消化道顆粒細胞瘤21例的內(nèi)鏡治療

柯慧亭，劉 丹，楊薈玉，劉冰熔

鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 鄭州 450052

顆粒細胞瘤(granular cell tumor，GCT)是一種罕見的腫瘤，可累及皮膚、皮下組織、消化道、乳腺、呼吸系統(tǒng)、生殖器、顱神經(jīng)和外周神經(jīng)細胞等[1-3]。胃腸道GCT不太常見，占所有GCT的5%～11%[4]。消化道GCT的診治策略存在爭議[5-6]。作者分析了21例消化道GCT的臨床和內(nèi)鏡特點，并評估內(nèi)鏡切除治療GCT的安全性和有效性。

1 對象和方法

1.1 研究對象收集2016年1月至2020年12月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行內(nèi)鏡治療的21例經(jīng)病理確診為消化道GCT的患者。排除病變有周圍器官浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者和心肺功能無法耐受手術(shù)者。21例中男11例，女10例；年齡26～67(44.7±11.8)歲。此研究得到了本院倫理委員會的批準，內(nèi)鏡治療前均獲得患者的知情同意。

1.2 資料的收集收集21例消化道GCT患者的臨床資料，包括年齡、性別、癥狀、內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡特征、內(nèi)鏡治療方式及隨訪結(jié)果。

1.3 治療方法

1.3.1內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD) 應用電刀在病灶邊緣進行電凝標記，在病灶標記點外側(cè)進行黏膜下多點注射使病灶隆起。電刀沿病灶標記點外側(cè)切開病灶周圍黏膜，切口呈線形，電刀緊貼病灶，將病灶與固有肌層電切分離，至病灶完全脫落，采用圈套器將切下腫物取出送病理。再次進鏡，觀察創(chuàng)面，采用電凝鉗止血，創(chuàng)面予以止血夾夾閉。

1.3.2內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR) 內(nèi)鏡下應用注射針將適量“甘油果糖+亞甲藍”注射液注射于隆起基底部，充分抬舉后，將圈套器置于隆起基底部，收緊圈套器，通以高頻電流，切下隆起，止血夾夾閉創(chuàng)面。

1.3.3內(nèi)鏡下圈套切除術(shù) 將圈套器置于隆起基底部，收緊圈套器，通電切除，電凝后電切，完整切除病灶，隨內(nèi)鏡取出送病理。

1.4 隨訪術(shù)后3、6、12個月分別進行門診或電話隨訪，收集患者臨床癥狀緩解情況，內(nèi)鏡復查病變部位表面黏膜情況、有無再發(fā)黏膜下隆起，如有再發(fā)，進一步行超聲內(nèi)鏡檢查，評估黏膜下病變的起源、病變大小、浸潤層次以及與固有肌層的關(guān)系。之后每1～2 a隨訪1次。復發(fā)：內(nèi)鏡切除術(shù)后同一部位再次出現(xiàn)GCT；轉(zhuǎn)移：內(nèi)鏡切除術(shù)后GCT浸潤淋巴結(jié)或侵入遠處臟器。

2 結(jié)果

2.1 21例GCT患者的臨床特征見表1?；颊叩陌Y狀都是非特異性的，包括腹痛、腹脹、反酸/燒心、噯氣、腹部不適、便血、咽喉部疼痛、胸骨后疼痛。均為單發(fā)GCT，有2例患者未報告病灶大小。

表1 21例消化道GCT患者臨床特征 例(%)

2.2 內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)21例消化道內(nèi)鏡下可見病灶表面光滑，質(zhì)地較硬的黏膜下隆起，外觀淡黃色、白色或微紅色，其中半球/球狀18例，結(jié)節(jié)狀、息肉狀和條狀各1例。19例超聲內(nèi)鏡檢查示：10例低回聲信號，6例高回聲信號，2例混合回聲信號，1例中等回聲信號。12例腫瘤位于黏膜層，7例位于黏膜下層。內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)見圖1、2。

A：半球狀隆起;B:結(jié)節(jié)狀隆起；C:息肉狀隆起；D:條狀隆起

A：起源于黏膜肌層的低回聲隆起；B：起源于黏膜下層的中等回聲隆起；C：起源于黏膜下層的混合回聲隆起；D：起源于黏膜層高回聲隆起；E：起源于黏膜下層的高回聲隆起

2.3 內(nèi)鏡治療及隨訪情況1例術(shù)前接受了內(nèi)鏡下鉗夾活組織檢查，病理提示食管鱗狀細胞癌，內(nèi)鏡下切除后診斷為食管GCT伴局灶上皮中度異型增生。余20例中1例接受內(nèi)鏡下活檢，證實為食管GCT且燒灼清除；19例均在內(nèi)鏡下切除標本并經(jīng)病理確診。

21例中3例接受了ESD，7例接受了EMR，10例接受了圈套切除。所有患者術(shù)中、術(shù)后均無出血、穿孔、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后禁食1～7 d，住院1～8 d。21例患者治療后臨床癥狀均明顯緩解。隨訪0.0～48.1個月,1例因腦出血死亡，1例術(shù)后未復查，余19例均未復發(fā)。

3 討論

GCT是一種罕見的具有惡性潛能的軟組織腫瘤，起源于雪旺細胞[7]。GCT最常見于舌頭、皮膚和皮下軟組織，確切的病因和機制尚未闡明，消化道是少見的受累器官。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和廣泛應用，消化道GCT的檢出率不斷提高。消化道GCT可以發(fā)生在任何年齡。有文獻[8]報道GCT好發(fā)于30～60歲的患者。本研究結(jié)果顯示30～歲的患者占76.2%，與報道一致。在本研究中，患者男女比例相當，這與以往文獻報道[5]的消化道GCT的患病率女性高于男性不一致,可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。

消化道GCT常沒有明顯的消化道癥狀，多數(shù)因非特異性癥狀，如咽喉部疼痛、反酸/燒心、哽咽感、吞咽困難、胸骨后不適、腹部不適、腹痛、腹脹、腹瀉及便血就診[9]。有報道[10]稱GCT是炎癥和損傷的產(chǎn)物。本研究15例食管GCT患者中4例患有慢性食管炎，提示GCT和炎癥有關(guān)。

GCT可位于食管、胃、胰腺、結(jié)直腸、膽管等部位[11-12]，其中食管GCT發(fā)生率最高，其次是結(jié)腸、胃。大約65%的食管GCT位于食管下段，20%位于食管中段，15%位于食管上段[13]。也有報道[2]稱食管GCT最常見部位為食管中段。本研究結(jié)果顯示，食管是GCT發(fā)生率最高的部位，最常見于食管下段。本研究共發(fā)現(xiàn)了3例胃GCT，1例位于胃底，2例位于胃體，與Barakat等[14]的研究相符。Na等[15]發(fā)現(xiàn)63%～73%的結(jié)直腸GCT位于升結(jié)腸和盲腸。本研究共發(fā)現(xiàn)3例結(jié)直腸GCT，回腸末端、升結(jié)腸和降結(jié)腸各1例。消化道GCT多為單發(fā)病灶，可局部多發(fā)，也可多部位累及[16]。本研究21例GCT經(jīng)內(nèi)鏡檢查均為孤立性病灶。消化道GCT可與惡性腫瘤并存。有報道稱食管GCT表面覆蓋鱗狀細胞癌[6]，胃GCT與早期胃腺癌共存[17]，胰腺GCT與胰腺癌共存[18]。但也有報道[19-20]稱50%的食管GCT伴有一定程度的假上皮瘤樣增生，易誤診食管鱗癌。本研究1例內(nèi)鏡鉗夾活檢提示食管鱗狀細胞癌，切除后發(fā)現(xiàn)為食管GCT與癌前病變共存。

消化道GCT典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜下隆起，表面黏膜光滑、質(zhì)硬，多呈淡黃色、白色。本研究大多數(shù)病例內(nèi)鏡下表現(xiàn)與上述描述一致，但合并食管癌前病變的1例內(nèi)鏡下食管表面黏膜凹陷。超聲內(nèi)鏡被認為是評估黏膜下病變是否符合內(nèi)鏡切除標準的最佳方法[6]。通過超聲內(nèi)鏡來判斷黏膜下病變的起源、病變大小、浸潤層次以及與固有肌層的關(guān)系，有助于選擇內(nèi)鏡治療方法[21]。消化道GCT典型的超聲內(nèi)鏡圖像顯示為均勻的低回聲病灶，邊界清晰，位于黏膜層或黏膜下層[22]。超聲內(nèi)鏡下GCT也可以是高回聲的，不均勻的，邊緣不規(guī)則的[23-24]。本研究19例GCT的超聲內(nèi)鏡結(jié)果顯示6例有高回聲信號，2例有混合回聲信號，1例有中等回聲信號。大多數(shù)平滑肌瘤也顯示低回聲信號來源于黏膜肌層或固有肌層，但超聲內(nèi)鏡上GCT的亮度與黏膜下層相似，且明顯高于平滑肌瘤[25-26]，這在很大程度上有助于GCT與平滑肌瘤的鑒別診斷。

GCT診斷的金標準仍然是病理。內(nèi)鏡鉗夾活檢、EUS引導下的細針穿刺及內(nèi)鏡切除都是獲得術(shù)前病理的常用手段。通常不推薦鉗夾活檢，因為它多無法直接取到單純的腫瘤組織，易導致誤診或漏診。有研究[21]報道22例食管GCT患者中11例接受了鉗夾活檢，6例診斷為GCT，5例誤診為鱗狀上皮炎癥。雖然EUS引導下細針穿刺對病理診斷有重要的價值，但由于穿刺獲得的標本太小，導致這種方法的漏診率高[27]。內(nèi)鏡切除不僅是一種有效的治療方法，同時可以獲得準確的病理診斷。本研究20例患者均為通過內(nèi)鏡下切除的標本獲得最終的病理診斷。

消化道GCT的內(nèi)鏡切除不僅損傷小，并發(fā)癥少，住院時間短，并且可對病灶進行完全切除。圈套切除、EMR、ESD是3種常見的內(nèi)鏡切除方式。一些研究[7,27]建議將ESD作為治療GCT的首選方法。本研究所有病灶直徑均小于2 cm，均通過以上方式切除，無中轉(zhuǎn)外科手術(shù)者。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。

綜上所述，對于單發(fā)、良性且直徑小于2 cm的消化道GCT，內(nèi)鏡切除是安全有效的。