POEMS綜合征血清M蛋白過(guò)高導(dǎo)致尿酸結(jié)果異常1例報(bào)道

梁運(yùn)來(lái)，王堃，廖經(jīng)忠，易斌，李文麗（.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科，長(zhǎng)沙 40008；.貝克曼庫(kù)爾特商貿(mào)（中國(guó)）有限公司長(zhǎng)沙分公司，長(zhǎng)沙 40008）

POEMS綜合征是一種罕見的病因不明的與漿細(xì)胞異常有關(guān)的副腫瘤綜合征，由Resnick等［1］首次報(bào)道，其主要臨床特征包括但不限于多發(fā)性神經(jīng)疾?。╬olyradiculoneuropathy，P）、臟器腫大（organomegaly，O）、內(nèi)分泌疾病（endocrinopathy，E）、單克隆漿細(xì)胞異常（monoclonal plasma cell disorder，M）以及皮膚改變（skin changes，S）［2］，由此被命名為POEMS綜合征。文獻(xiàn)研究顯示，POEMS綜合征常見臨床特征還包括甲狀腺功能減退及僵化性骨損傷等，另有部分患者起病不典型，故易誤診和漏診［3］。診斷要求符合2條強(qiáng)制主要標(biāo)準(zhǔn)、1條其他主要標(biāo)準(zhǔn)、1條次要標(biāo)準(zhǔn)［2］。本文報(bào)告1例尿酸檢驗(yàn)結(jié)果異常的POEMS綜合征患者的血液樣本檢測(cè)過(guò)程，并分析產(chǎn)生異常結(jié)果的干擾因素，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室與臨床有效溝通，對(duì)結(jié)果進(jìn)行合理解釋和處理。該例為比較典型的M蛋白過(guò)高導(dǎo)致尿酸結(jié)果異常的案例，具有較好的參考價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 病歷資料 患者男，59歲，1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)指尖及雙下肢麻木，伴雙下肢肌肉酸痛、乏力，手指及雙下肢皮膚脫屑來(lái)院就診。以“四肢麻木查因（腫瘤？結(jié)締組織??？）”收治入院。入院后完善相關(guān)檢查。免疫球蛋白M（IgM）19 100 mg/L，血IgMλ型M蛋白弱陽(yáng)性，尿游離λ強(qiáng)陽(yáng)性。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：骨髓增生明顯活躍；偶見幼淋及漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞。骨髓活檢：造血組織增生活躍，淋巴細(xì)胞比例稍高，漿細(xì)胞散在可見。流式細(xì)胞分析：有核細(xì)胞中0.7%的細(xì)胞考慮為克隆性B細(xì)胞，有核細(xì)胞中0.6%的細(xì)胞疑似克隆性漿細(xì)胞。腹部彩超：肝多發(fā)囊腫；門靜脈系增寬；脾大；雙腎實(shí)質(zhì)病變（A級(jí)）；腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大。初步考慮血液系統(tǒng)疾病。隨后對(duì)該病例進(jìn)行全院大會(huì)診：患者存在IgM血癥、單克隆性漿細(xì)胞異常、多發(fā)性神經(jīng)病變，需要考慮POEMS綜合征，該患者已符合2條強(qiáng)制性診斷標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性神經(jīng)病變及單克隆漿細(xì)胞增殖性異常；符合2條次要標(biāo)準(zhǔn)：脾大及皮膚病變，建議完善血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）檢查。隨后臨床完善了該項(xiàng)檢查，結(jié)果回報(bào)VEGF 212.27 pg/mL，符合1條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，最終該患者確診為POEMS綜合征。

1.2 主要儀器與試劑 尿酸檢測(cè)采用貝克曼AU580全自動(dòng)生化分析儀及配套尿酸測(cè)定試劑盒（LOT：AUZ8904，尿酸酶-過(guò)氧化物酶法），檢測(cè)下限為89μmol/L；尿酸檢測(cè)的第三方試劑為北京利德曼公司生產(chǎn)的尿酸測(cè)定試劑盒（LOT：UA210601，尿酸酶-POD法）；蛋白質(zhì)電泳檢測(cè)采用SEBIACAPILLARYZ蛋白電泳儀及原裝配套試劑；尿常規(guī)檢測(cè)采用LabUReaderPlus尿分析儀及77 Elektronika Muszeripari Kit公司生產(chǎn)的尿液分析試紙條（LOT：1195/9930，干化學(xué)法）。

1.3 標(biāo)本采集與處理 晨起空腹靜脈采血5 mL于分離膠真空管中，3 600 r/min離心5 min后取足量血清立即上機(jī)測(cè)定，其余標(biāo)本用EP管分裝，-80℃凍存。

1.4 干擾試驗(yàn) 部分生化檢測(cè)結(jié)果如下：血清指數(shù)（LIH）結(jié)果顯示脂血5+，但TG 1.41 mmol/L，標(biāo)本清亮，結(jié)果明顯矛盾；尿酸2.3μmol/L，結(jié)果嚴(yán)重偏低，查看反應(yīng)曲線后發(fā)現(xiàn)1～10點(diǎn)的吸光度（Absorbancy，A）值明顯抬高，根據(jù)試劑反應(yīng)原理推測(cè)有內(nèi)源性物質(zhì)的干擾。為進(jìn)一步確定結(jié)果真實(shí)性，收集該患者的尿液檢測(cè)尿酸，結(jié)果為2 156.7μmol/L，反應(yīng)曲線正常。由于人體70%左右的尿酸由腎臟排泄，因此該結(jié)果進(jìn)一步表明該患者尿酸值為假性減低。

2 實(shí)驗(yàn)與結(jié)果

2.1 稀釋實(shí)驗(yàn) 分別用尿酸（79μmol/L）低值血清、生理鹽水和去離子水稀釋該標(biāo)本后檢測(cè)，結(jié)果見表1。尿酸低值血清稀釋結(jié)果顯示，稀釋倍數(shù)越大，反應(yīng)曲線越接近正常，表明內(nèi)源性物質(zhì)的干擾越小，尿酸值也越接近正常。但尿酸試劑檢測(cè)下限為89μmol/L，稀釋倍數(shù)過(guò)大會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。生理鹽水和去離子水稀釋結(jié)果與低值血清類似，且二者稀釋倍數(shù)過(guò)大會(huì)導(dǎo)致結(jié)果低于檢測(cè)下限。因此，單純地稀釋標(biāo)本不可行。

表1 稀釋實(shí)驗(yàn)?zāi)蛩峤Y(jié)果

2.2 干擾因素的初步確認(rèn) 進(jìn)行上述稀釋實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，用低值血清和生理鹽水稀釋標(biāo)本時(shí)標(biāo)本未出現(xiàn)渾濁，而用去離子水稀釋后出現(xiàn)渾濁，但稀釋倍數(shù)越高，渾濁越不明顯。

查看AU580反應(yīng)過(guò)程后發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行LIH檢測(cè)時(shí)標(biāo)本被去離子水稀釋76倍（1.2μL樣本+15μL生理鹽水+75μL去離子水）；尿酸為濃縮試劑，檢測(cè)過(guò)程在A1點(diǎn)需要稀釋試劑，導(dǎo)致標(biāo)本被去離子水間接稀釋約22倍（4.2μL樣本+36μL試劑Ⅰ+52μL去離子水）。因此，初步確定是由于去離子水稀釋后反應(yīng)體系出現(xiàn)渾濁，一方面導(dǎo)致假性脂血，另一方面導(dǎo)致其樣本空白的吸收峰抬高，進(jìn)而造成尿酸值假性減低。

為進(jìn)一步了解該尿酸值假性減低的原因，首先查看該患者尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白為微量；血IEF（IgM+IgG+IgA）+血IEF（IgD+游離輕鏈）回報(bào)：IgMλ型M蛋白弱陽(yáng)性；尿免疫固定電泳：游離λ強(qiáng)陽(yáng)性；免疫全套檢查結(jié)果顯示，免疫球蛋白M（IgM）為19 100 mg/L；血清蛋白電泳顯示，γ帶比值增高，占23.8%，且呈單峰，表明為單克隆區(qū)帶。

查閱文獻(xiàn)后得知，M蛋白在pH值或離子強(qiáng)度改變時(shí)，極易發(fā)生蛋白質(zhì)變性，進(jìn)而析出，造成反應(yīng)體系渾濁［4］。由于去離子水中幾乎不含離子態(tài)的雜質(zhì)，因此很有可能改變了反應(yīng)體系的離子強(qiáng)度甚至pH值。據(jù)此初步認(rèn)為血清中過(guò)高的IgM在去離子水的作用下變性析出，導(dǎo)致反應(yīng)體系渾濁，進(jìn)而干擾了LIH及尿酸的測(cè)定。

2.3 干擾的最終確認(rèn) 為進(jìn)一步驗(yàn)證上述猜測(cè)，用貝克曼AU580全自動(dòng)生化分析儀及第三方試劑（批號(hào)：UA210601，尿酸酶-POD法，北京利德曼公司）對(duì)該樣本進(jìn)行復(fù)檢（尿酸項(xiàng)目已通過(guò)國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心室間質(zhì)評(píng)，正確度有較好的保證）。復(fù)檢發(fā)現(xiàn)該試劑反應(yīng)曲線正常，未受到IgM的干擾，其反應(yīng)A值為0.064 8，檢測(cè)值為283.6μmol/L，該反應(yīng)體系試劑均為非濃縮試劑，反應(yīng)過(guò)程中不需要混合去離子水等其他成分，避免了去離子水對(duì)反應(yīng)過(guò)程的干擾。該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，去離子水會(huì)與該樣本中高濃度IgM反應(yīng)，導(dǎo)致樣本出現(xiàn)渾濁，影響檢測(cè)A值，進(jìn)而導(dǎo)致尿酸假性減低。

2.4 干擾的消除 根據(jù)實(shí)際情況提出2種解決方案：第一種為不考慮樣本空白直接粗算A，即采用2點(diǎn)檢測(cè)法計(jì)算；第二種為超速離心法。

2.4.1A值粗算法 該方法主要用于要求樣本空白調(diào)零的終點(diǎn)法檢測(cè)。應(yīng)減去加注試劑Ⅱ之前的A值作為空白管。從加注試劑Ⅱ之后測(cè)得的數(shù)值中減去空白管的A值得到不受血清濁度及顏色影響的準(zhǔn)確數(shù)據(jù)（見圖1）。計(jì)算公式如下：反應(yīng)物濃度＝A×定標(biāo)因子＝（A27-A0）×定標(biāo)因子，根據(jù)該公式計(jì)算得到反應(yīng)A＝A27-A0＝（0.074 3-0.002 3）-（0.005 4-0.002 6）＝0.069 2；反應(yīng)物濃度＝0.069 2×4 321.6＝299 μmol/L，為正常值，與第三方試劑結(jié)果接近。

圖1 兩點(diǎn)粗算法計(jì)算原理

2.4.2 超速離心法 利用去離子水稀釋后超速離心（15 000 r/min，5 min），取上清液進(jìn)行檢測(cè)。2倍稀釋后并不能把標(biāo)本蛋白質(zhì)沉淀完全，上機(jī)檢測(cè)仍存在干擾；3倍稀釋效果較理想，檢測(cè)值為97.1μmol/L，在最低檢測(cè)限以上，結(jié)果可靠，乘上稀釋倍數(shù)的最終結(jié)果為291.3μmol/L，與第三方試劑結(jié)果接近。

3 討論

M蛋白血癥多見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥的惡性淋巴瘤［5］。由于M蛋白自身獨(dú)特理化特性，在特定條件下產(chǎn)生沉淀可以干擾比色和濁度分析，影響體外檢測(cè)結(jié)果。本例報(bào)道的POEMS綜合征也存在M蛋白干擾檢測(cè)的情況［6-7］。近年來(lái)，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道M蛋白在生化檢測(cè)中存在干擾，包括血清鈉、鈣［8］、磷、C反應(yīng)蛋白、膽紅素和血漿葡萄糖等［9-12］。但近十年未見關(guān)于M蛋白干擾尿酸檢測(cè)的報(bào)道。而本次報(bào)道的案例及提出的解決方案，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室快速認(rèn)識(shí)該現(xiàn)象及解決問(wèn)題提供了參考。

首先分析關(guān)于M蛋白產(chǎn)生干擾的原因。免疫球蛋白游離κ輕鏈主要以單體形式存在，而γ輕鏈易形成二聚體、三聚體及四聚體等，造成反應(yīng)體系渾濁［13］。而IgM多以五聚體的形式存在，這種形式存在的M蛋白在監(jiān)測(cè)體系中更容易形成沉淀，進(jìn)而干擾檢測(cè)［4］。而本例患者恰好存在高水平的IgM，符合產(chǎn)生渾濁的條件。其次，本實(shí)驗(yàn)室的尿酸檢測(cè)試劑為濃縮試劑，試劑Ⅰ需加入去離子水稀釋后才能與樣本混合，而去離子水中幾乎不含離子態(tài)雜質(zhì)，且加入體積（52μL）遠(yuǎn)高于樣本體積（4.2μL），因此改變了樣本原來(lái)的離子強(qiáng)度和pH值，M蛋白在體系中變性析出，產(chǎn)生渾濁，導(dǎo)致空白吸光度讀數(shù)升高進(jìn)而造成結(jié)果假性減低。

其次為干擾的消除，發(fā)現(xiàn)簡(jiǎn)單的稀釋并不能很好地解決問(wèn)題。這與沈敏娜等［14］報(bào)道結(jié)論不一致，表明不同類型M蛋白對(duì)不同方法及檢驗(yàn)項(xiàng)目的干擾并不完全一致。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室尿酸試劑盒的實(shí)際情況，提出2個(gè)解決方案，即兩點(diǎn)估算法和去離子水稀釋后超速離心法。兩點(diǎn)估算法去除了樣本空白，不受血清濁度及顏色的影響，在本案例中效果良好；去離子水稀釋后超速離心法通過(guò)合適的稀釋倍數(shù)將絕大部分M蛋白沉淀析出，同時(shí)還兼顧了尿酸試劑盒的檢測(cè)下限。兩種方法結(jié)果與實(shí)際情況基本吻合，且操作較簡(jiǎn)便，均能較好的解決臨床實(shí)際問(wèn)題。但有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）去離子水稀釋后應(yīng)充分混勻；（2）去離子水的稀釋倍數(shù)需要根據(jù)M蛋白的水平而定；（3）進(jìn)行稀釋時(shí)還需要考慮試劑盒檢測(cè)限的問(wèn)題。此外，有條件的實(shí)驗(yàn)室也可以通過(guò)其他抗干擾能力強(qiáng)的方法驗(yàn)證可疑結(jié)果，包括干化學(xué)法、含有特殊清洗步驟的試劑等；當(dāng)渾濁嚴(yán)重時(shí)，可對(duì)標(biāo)本進(jìn)行超濾、沉淀分離、超速離心等前處理，減少干擾物質(zhì)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響。

本案例對(duì)檢驗(yàn)科也有著兩點(diǎn)重要提示：（1）重視血清指數(shù)。血清指數(shù)是衡量標(biāo)本質(zhì)量的重要指標(biāo)，標(biāo)本質(zhì)量不合格會(huì)嚴(yán)重影響結(jié)果的準(zhǔn)確性［15］。本案例最初引起我們關(guān)注的點(diǎn)就在于LIH中脂血指數(shù)與血脂各指標(biāo)之間的矛盾。此類血脂指數(shù)升高，但血脂各項(xiàng)指標(biāo)均正常且標(biāo)本外觀清亮的情況，一般提示存在蛋白質(zhì)干擾，且常為M蛋白；若患者處于疾病早期，尤其是處于疾病查因階段，該現(xiàn)象可能提示患者的診斷應(yīng)注意考慮血液克隆性疾病，檢驗(yàn)科可盡早提示臨床完善醫(yī)囑，如盡早進(jìn)行血清蛋白質(zhì)電泳、免疫全套檢查或骨髓活檢等，加快疾病的診治。（2）標(biāo)本性狀和檢驗(yàn)結(jié)果的矛盾是提示干擾存在的重要依據(jù)。檢驗(yàn)工作者可結(jié)合肉眼、流水線血清指數(shù)及血脂等結(jié)果判斷樣本中是否存在干擾物質(zhì)。