經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)用于腺樣體肥大患兒的療效和安全性研究

馮 旭，楊 猛

（北京市仁和醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 102600）

腺樣體肥大也被稱為咽扁桃體增生，腺樣體處于鼻腔后部，屬于淋巴組織，出生后即存在，并且隨年齡增長而長大，但10歲后又會開始退化、萎縮，因此本病多發(fā)于兒童[1]，會導(dǎo)致上呼吸道堵塞，表現(xiàn)為張口呼吸、鼻塞等癥狀，夜間癥狀最為嚴(yán)重，打鼾、翻身等影響患兒睡眠質(zhì)量。長期出現(xiàn)鼻塞、呼吸不暢等癥狀還有可能對心、肺功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)頜面畸形，嚴(yán)重可致心肌損傷、肺心病、心力衰竭[2]。臨床常通過手術(shù)治療腺樣體肥大，但不同手術(shù)方式的選擇仍有一定爭議。因此，本研究旨在觀察經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)在腺樣體肥大患兒中的應(yīng)用效果及安全性，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年8月北京市仁和醫(yī)院收治的60例腺樣體肥大患兒為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中男患兒19例，女患兒11例；年齡4～12歲，平均年齡（7.26±2.36）歲；臨床癥狀：耳悶、聽力下降3例，打鼾、口呼吸17例，鼻塞、流膿9例，發(fā)育遲緩1例；原發(fā)?。悍置谛灾卸?例，鼻竇炎22例；病程5個月～5年，平均病程（2.04±1.28）年。對照組中男患兒17例，女患兒13例；年齡3～14歲，平均年齡（7.78±2.22）歲；臨床癥狀：耳悶、聽力下降2例，打鼾、口呼吸19例，鼻塞、流膿8例，發(fā)育遲緩1例；原發(fā)病：分泌性中耳炎7例，鼻竇炎23例；病程8個月～6年，平均病程（2.43±1.36）年。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)北京市仁和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用耳鼻喉頭頸外科學(xué)》[3]中腺樣體肥大的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡1～15歲；③麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能障礙；②近3個月內(nèi)有外科手術(shù)治療史；③凝血功能異常；④存在手術(shù)禁忌證；⑤術(shù)前存在感染或未得到控制的感染疾??；⑥先天性發(fā)育異常。

1.2 手術(shù)方法 兩組患兒均行經(jīng)口氣管插管，全身麻醉，患兒若合并分泌性中耳炎，另行鼓膜穿刺術(shù)。對照組患兒行傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)，采用傳統(tǒng)腺樣體刮除器械（深圳唯奧醫(yī)療技術(shù)有限公司，型號：VAM-X-3040340）刮除肥大的腺樣體。觀察組患兒行經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)，患兒仰臥位，消毒鋪巾后采用開口器[中博宇科技(北京)有限公司，型號：1801]使患兒口咽部暴露，細(xì)導(dǎo)尿管經(jīng)鼻腔提起軟腭，由口腔置入70°鼻內(nèi)鏡（德國史托斯KARL STORZ，型號：7230CA），在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下經(jīng)口咽部送入彎頭的電動吸引切割器（武漢卡爾美斯醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：YSG-D-1型），確定解剖部位后利用電動切割器和同步水吸引切除腺體組織，先由腺樣體兩側(cè)上緣開始，至中央，最后切割下緣，術(shù)后常規(guī)止血。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒的治療效果。顯效：臨床癥狀消失，鼻咽部CT或鼻咽鏡檢查正常；有效：臨床癥狀部分消失，鼻咽部CT或鼻咽鏡檢查顯示好轉(zhuǎn)；無效：臨床癥狀無改善或加重，鼻咽部CT或鼻咽鏡檢查無改善[4]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患兒的手術(shù)情況。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛視覺模擬評分（VAS）、住院時間。采用VAS評分[5]評估疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。③比較兩組患兒手術(shù)前后的血清指標(biāo)。在手術(shù)前后采集患兒空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，采用上海雙贏生物科技有限公司的試劑盒以酶聯(lián)免疫法檢測白細(xì)胞介素-8（IL-8）、白細(xì)胞介素-17（IL-17）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。④比較兩組患兒的術(shù)后并發(fā)癥。包括出血、鼻腔粘連、感染。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（x）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果比較 觀察組患兒總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組患兒手術(shù)情況比較 觀察組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、住院時間均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)情況比較（x）

2.3 兩組患兒手術(shù)前后血清指標(biāo)比較 兩組患兒術(shù)前IL-8、IL-17、VEGF水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后兩組患兒IL-8、IL-17、VEGF水平顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但術(shù)后兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)前后血清指標(biāo)比較（pg/mL，x）

2.4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

腺樣體通常在胚胎4個月時形成，在6～7歲時達(dá)到最大值，12歲后逐漸萎縮、退化，15歲后不再變化。腺樣體肥大是由長期及反復(fù)的炎癥反應(yīng)使腺樣體受到刺激所致，而長時間存在可導(dǎo)致患兒出影響發(fā)育，出現(xiàn)血壓上升、缺氧等癥狀，嚴(yán)重者可能引起阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[5]。腺樣體肥大主要在分泌性中耳炎及慢性鼻竇炎中較為多發(fā)，主要臨床癥狀包括咳嗽、聽力減退、流涕、鼻塞、下呼吸道耳鳴等局部癥狀及反射性神經(jīng)癥狀、中毒等全身癥狀，對患兒的生活造成嚴(yán)重影響。若保守治療不理想，手術(shù)治療可有效提高療效，包括傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)、經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)、經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)等，但不同的手術(shù)方式效果也不盡相同[6]。因此，本研究對比傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)和口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)的療效、安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒總有效率顯著高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、住院時間均顯著少于對照組，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)用于腺樣體肥大患兒的治療效果較好，安全性高。傳統(tǒng)腺樣體刮除術(shù)無法直視手術(shù)部位，完全依靠術(shù)者的經(jīng)驗和感覺進(jìn)行操作，極易發(fā)生損傷腺樣體或鄰近結(jié)構(gòu)的情況，并可能殘留腺樣體，不利于患兒術(shù)后恢復(fù)[7]。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，鼻內(nèi)鏡在腺樣體肥大手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，但患兒鼻腔狹窄，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)容易損傷患兒鼻黏膜，造成出血、阻塞、鼻腔粘連等；而且鼻內(nèi)鏡鏡頭可能會被分泌物和出血覆蓋，常常需要多次清理鏡頭，增加手術(shù)時間和術(shù)中出血量。

口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)采用細(xì)導(dǎo)尿管提起軟腭，可使鼻咽腔和腺樣體充分暴露，并留出足夠的空間完成手術(shù)；鼻內(nèi)鏡不經(jīng)過鼻腔，也減少了鼻黏膜損傷，可減輕患兒疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；70°的鼻內(nèi)鏡鏡頭可以較好的暴露鼻咽部位，并在遠(yuǎn)離創(chuàng)面的位置完成手術(shù)，且保持鏡頭干凈，不影響手術(shù)過程，手術(shù)時間和術(shù)中出血量也相應(yīng)減少，患兒恢復(fù)較快，住院時間較短[8]。

本研究顯示，術(shù)后兩組患兒IL-8、IL-17、VEGF水平顯著低于術(shù)前，提示口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)用于腺樣體肥大患兒可有效降低IL-8、IL-17、VEGF水平。IL-8由白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子促進(jìn)單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞生成，在中性粒細(xì)胞中也具有強(qiáng)效趨化作用，并參與局部炎癥反應(yīng)，增加氣管內(nèi)壁厚度，進(jìn)而加重低氧狀況；IL-17主要由輔助性T細(xì)胞17（Th17）分泌，Th17也參與炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)炎癥進(jìn)展，以此抵抗致病因子的侵犯，致病因子造成局部炎癥持續(xù)反應(yīng)可促進(jìn)腺樣體增生肥大[9]；VEGF屬于血管內(nèi)皮特異性分裂源，腺樣體肥大會導(dǎo)致呼吸暫停，重度腺樣體肥大患者會有更嚴(yán)重的低氧現(xiàn)象，VEGF水平也比輕度和正常的患者高[10]。有研究顯示，腺樣體肥大患者的IL-8、IL-17、VEGF水平明顯高于無腺樣體肥大的患者，腺樣體肥大發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵在于低氧和炎癥反應(yīng)，降低IL-8、IL-17、VEGF水平有利于腺樣體肥大患者預(yù)后改善和術(shù)后恢復(fù)[11]。郭子文等[12]的研究采用鼻內(nèi)鏡下腺樣體刮除術(shù)、鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體切除術(shù)和鼻內(nèi)鏡下經(jīng)口腺樣體等離子消融術(shù)3種手術(shù)方式治療腺樣體肥大患者，治療后IL-8、IL-17、VEGF水平均顯著降低，與本研究結(jié)果一致，但本研究組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)方式均可有效減少IL-8、IL-17、VEGF生成。

綜上所述，經(jīng)口徑路鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療腺樣體肥大患兒的效果好，可有效減少手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、住院時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低IL-8、IL-17、VEGF水平，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。