下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥置管溶栓聯(lián)合腔內(nèi)治療的應(yīng)用研究

裴元民 張萌 尹華山 郭希偉 王國(guó)棟 孫學(xué)玲

[摘要] 目的 對(duì)比置管溶栓結(jié)合腔內(nèi)介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（ASO）的臨床價(jià)值。方法 納入2015年9月至2020年9月山東省濰坊市益都中心醫(yī)院收治的ASO患者90例，隨機(jī)分為干預(yù)組、參照組，各組均45例，前者提供置管溶栓+腔內(nèi)介入治療，后者僅行腔內(nèi)介入治療，對(duì)比兩組療效及臨床指標(biāo)。結(jié)果 干預(yù)組血管開(kāi)通及截肢率均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;參照組手術(shù)用時(shí)及住院用時(shí)均多于干預(yù)組，組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將置管溶栓、腔內(nèi)介入治療聯(lián)用于ASO患者中療效顯著，不僅能提高血管開(kāi)通率，降低截肢率，還能促進(jìn)康復(fù)，使患者早日痊愈，值得采納和推薦。

[關(guān)鍵詞] 介入治療;下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥;置管溶栓;臨床療效

[中圖分類號(hào)] R543.5? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2022）10-0107-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of catheter-directed thrombolysis combined with endovascular intervention for lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods A total of 90 patients with ASO admitted to Weifang Yidu Central Hospital of Shandong Province from September 2015 to September 2020 were included in this study. They were divided into the intervention group and the control group according to the randomized grouping principle， with 45 patients in each group. The intervention group was treated with catheter-directed thrombolysis + endovascular intervention， while the control group was treated with endovascular intervention. The efficacy and clinical indexes were compared between the two groups. Results The vascular patency rate was higher and the amputation rate was lower in the intervention group than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The operation time and hospitalization time in the control group were longer than those in the intervention group， with statistically significant differences in data comparison between the groups （P<0.05）. Conclusion The combination of catheter-directed thrombolysis and endovascular intervention in patients with ASO is significantly effective， which can not only improve the vascular patency rate and reduce the amputation rate， but also promote rehabilitation and early recovery of patients. Therefore， it is worthy of adoption and recommendation.

[Key words] Intervention; Lower extremity atherosclerosis obliterans; Catheter-directed thrombolysis; Clinical efficacy

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（lower extremity atherosclerosis obliterans，ASO）主要是指動(dòng)脈粥樣硬化造成動(dòng)脈閉塞或狹窄誘發(fā)的下肢缺血疾病，患者主要表現(xiàn)為下肢缺血性疼痛[1]、肢體壞疽與間跛等，常合并全身多處動(dòng)脈硬化病變，影響病人的身體健康及壽命。目前臨床治療ASO的方法較多，例如介入治療、手術(shù)治療、藥物治療、物理治療、干細(xì)胞治療等，其中藥物和物理治療獲得的效果相對(duì)較差;手術(shù)治療（內(nèi)膜剝脫或者旁路術(shù)）會(huì)帶來(lái)較大的創(chuàng)傷，出血多，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)慢，也可引發(fā)諸多并發(fā)癥，進(jìn)而降低手術(shù)療效;溶栓介入治療療效明確、操作相對(duì)簡(jiǎn)單且微創(chuàng)，禁忌證少，能使保肢率提高，改善生存質(zhì)量，因此在臨床中應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)探討2015年9月至2020年9月山東省濰坊市益都中心醫(yī)院收治的90例ASO患者采用不同方法治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料9A988F4E-86E5-4CA4-9E7B-B0E37B6D2665

選取2015年9月至2020年9月山東省濰坊市益都中心醫(yī)院收治的ASO患者90例，隨機(jī)分為干預(yù)組、參照組，每組各45例。兩組患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷為ASO，病程1～7年。干預(yù)組男28例、女17例，平均病程（4.52±0.12）年;年齡62～85歲，平均（70.53±5.37）歲;臨床分級(jí)（Rutherford）：Ⅲ級(jí)17例、Ⅳ級(jí)12例、Ⅴ級(jí)11例以及Ⅵ級(jí)5例。參照組男30例、女15例，平均病程（4.39±0.37）年;年齡65～81歲，平均（70.92±5.63）歲;臨床分級(jí)（Rutherford）：Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)13例、Ⅴ級(jí)10例以及Ⅵ級(jí)4例。兩組各項(xiàng)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)診斷均確診為ASO，符合《外周動(dòng)脈疾病診治標(biāo)準(zhǔn)》與《歐洲心臟病學(xué)會(huì)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn);②均為單側(cè)需要治療病例;③滿足治療指征，有清晰的自主意識(shí)，可積極配合治療;④確?；颊呒凹覍俚闹闄?quán)及選擇權(quán)并簽署同意書(shū);⑤影像學(xué)檢查評(píng)估發(fā)現(xiàn)閉塞的動(dòng)脈管腔內(nèi)有低回聲實(shí)性充填。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者無(wú)自主認(rèn)知能力及言語(yǔ)溝通障礙者;②合并惡性腫瘤者;③無(wú)法耐受本次治療方法者;④全身重要臟器病變者。

1.2 方法

1.2.1 參照組? 行腔內(nèi)介入治療。結(jié)合病變的不同部位、兩側(cè)血管條件及是否存在繼發(fā)性血栓等選擇不同的穿刺入路，分為同側(cè)股動(dòng)脈穿刺與對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺方式，穿刺成功后置入動(dòng)脈鞘及導(dǎo)管實(shí)施造影檢查，確定血管狹窄、閉塞位置、程度與范圍，其后采用椎動(dòng)脈導(dǎo)管或多功能導(dǎo)管、配合超滑導(dǎo)絲或V8導(dǎo)絲等通過(guò)閉塞段血管，選取與血管直徑相適應(yīng)的球囊實(shí)施擴(kuò)張操作;完成球囊擴(kuò)張后，再行血管造影，明確并分析球囊擴(kuò)張后血管狹窄的改善情況，若依舊殘留嚴(yán)重的狹窄、殘留或繼發(fā)血栓或有限流的夾層形成，可行支架植入，經(jīng)造影明確支架放置情況，若不理想，需再行球囊后擴(kuò)張。手術(shù)完成后給予10 μg前列地爾注射液（生產(chǎn)廠商：北京泰德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H10980024，規(guī)格：2 ml∶10 μg，每單位含前列地爾10 μg有效成分，劑型：注射劑）常規(guī)靜滴，1次/d，療程7 d，并給予抗凝及抗血小板治療，直至患者出院?；颊叱鲈汉罂刂蒲?、血壓，服用瑞舒伐他汀鈣，每晚1次，每次10 mg;鹽酸沙格雷酯，3次/d，每次100 mg;氯吡格雷，1次/d，每次75 mg以及阿司匹林，1次/d，每次100 mg。

1.2.2 干預(yù)組? 先實(shí)施置管溶栓治療。在數(shù)字減影血管造影輔助下，通過(guò)逆行或順行穿刺股動(dòng)脈，入路選擇同參照組。將6F動(dòng)脈鞘置入;采取選擇性患側(cè)肢體動(dòng)脈血管造影，對(duì)動(dòng)脈血栓造成閉塞狹窄的部位進(jìn)行定位，導(dǎo)管通過(guò)狹窄及閉塞段后，交換置入溶栓導(dǎo)管，將溶栓導(dǎo)管（長(zhǎng)度為10～30 cm）插入血栓病變部位，接著高壓推注尿激酶20萬(wàn)U+50 ml 0.9%氯化鈉注射液，確保在20～30 min內(nèi)完成注射，后期改為10萬(wàn)U尿激酶+50 ml 0.9%氯化鈉注射液持續(xù)泵入溶栓治療，速度保持為6～20 ml/h。每日定時(shí)復(fù)查造影、凝血常規(guī)，監(jiān)測(cè)纖維蛋白原。經(jīng)鞘管將5000U肝素鹽水持續(xù)泵入，1次/d，對(duì)出血與凝血用時(shí)等密切監(jiān)測(cè)。評(píng)估血栓消失或減少后再進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入，方法同參照組。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、截肢率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。②評(píng)價(jià)治療效果：術(shù)中采取數(shù)字減影血管造影了解血管開(kāi)通情況、術(shù)后臨床癥狀緩解情況，包括足趾血氧飽和度（SO2）、足部皮溫、靜息痛及間歇性跛行緩解情況，特別是測(cè)量靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的ABI等[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組手術(shù)療效比較

參照組血管開(kāi)通率低于干預(yù)組，截肢率高于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)、科技及醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，國(guó)民物質(zhì)生活水平不斷提高，人口老齡化日益明顯，但是飲食成份的不斷調(diào)整，生活習(xí)慣的不斷改變，也使得高血壓、高血脂、高血糖的發(fā)病率不斷攀升，隨之而來(lái)的是下肢缺血性疾病的發(fā)生率正表現(xiàn)出逐年遞增的態(tài)勢(shì)，尤其是ASO，已成為影響人們身體健康并危害國(guó)民生命的主要疾病之一。據(jù)文獻(xiàn)記載，在ASO的患病部位中，髂動(dòng)脈占比30%[3]，股動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈與腘動(dòng)脈占比70%。吸煙對(duì)血管的損害已有定論，其也是引起動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素之一，吸煙可引起血管痙攣、損害血管內(nèi)皮細(xì)胞膜、引起血栓引起脂類代謝異常等，加重或促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生發(fā)展[4]。

戒煙是預(yù)防和治療下肢ASO的重要措施之一[5]。對(duì)于吸煙者應(yīng)嚴(yán)格要求并督促其戒煙，如戒煙困難可在替代治療輔助下完成[6-8]。癥狀輕者可采用藥物治療，下肢ASO患者推薦使用他汀類藥物降脂治療[9]，對(duì)于高血壓患者，控制血壓也很重要，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，優(yōu)選長(zhǎng)效制劑，推薦聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療[10]，將血壓控制在合理范圍，抗血小板治療可以降低ASO患者發(fā)生心梗、腦卒中及血管源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)[11]，常用藥物包括阿司匹林、氯吡格雷等，低劑量阿司匹林（75～150 mg/d）可以取得與高劑量相同的療效[12]。另外西洛他唑、沙格雷酯以及前列素類藥物前列地爾等也是治療下肢ASO的常用藥物。規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善最大步行距離、生活質(zhì)量和生活能力[11]。特別是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的老年患者，運(yùn)動(dòng)治療可增加無(wú)痛步行距離和最大步行距離，同時(shí)降低血漿膽固醇濃度，降低收縮壓[13-14]。9A988F4E-86E5-4CA4-9E7B-B0E37B6D2665

對(duì)于癥狀重者，需要進(jìn)行血運(yùn)重建，主要的手術(shù)方式有開(kāi)放手術(shù)和介入腔內(nèi)治療，或者采用雜交手術(shù)，即手術(shù)聯(lián)合介入治療。開(kāi)放手術(shù)可以通過(guò)解剖旁路或解剖外旁路（搭橋）來(lái)重建病變部位血供。當(dāng)需要通過(guò)手術(shù)重建主-髂或股-股動(dòng)脈血運(yùn)時(shí)一般選用人工血管;需要重建腹股溝韌帶以下肢體特別是膝下動(dòng)脈血運(yùn)時(shí)，可以采用自體靜脈或人工合成材料[15]，采用自體靜脈優(yōu)點(diǎn)是花費(fèi)相對(duì)低，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷相對(duì)大，且有出血、吻合口狹窄、感染等風(fēng)險(xiǎn);而介入腔內(nèi)治療則微創(chuàng)，基本在局麻下進(jìn)行，并發(fā)癥和死亡率均較低，可取得較好的風(fēng)險(xiǎn)效益比，可反復(fù)進(jìn)行治療，即使失敗也可轉(zhuǎn)手術(shù)治療，因此目前越來(lái)越多的中心選擇腔內(nèi)治療作為下肢ASO患者血運(yùn)重建的首選方法。

當(dāng)下腔內(nèi)與置管溶栓已逐漸成為臨床治療ASO的首選方法，這兩種治療方式均可獲得一定的療效，但也存在一些缺陷。作為治療ASO的常規(guī)方法，置管溶栓治療的成本會(huì)隨著病情反復(fù)發(fā)作與加重而不斷增加[16]，如此一來(lái)，將會(huì)極大程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)端栓塞的可能。在微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步發(fā)展下，腔內(nèi)介入治療ASO的病例相應(yīng)增多，但采取這種方式治療的難點(diǎn)在于能否將導(dǎo)絲順利穿過(guò)閉塞段。另外，不少病人在動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞基礎(chǔ)上合并血栓形成，血栓段行球囊擴(kuò)張的效果差。因此，在臨床治療ASO時(shí)采取何種方式治療依舊需要深入探索。武興杰等[17]研究指出，腔內(nèi)介入能夠多次重復(fù)治療，術(shù)后再發(fā)或治療無(wú)效者還可再次接受手術(shù)治療，這對(duì)置管溶栓治療無(wú)明顯影響，尤其適用于溶栓療效欠佳者。在本次研究中，干預(yù)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，且先行置管溶栓，可以縮短病變血管的長(zhǎng)度，顯示真實(shí)的血管狹窄或閉塞的長(zhǎng)度，減少支架的植入，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);同時(shí)，研究結(jié)果還顯示干預(yù)組血管開(kāi)通率高達(dá)97.78%，截肢率為2.23%，對(duì)比參照組的86.67%、13.33%有較大優(yōu)勢(shì)（P<0.05），進(jìn)一步說(shuō)明聯(lián)合治療能達(dá)到預(yù)期的效果，支架植入數(shù)量的減少，也有利于保持病變血管的遠(yuǎn)期通暢率，有助于改善患者的預(yù)后。最后通過(guò)比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率不難發(fā)現(xiàn)，參照組并發(fā)癥發(fā)生率6.67%稍高于干預(yù)組的2.23%，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），再次證實(shí)兩組治療方法均具備較高的安全性，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，能使患者治療的耐受性得到提高，可靠有效。

目前對(duì)于下肢ASO的患者，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，血管外科腔內(nèi)介入術(shù)得到快速發(fā)展，愈來(lái)愈多的介入材料和腔內(nèi)介入技術(shù)被應(yīng)用到臨床治療中，此類腔內(nèi)介入術(shù)應(yīng)用在下肢動(dòng)脈閉塞性疾病中能夠獲得令人滿意的療效。因此腔內(nèi)治療的適應(yīng)癥越來(lái)越廣。有學(xué)者指出，提高病變血管開(kāi)通率、遠(yuǎn)期通暢率是治療ASO的關(guān)鍵，選擇正確的微創(chuàng)介入術(shù)治療依舊是臨床血管外科醫(yī)務(wù)人員需要深入探究的課題。當(dāng)下新的減容技術(shù)不斷出現(xiàn)，包括血栓吸除裝置、斑塊旋切裝置、激光成形術(shù)、切割球囊、藥涂球囊等也可減少支架的植入，并且提高遠(yuǎn)期通暢率，但其費(fèi)用相對(duì)較高，應(yīng)用受到一定限制。總而言之，在ASO臨床治療中采用腔內(nèi)介入聯(lián)合置管溶栓療效確切，減少支架植入，能提高血管開(kāi)通效果，避免截肢，還能縮短康復(fù)時(shí)間，安全性高，降低住院費(fèi)用，減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得作為可靠安全的治療方案進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2021-07-06）9A988F4E-86E5-4CA4-9E7B-B0E37B6D2665