及術(shù)中直腸周圍游離層面的把控有關(guān)?，F(xiàn)階段直腸后、側(cè)方游離解剖層面已達(dá)成共識，即沿直腸固有筋膜游離，但直腸前壁與鄧氏筋膜（denonvilliers）相關(guān)層面游離存在爭議。本研究探討腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁層面對男性患者排尿及性功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年6 月至2019 年6 月我院收治的中、低位直腸癌男性患者150 例，術(shù)前均能正常排尿及性生活，隨機(jī)分為兩組。觀察組73 例，年齡25～60 歲，平均（51.59±3.25）歲；病程6.0～24 個月，平均（10.2±4.5）月；TNM 分期Ⅰ期18 例、Ⅱ期43 例、Ⅲ期12 例；行Dixon 術(shù)53 例，Miles 術(shù)20 例。對照組77 例，年齡27～61 歲，平均（50.21±4.75）歲；病程8.0～23 個月，平均（11.2±3.5）月；TNM 分期Ⅰ期20 例、Ⅱ期46 例、Ⅲ期11 例；施行Dixon 術(shù)52 例，Miles 術(shù)25 例。兩組患者年齡、病程、分期及合并癥方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①距肛緣5.0cm～10cm 直腸癌稱中、低位直腸癌[5］；②無其他臟器系統(tǒng)疾病；③經(jīng)病理學(xué)分析確診為直腸腺癌；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能異常；②精神意識障礙；③肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組共150 例直腸癌男性患者術(shù)前腸鏡檢查：腫瘤下緣均距肛緣5.0cm～10cm，病理：腺癌；符合診斷為中低位直腸癌標(biāo)準(zhǔn)。B 超及IMR 均提示腫瘤均局限于腸壁，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。

1.3 手術(shù)方式 兩組患者均由同一組醫(yī)生手術(shù)；均在腹腔鏡下按照TME 原則直視、銳性沿直腸固有筋膜游離直腸后壁及側(cè)壁；術(shù)后標(biāo)本病理：切緣及基底部無癌殘留。觀察組：游離直腸前壁沿鄧氏筋膜后間隙分離至盆底。對照組：游離直腸前壁沿鄧氏筋膜前間隙，分離至精囊腺下方1.0cm 倒“U”形切開該筋膜進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙直至分離至盆底。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組患者術(shù)后2～3 天訓(xùn)練膀胱功能，按照Saito 等[6］直腸癌術(shù)后排尿分級方法統(tǒng)計分析，排尿功能分3 級，術(shù)后6 周自主排尿恢復(fù)為1 級；存在輕度障礙，但可自主排尿，膀胱殘余尿在50mL 以內(nèi)為2級；自主排尿異常，膀胱殘余尿在50mL 以上為3 級。采用自制問卷了解患者術(shù)后1 月能否正常性生活及有無射精，性功能分3 級[7］，陰莖可勃起，可完成性交，正常射精為1 級；可勃起完成性交但無射精為2 級；無勃起為3 級。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行χ2檢驗分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后排尿功能狀況比較 觀察組術(shù)后患者正常排尿功能保存率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后排尿功能狀況比較[例（%）］

2.2 兩組患者術(shù)后性功能狀況比較 觀察組術(shù)后患者正常性功能保存率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后性功能狀況比較[例（%）］

3 討論

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，有較高的發(fā)病率和死亡率。據(jù)2020 年GLOBOCAN 統(tǒng)計，全球超過190 萬例新確診結(jié)直腸癌患者，約有93.5 萬人死于結(jié)直腸癌，位于惡性腫瘤發(fā)病譜第3 位，死亡譜第2 位，約占癌癥新發(fā)病率和死亡率的十分之一[8-9］。結(jié)直腸癌發(fā)病與飲食模式、肥胖、生活習(xí)慣、環(huán)境及遺傳因素有關(guān)。近年來，由于飲食結(jié)構(gòu)變化、壽命延長及普查開展等因素，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，尤以東南沿海地區(qū)突出。根據(jù)2018 年中國癌癥統(tǒng)計報告顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率位居于所有惡性腫瘤中第3 位，死亡率位居第5 位，其中新發(fā)病例37.6萬例，死亡19.1 萬例，并且男性的發(fā)病率和死亡率高于女性，城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)[10］。與西方國家比較，我國直腸癌流行病學(xué)特點(diǎn)是發(fā)病率高，直腸癌大約占60%，其中、低位直腸癌居多，約占直腸癌的60～70%[11］，絕大多數(shù)直腸癌直腸指診可觸及。手術(shù)切除仍是目前治療直腸癌的主要方法，中、低位直腸癌根治術(shù)涉及排尿及性功能的盆腔自主神經(jīng)有腹主動脈叢、上腹下神經(jīng)叢及雙側(cè)腹下神經(jīng)以及雙側(cè)盆叢[12-13］，上述神經(jīng)叢及神經(jīng)走形由于游離層面在結(jié)直腸外科界已達(dá)成共識。由于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)是基于筋膜解剖的手術(shù)：在放大手術(shù)視野下、清晰的識別盆腔筋膜位置、血管及自主神經(jīng)關(guān)系、達(dá)到亞微解剖結(jié)構(gòu)水平、精準(zhǔn)和微創(chuàng)操作[14］，因而借助腹腔鏡技術(shù)可以完成盆腔自主神經(jīng)精準(zhǔn)保護(hù)。目前，臨床爭論焦點(diǎn)是盆叢發(fā)向膀胱、精囊腺、前列腺及海綿體等部位神經(jīng)分支保護(hù)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，游離直腸前壁沿鄧氏筋膜前間隙，分離至精囊腺下方1.0cm 倒“U”形切開該筋膜進(jìn)入鄧氏筋膜后間隙直至分離至盆底。但解剖研究顯示，盆腔自主神經(jīng)盆叢發(fā)向膀胱、精囊腺、前列腺及海綿體等部位神經(jīng)分支分布走行鄧氏筋膜前間隙[15］，上述手術(shù)操作難免損傷盆叢發(fā)向膀胱、精囊腺、前列腺及海綿體神經(jīng)分支，導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生排尿及性功能障礙比率增高，故目前臨床上存在中、低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁層面在鄧氏筋膜前方還是在后方爭議。

鄧氏筋膜緊貼輸尿管壺部、精囊腺及前列腺，鄧氏筋膜與直腸之間有疏松的纖維組織鏈接，并有一定的距離。解剖研究證實：左、右下腹神經(jīng)的分支與骶交感節(jié)后纖維和第2～4 骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)匯合成盆叢，呈有孔洞狀板狀結(jié)構(gòu)，盆叢分前叢和后叢，前叢神經(jīng)支配排尿及性功能，后叢則走行與直腸兩側(cè)及后方分布到直腸及肛管。前叢發(fā)出神經(jīng)分支，于鄧氏筋膜前外側(cè)方行走于前列腺后、側(cè)方疏松組織，與前列腺血管構(gòu)成神經(jīng)血管束，其分支分布膀胱、精囊腺、前列腺、海綿體等部位，在中低位直腸癌根治術(shù)盆腔自主神經(jīng)盆叢分出前叢的損傷主要發(fā)生在近端，常常在游離直腸前側(cè)方時（2 點(diǎn)和10 點(diǎn)）[16-17］。既往研究認(rèn)為，中低位直腸癌依據(jù)術(shù)前盆腔直腸IMR 影像學(xué)作為證據(jù)，如果鄧氏筋膜筋膜無明顯侵犯，游離直腸前壁時應(yīng)沿鄧氏筋膜后間隙層面操作，可減輕自主神經(jīng)受損機(jī)會[18］。具體手術(shù)操作方法于腹膜反折處切開腹膜進(jìn)入鄧氏筋膜后方，始終保持精囊腺、前列腺表面有層致密膜狀組織，勿是精囊腺及前列腺裸露，也就保持鄧氏筋膜完整性，達(dá)到最大限度避免盆前叢神經(jīng)分支損傷，降低術(shù)后患者排尿、性功能障礙發(fā)生率。當(dāng)然，若腫瘤位于直腸前壁術(shù)前MRI 檢查或術(shù)中探及侵及鄧氏筋膜，應(yīng)行新輔助放化療降期或按腫瘤根治原則切除鄧氏筋膜。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者術(shù)后正常排尿及性功能的保存率均優(yōu)于對照組。

綜上所述，腹腔鏡中低位直腸癌根治術(shù)游離直腸前壁沿鄧氏筋膜后間隙分離至盆底對男性患者排尿及性功能具有較好的保護(hù)作用，值得臨床推廣應(yīng)用。