不同病理機(jī)制急性椎基底動脈閉塞患者臨床特征及血管內(nèi)治療效果比較

向遠(yuǎn)陽，張保朝，高軍，溫昌明，蘭端云，李平，崔萍，張東煥

急性椎基底動脈閉塞（acute vertebrobasilar occlusion，AVBO）所致的急性后循環(huán)梗死是一種致命性或嚴(yán)重致殘性疾病，約80%未經(jīng)治療的患者預(yù)后不良，其改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分為4～6分［1-2］。栓塞和顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease，ICAD）是AVBO的兩種主要病理機(jī)制［3］，這兩種病理機(jī)制導(dǎo)致的臨床癥狀相似。

對于前循環(huán)大血管閉塞患者行血管內(nèi)治療，目前國內(nèi)外指南均為1級證據(jù)［4］。但AVBO的急診血管內(nèi)治療尚缺乏1級證據(jù)支持，僅有少數(shù)前瞻性臨床試驗評價了血管內(nèi)治療AVBO的獲益［5-6］。由于栓塞和ICAD存在差異，導(dǎo)致術(shù)中對兩種病理機(jī)制導(dǎo)致的AVBO的血管內(nèi)治療策略存在差異，其中ICAD導(dǎo)致的AVBO在機(jī)械取栓后存在殘余狹窄，常需要球囊血管成形術(shù)（伴或不伴支架植入）補(bǔ)救治療［3］。本研究旨在比較ICAD和栓塞兩種病理機(jī)制導(dǎo)致的AVBO患者的臨床特征及血管內(nèi)治療效果，以期為AVBO患者的血管內(nèi)治療策略提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月至2021年11月在南陽市中心醫(yī)院接受血管內(nèi)治療的116例AVBO患者，根據(jù)病理機(jī)制，將其分為ICAD組72例和栓塞組44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）DSA檢查證實血管病變位置為椎動脈V4段或基底動脈；（3）發(fā)病至動脈穿刺時間＜24 h；（4）發(fā)病前mRS評分≤2分；（5）術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥10分；（6）術(shù)前后循環(huán)Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≥6分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病變類型為串聯(lián)病變；（2）病理機(jī)制為動脈夾層；（3）支架內(nèi)急性閉塞引起的AVBO；（4）單純大腦后動脈閉塞；（5）合并心、肝、腎功能不全；（6）凝血功能異?；蛴谢顒有猿鲅?；（7）血小板計數(shù)＜50×109/L。本研究患者篩選流程見圖1。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院臨床試驗倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)編號：SOP-IRB-KYLW-004）。

圖1 患者篩選流程Figure 1 Screening process of patients

1.2 研究方法

1.2.1 血管內(nèi)治療操作技術(shù) 使用標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)和長6-Fr鞘管對頸部血管（通常為椎動脈V2段）進(jìn)行插管。通過DSA檢查證實椎基底動脈閉塞后，將由抽吸導(dǎo)管（AXS Catalyst 6，美國史賽克公司）、微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲組成的三軸系統(tǒng)推進(jìn)至閉塞段近端，將抽吸導(dǎo)管留置于閉塞段近端，撤出微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲。通過60 ml注射器進(jìn)行手動抽吸，隨后將抽吸導(dǎo)管緩慢撤出體外。然后抽吸6-Fr鞘管以去除其他血栓。如果椎基底動脈的血流仍然受限，則在病變位置展開取栓支架（Solitaire，美國史賽克公司），進(jìn)一步行支架取栓。根據(jù)支架展開的形態(tài)及支架取栓后椎基底動脈血流恢復(fù)情況判斷AVBO的病理機(jī)制。經(jīng)導(dǎo)管抽吸、支架取栓等操作后椎基底動脈血流恢復(fù)欠佳，甚至存在殘余狹窄者，考慮病理機(jī)制為ICAD。測量病變兩側(cè)的椎基底動脈直徑及病變長度，并選擇尺寸合適的顱內(nèi)球囊進(jìn)行擴(kuò)張。給予患者基于體質(zhì)量的負(fù)荷劑量替羅非班并持續(xù)靜脈泵入，觀察病變形態(tài)變化，若椎基底動脈血流恢復(fù)后難以維持，則于病變處置入支架（Neuroform EZ，美國史賽克公司）進(jìn)一步成形。術(shù)后即刻及術(shù)后24 h動態(tài)復(fù)查顱腦CT，排除腦出血后將替羅非班序貫為口服阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療方案。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集患者術(shù)前資料｛包括一般資料（性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、卒中史、吸煙史）、臨床資料〔NIHSS評分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分、ASPECTS、基底動脈計算機(jī)掃描血管造影評分（basilar artery on computed tomography angiography score，BATMAN）、靜脈溶栓情況、發(fā)病至入院時間〕｝以及術(shù)中血管造影檢查結(jié)果〔閉塞位置、急性基底動脈閉塞側(cè)支循環(huán)血管造影評分（angiographic collateral grading system for basilar artery occlusion，ACGS-BAO）〕、術(shù)后即刻血管再通成功情況〔使用擴(kuò)展版腦梗死溶栓后血流分級（extended thrombolysis in cerebral infarction，eTICI［7］）評價，eTICI＞2b級為血管再通成功〕。另外，收集患者圍術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和預(yù)后情況（采用術(shù)后90 d mRS評分評估預(yù)后，mRS評分為0～3分表示預(yù)后良好）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料 兩組患者性別、年齡和有高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、卒中史、吸煙史者占比及NIHSS評分、ASPECTS、BATMAN評分、靜脈溶栓率、發(fā)病至入院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。ICAD組患者GCS評分低于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups

2.2 術(shù)中血管造影評價結(jié)果及圍術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、預(yù)后情況 兩組患者血管閉塞位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ICAD組閉塞部位常見于椎動脈V4段及基底動脈中段，栓塞組閉塞部位常見于基底動脈上段。ICAD組患者ACGS-BAO高于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后即刻血管再通成功率、圍術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中血管造影評價結(jié)果及圍術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、預(yù)后情況比較Table 2 Comparison of evaluation results of intraoperative angiography and perioperative symptomatic intracranial hemorrhage incidence and prognosis between the two groups

3 討論

目前文獻(xiàn)中關(guān)于AVBO患者行血管內(nèi)治療的隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trial，RCT）報道較少。BEST研究是一項在中國28家卒中中心進(jìn)行的RCT，該試驗試圖將接受血管內(nèi)治療聯(lián)合藥物治療或單獨藥物治療的癥狀發(fā)作8 h內(nèi)的AVBO患者隨機(jī)分組，結(jié)果顯示，干預(yù)組42%的患者和對照組32%的患者90 d預(yù)后良好（mRS評分為0～3分），且差異無統(tǒng)計學(xué)意義；接受血管內(nèi)治療的患者中良好結(jié)局發(fā)生率（47%）明顯高于接受藥物治療的患者（24%）；但由于交叉率高和招募情況較差，提前終止試驗［6］。荷蘭的BASICS研究結(jié)果亦不足以證明患者在AVBO發(fā)生后6 h內(nèi)接受血管內(nèi)治療有明顯獲益，但仍需要更大型的RCT來確定AVBO患者接受血管內(nèi)治療的有效性和安全性［5］。盡管目前尚無RCT表明，針對AVBO患者血管內(nèi)治療優(yōu)于藥物治療，但多項回顧性研究提示血管內(nèi)治療的益處［8-12］。與前循環(huán)大血管閉塞相比，AVBO患者病變性質(zhì)不同（ICAD占比較高）且臨床預(yù)后較差［13］。因此，本研究分析不同病理機(jī)制AVBO患者的臨床特征及血管內(nèi)治療效果，以期提高神經(jīng)介入醫(yī)師對此類復(fù)雜病變的認(rèn)識，進(jìn)而優(yōu)化治療方案，改善此類患者整體預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，AVBO患者血管內(nèi)治療術(shù)后即刻血管再通成功率為93.1%（108/116），與近期多中心研究數(shù)據(jù)相似［14］。中國等亞洲國家腦梗死患者中病理機(jī)制為ICAD者居多［15］，本研究納入的AVBO患者中，病理機(jī)制為ICAD者占比高達(dá)62.1%（72/116），明顯高于西方國家的類似研究結(jié)果［16］。本研究結(jié)果顯示，ICAD組患者ACGS-BAO高于栓塞組，提示ICAD病變患者側(cè)支代償可能更充分，但需要后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗證。另外，本研究結(jié)果顯示，ICAD組患者術(shù)前GCS評分低于栓塞組，且ICAD組閉塞位置常見于椎動脈V4段及基底動脈中段。閉塞位置不同可能是導(dǎo)致兩組患者術(shù)前GCS評分不同的原因之一：AVBO閉塞位置較低時，常出現(xiàn)腦橋、延髓及小腦等部位梗死，其中腦干梗死以及小腦梗死的壓迫效應(yīng)使腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)更多受累，因此患者意識障礙程度更重。這可能有助于術(shù)前及術(shù)中對AVBO病理機(jī)制進(jìn)行判斷。雖然ICAD病變相對復(fù)雜，但值得注意的是，病理機(jī)制未明顯影響椎基底動脈再通成功率。分析原因可能為，更柔順的中間導(dǎo)管使顱內(nèi)支架輸送至靶血管變得更加容易，手術(shù)成功率更高［17］。更為重要的是，兩組患者圍術(shù)期癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率、預(yù)后良好率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究具有一定局限性：受限于AVBO的自然發(fā)病率，本研究樣本量較小，需要在未來擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。本研究未對eTICI結(jié)果設(shè)盲，而是由介入醫(yī)生在治療后判定。

綜上所述，ICAD可能是AVBO患者更常見的病理機(jī)制，病理機(jī)制為ICAD的AVBO患者術(shù)前GCS評分可能低于病理機(jī)制為栓塞者，且前者的閉塞位置常見于椎動脈V4段、基底動脈中段，后者的閉塞位置常見于基底動脈上段。兩種不同病理機(jī)制的AVBO患者經(jīng)血管內(nèi)治療后血管再通成功率和預(yù)后良好率相當(dāng)。

作者貢獻(xiàn)：張保朝、溫昌明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；高軍、張東煥進(jìn)行研究的實施與可行性分析；向遠(yuǎn)陽、蘭端云、李平、崔萍進(jìn)行資料收集；向遠(yuǎn)陽、高軍進(jìn)行資料整理；向遠(yuǎn)陽撰寫論文；高軍進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；張保朝對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。