電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理干預(yù)大鼠心肌缺血再灌注損傷的文獻分析*

劉雅蘭，文 巧，肖清清，王濛琳，曾 芳，蘭 蕾

(成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，成都 610075)

0 前言

冠心病是指因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]，是全球?qū)е滤劳龊蜌埣驳闹饕?，在我國心血管疾病發(fā)病總數(shù)約占65%[2]。目前臨床常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和溶栓治療[3]以恢復(fù)心肌血供。然而恢復(fù)心肌血供這一過程本身就可能導(dǎo)致不良事件[4]。心肌缺血后血流恢復(fù)對缺血區(qū)的供應(yīng)稱為缺血再灌注，但在再灌注過程中同樣會造成心肌細(xì)胞的凋亡，即心肌缺血再灌注損傷(myocardial ischemia-reperfusion injury,MIRI)[5]。研究表明，僅再灌注造成的損傷就可占總梗死面積的30%～40%[6]，心肌缺血再灌注可導(dǎo)致心肌細(xì)胞愈合受損、壞死，并與其他不良預(yù)后相關(guān)[7]，如心衰和心源性休克等。國內(nèi)外研究均顯示，針刺預(yù)處理可以啟動機體內(nèi)源性自我保護機制，改善機體內(nèi)環(huán)境，減輕病理損害，提高機體的抗病能力[8，9]。近年來動物研究也提示，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理對缺血再灌注的心肌細(xì)胞具有保護作用[10-12]。因此，為進一步明確電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理在抵抗MIRI中的作用。本研究擬通過對電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理干預(yù)MIRI的大鼠實驗進行系統(tǒng)評價，客觀評價電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理干預(yù)MIRI的效應(yīng)，從循證醫(yī)學(xué)的角度提供實驗設(shè)計與質(zhì)量控制的建議。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，語種僅限中、英文。

1.1.2 研究對象 心肌缺血再灌注損傷大鼠模型，造模方法為結(jié)扎左冠狀動脈前降支。

1.1.3 干預(yù)措施 實驗組：給予電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理治療，治療次數(shù)≥3次，施針手法、針具材料，電針參數(shù)、留針時長均不作限制。對照組：給予空白或假針刺對照。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 納入心肌損傷的相關(guān)指標(biāo)，包括：心肌梗死面積、心電圖ST段電位值、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)及血清腺苷。

1.2 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

非隨機對照試驗；合并其他疾病的實驗；研究“即刻觀察”的實驗，即僅針刺干預(yù)1～2次的實驗；聯(lián)合針刺其他穴位的實驗；無法獲取完整實驗數(shù)據(jù)的文獻；重復(fù)發(fā)表或雷同數(shù)據(jù)報道的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PUBMED、Embase和Cochrane database(CENTRAL)，查找有關(guān)電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理干預(yù)心肌缺血再灌注大鼠的RCT。文獻檢索時間從建庫至2020年4月，所有檢索采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式。此外，手工檢索相關(guān)系統(tǒng)評價和納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關(guān)文獻。中文檢索詞為“針刺” “電針” “心肌缺血再灌注損傷”；英文檢索詞為“acupuncture” “acupuncture therapy” “electroacupuncture”“myocardial reperfusion injury”。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2位研究員根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)獨立進行文獻篩選，使用既定檢索策略檢索所有可能相關(guān)的文獻，使用EndNoteX9文獻管理軟件對文獻進行管理與編輯，去除各數(shù)據(jù)庫重復(fù)文獻后，通過閱讀題目和摘要進行初篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻，對可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻通過全文閱讀進行篩選，排除無相關(guān)指標(biāo)和相同數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻，最后確定納入的文獻。當(dāng)2位研究者意見不一致時，由第三者給予意見。研究檢索和篩選的過程將以文獻流程圖呈現(xiàn)。

文獻提取通過Excel進行，文獻提取的主要內(nèi)容包括納入研究基本信息，即第一作者姓名、出版年份；研究對象特征，即動物品種、性別、體質(zhì)量、數(shù)量、年齡及造模方法；干預(yù)措施相關(guān)內(nèi)容，即穴位選擇、干預(yù)方式、留針時間、電針參數(shù)、治療次數(shù)、療程；結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容。

1.5 偏倚風(fēng)險評價

本文采用SYRCLE動物實驗風(fēng)險評估工具(SYRCLE's risk of bias tool for animal studies)對納入研究的偏倚風(fēng)險進行評估[13]，其中包含10個條目，評估結(jié)果以“是”、“否”和“不確定”分別代表“低偏倚風(fēng)險”、“高偏倚風(fēng)險”和“不確定偏倚風(fēng)險”。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過全面檢索各大數(shù)據(jù)庫，共獲得可能相關(guān)文獻3690篇，刪除重復(fù)文獻1374篇，閱讀題目及摘要后排除文獻2250篇。下載全文進一步篩選后，排除文獻57篇，最終納入9項研究[14-22](見圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入分析的9項研究基本特征(表1示)，中文文獻8篇[14-20,22]，英文文獻1篇[21]。其中包括206只大鼠，2個種屬，分別是SD大鼠[15，16,18，19,22]與Wistar大鼠[14,17,20，21]，性別均為雄性。造模方法均為結(jié)扎左冠狀動脈前降支后再灌注，其中8篇采用開胸扎線法[14-16,18-22]，僅1篇采用推管法[17]。在針刺干預(yù)方式上，刺入深度均在1～5 mm左右，其中3篇為5 mm[14,17，18]，2篇在2～3 mm之間[16,19]，1篇為1 mm[20]，3篇未提及[15,21，22]。電針波形通常采用連續(xù)波或疏密波，強度為1 mA。刺激頻率差異明顯，其中4篇在1～2 Hz之間[14,17-19]，3篇在10～30 Hz之間[16,21，22]，1篇達到80 Hz[20]，1篇未提及[15]。

表1 納入研究的基本特征比較

2.3 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果

對納入文獻的偏倚風(fēng)險進行評價(如表2)，所有研究均為隨機對照試驗，明確提及隨機方法的有5篇[16-18,21，22]?？傮w納入研究都確定了實驗動物的種屬及主要特征，基線水平基本一致。納入研究在盲法的實施上較為欠缺，均未使用或描述對動物飼養(yǎng)者和研究者施盲、對結(jié)果評價者施盲等。未提及來自資助者的不恰當(dāng)影響與實驗設(shè)計相關(guān)的偏倚風(fēng)險。

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險評估

2.4 結(jié)局指標(biāo)分析

2.4.1 電針預(yù)處理對結(jié)扎冠脈再灌注后心肌梗死面積的影響 心肌梗死面積可以直接反映MIRI的嚴(yán)重程度，因此本文將其作為主要觀察指標(biāo)。5項研究[17，18,20-22]比較了心肌梗死面積的變化。偏倚風(fēng)險研究結(jié)果提示(圖2)，電針內(nèi)關(guān)組心肌缺血再灌注后的心肌梗死面積低于模型組[MD=-16.96，95%CI(-17.78，-16.14)，P<0.00001，I2=45%]。換用隨機效應(yīng)模型后進行敏感性分析，結(jié)果同上。

圖2 電針內(nèi)關(guān)組與模型組心肌梗死面積森林圖

2.4.2 電針預(yù)處理對結(jié)扎冠脈再灌注后ST段電位值的影響 ST段電位值是MIRI發(fā)生前的重要提示信號，3項研究[19,21，22]比較了再灌注后大鼠心電圖ST段電位值的變化。研究結(jié)果提示，電針內(nèi)關(guān)組再灌注后心電圖的ST段電位值低于模型組[MD=-0.05，95%CI(-0.06，-0.05)，P<0.00001，I2=54%]。經(jīng)敏感性分析，檢驗單項研究對總體異質(zhì)性的影響，發(fā)現(xiàn)林亞平等在刺激頻率、造模時長等方面與其他2項研究存在明顯的研究方法異質(zhì)性，因此僅合并另外2項研究[21，22](圖3)。結(jié)果提示，電針內(nèi)關(guān)組再灌注后心電圖ST段電位值低于模型組[MD=-0.05，95%CI(-0.06，-0.05)，P<0.00001，I2=0%]。換用隨機效應(yīng)模型后，進行敏感性分析，結(jié)果同上。

圖3 電針內(nèi)關(guān)組與模型組再灌注后心電圖ST段電位值森林圖

2.4.3 電針預(yù)處理對結(jié)扎冠脈再灌注后血清相關(guān)指標(biāo)的影響

(1)血清CK-MB值：血清CK-MB值是反映心肌細(xì)胞損傷的敏感指標(biāo)，3項研究[14,17,20]比較了再灌注后大鼠血清的CK-MB值，研究結(jié)果提示電針內(nèi)關(guān)組再灌注后的CK-MB值低于模型組[SMD=-3.83，95%CI(-5.86，-1.81)，P=0.000 2，I2=83%]。經(jīng)敏感性分析，檢驗了單項研究對總體異質(zhì)性的影響，發(fā)現(xiàn)陳松等[17]研究采用推管法制備心肌缺血再灌注模型，與其他2項研究存在明顯的研究方法異質(zhì)性，因此僅合并另外2項研究[14,20](圖4)。結(jié)果提示，電針內(nèi)關(guān)組再灌注后的CK-MB值低于模型組[SMD=-4.85，95%CI(-6.00，-3.70)，P<0.000 01，I2=0%]。換用隨機效應(yīng)模型后進行敏感性分析，結(jié)果同上。

圖4 電針內(nèi)關(guān)組與模型組血清CK-MB值森林圖

(2)血清LDH值：血清LDH值是MIRI的持續(xù)觀察指標(biāo)和回顧性指標(biāo)，3項研究[17，18,20]比較了再灌注后大鼠血清的LDH值。研究結(jié)果提示，電針內(nèi)關(guān)組再灌注后的LDH值低于模型組[SMD=-2.73，95%CI(-3.43，-2.03)，P<0.000 01，I2=93%]。經(jīng)檢驗單項研究對總體異質(zhì)性的影響、換用隨機效應(yīng)模型等敏感性分析后，異質(zhì)性顯著卻未找到其原因。3項研究結(jié)果提示，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理對再灌注大鼠心肌再灌注損傷可能顯著少于模型組。

(3)血清腺苷含量：血清腺苷在針刺治療MIRI的內(nèi)源性保護機制中發(fā)揮關(guān)鍵作用，能減少心肌壞死和梗死，提高心肌對能量缺乏的耐受。2項研究[15，16]比較了再灌注后大鼠的血清腺苷值，研究結(jié)果提示(圖5)，電針內(nèi)關(guān)組再灌注后的血清腺苷值高于模型組[SMD=2.64，95%CI(1.74，3.55)，P<0.000 01，I2=1%]。換用隨機效應(yīng)模型后進行敏感性分析，結(jié)果同上。

圖5 電針內(nèi)關(guān)組與模型組再灌注后血清腺苷值的森林圖

3 討論

“針刺預(yù)處理”是指在疾病發(fā)生前予以適當(dāng)?shù)尼槾檀碳?，激發(fā)機體內(nèi)的內(nèi)源性保護機制，提高機體抵抗和應(yīng)變能力。這一概念源于《針灸聚英》中的“逆針灸”理論，即“無病而先針灸曰逆。逆，未至而迎之也”，是中醫(yī)“治未病”的重要方法之一?，F(xiàn)代研究表明，針刺預(yù)處理治療MIRI可在炎癥反應(yīng)[23]、氧化應(yīng)激反應(yīng)[10]、細(xì)胞內(nèi)鈣超載[24]、細(xì)胞凋亡[25]等多個方面發(fā)揮作用，與藥物治療MIRI的單一通路比較，針刺多途徑、多靶點等優(yōu)勢尤為突出。本次Meta分析結(jié)果表明，在MIRI大鼠實驗中與模型組比較，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理可減少心肌梗死面積，降低再灌注后心電圖的ST段電位值，降低血清中CK-MB、LDH表達，刺激血清腺苷的釋放，提示電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理可降低缺血再灌注大鼠的心肌損害，對心肌細(xì)胞具有一定的保護作用。

本研究在ST段電位值、血清相關(guān)指標(biāo)等Meta分析中存在異質(zhì)性過高的情況，且方法學(xué)質(zhì)量低。經(jīng)反復(fù)對比分析相關(guān)文獻，筆者發(fā)現(xiàn)各項研究在制備模型上存在差異，現(xiàn)就這一過程作簡要概述。在針刺干預(yù)大鼠MIRI的動物研究中，主要使用SD大鼠和Wistar大鼠，選擇鼠齡9～11周、體質(zhì)量為220～280 g的大鼠，結(jié)扎左冠狀動脈前降支造成MIRI是目前國內(nèi)外公認(rèn)的模型制備方法[26]。建立大鼠MIRI模型的方法包括開胸扎線法、提線法(推管法和壓管法)和腔內(nèi)堵塞法等，開胸扎線法是傳統(tǒng)制備MIRI模型的方法，使用最廣泛，但具有致死率高、成功率低等缺點。目前很多研究采用改良的方法去建立MIRI模型，如推管法、改良推管法等，具有損傷小、失血少、耗時短、模型制作成功率高等優(yōu)點。在實驗過程中，為模擬臨床病理狀態(tài)，心肌細(xì)胞形成不可逆性損傷，缺血時間一般為30～40 min。造模過程中的再灌注時限呈多樣化，在各種灌注時限均可建立成功，模型建立后心肌梗死面積均在20%～30%，可根據(jù)實驗需要采取不同的再灌注時間[27]。模型制備成功包括大鼠心肌缺血15 min內(nèi)ST段抬高、T波波幅增大，說明大鼠冠脈準(zhǔn)確結(jié)扎，再灌注15 min內(nèi)ST段與T波快速回落>50%，提示大鼠冠脈再通。

現(xiàn)有研究側(cè)重于造模過程以及實驗結(jié)果的報道，在分配隱藏、盲法等實驗設(shè)計方面描述不足，從而使?jié)撛谄酗L(fēng)險難以估計，建議今后的研究在動物實驗中遵循SYRCLE[13]動物實驗偏倚風(fēng)險評價工具，以保證動物實驗結(jié)果的可信度。在研究結(jié)局指標(biāo)設(shè)定方面，各項研究的側(cè)重點不同，報道的結(jié)局指標(biāo)差異大，但在探討針刺預(yù)處理干預(yù)大鼠MIRI治療效果的動物實驗中，應(yīng)參考設(shè)定臨床關(guān)注的主要結(jié)果指標(biāo)，根據(jù)心肌梗死的面積、心電圖ST段改變、血清酶濃度的變化、特異性同工酶的升高等進行觀察。

此外，電針預(yù)處理與其他治療手段存在明顯差異性，其治療效果與穴位選擇、針刺操作、電針刺激參數(shù)密切相關(guān)。內(nèi)關(guān)是針灸治療心系疾病的關(guān)鍵穴位，與心臟有很強的相關(guān)性和特異性，是針刺干預(yù)心肌缺血再灌注損傷相關(guān)研究的首選穴位，穴位定位及操作應(yīng)參照華興邦《大鼠穴位圖譜的研制》[28]與林文注編著的《實驗針灸學(xué)》[29]，選擇前肢內(nèi)側(cè)，離腕關(guān)節(jié)約3 mm左右的尺橈骨縫間直刺1 mm。目前多采用電針雙側(cè)內(nèi)關(guān)預(yù)處理作為主要治療方法，但各項研究采用的電針預(yù)處理方案并不完全相同。在針刺療程的選擇上，2011年以前的研究以即刻觀察為主，2011年以后的研究療程集中在3、5、7 d，以7 d居多。不同頻率電針改善MIRI的作用存在一定差異。王雙昆[30]等研究顯示，相比于(20 Hz)低頻電針，血清一氧化氮水平的升高在高頻電針(120 Hz)的作用下更為明顯；王曉順[31]等研究顯示，高頻電針(100 Hz)對大鼠血清缺血修飾白蛋白、血漿內(nèi)降鈣素基因相關(guān)肽含量和下丘腦內(nèi)腎上腺素受體陽性表達均明顯降低，與低頻電針(2Hz)比較有非常顯著性意義，提示高頻電針治療MIRI的療效優(yōu)于低頻電針。但總的來說，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)刺激頻率，可在電針預(yù)處理方案上進一步研究，以確定針刺治療MIRI的規(guī)范針灸方案。

綜上所述，根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)顯示，電針內(nèi)關(guān)預(yù)處理對MIRI大鼠具有預(yù)保護作用，可減少心肌缺血再灌注引起的損傷，但納入研究的方法學(xué)質(zhì)量低，應(yīng)謹(jǐn)慎對待現(xiàn)有結(jié)果，進一步加強實驗設(shè)計與質(zhì)量控制。