柴胡桂枝湯加味治療鼻窒臨床觀察

蘇珊珊

鼻窒是指以經(jīng)常性鼻塞為主要特征的慢性鼻病。此病可發(fā)生在任何年齡。目前，西醫(yī)治療此疾病的主要方法是局部糖皮質(zhì)激素鼻噴霧劑和生理鹽水洗鼻等[1]。針對(duì)此疾病的理想治療方法，在臨床方面還未掌握，使用常規(guī)治療方式對(duì)此疾病進(jìn)行治療也有一定效果，但療效并不盡如人意。選取2015年1月—2019年6月泉州市中醫(yī)院收治的 100 例鼻窒患者作為研究對(duì)象, 筆者通過(guò)鼻腔望診結(jié)合柴胡桂枝湯進(jìn)行辨證加味治療，其治療效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料本案納入的200例鼻窒患者均來(lái)源于2015年1月—2019年6月泉州市中醫(yī)院收治的耳鼻喉科門診患者，按治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各100例。對(duì)照組中男52例，女48例；年齡6～70歲，平均年齡(33.2±2.8)歲；病程最短4個(gè)月，最長(zhǎng)3年，平均(1.8±0.7)年。觀察組中男51例，女49例;年齡8～69歲，平均年齡(33.3±2.9)歲；病程最短5個(gè)月，最長(zhǎng)3年，平均(1.7±0.8)年。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。通過(guò)泉州市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合鼻窒的診斷《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]：邪滯鼻竅、臟腑虛弱會(huì)導(dǎo)致鼻窒，其主要特征是長(zhǎng)期流涕、鼻塞，主要指慢性鼻炎，是一種慢性鼻病。其診斷依據(jù)有以下幾點(diǎn)：①主要癥狀有大量鼻涕、交替性或間歇性鼻塞和長(zhǎng)期持續(xù)鼻塞。同時(shí)伴有耳內(nèi)閉塞感、耳鳴、失眠、記憶力下降和頭昏等癥狀。②病期長(zhǎng)，若感寒和疲勞后則會(huì)導(dǎo)致癥狀更嚴(yán)重，且容易出現(xiàn)耳閉、耳脹等并發(fā)癥。③進(jìn)行鼻腔檢查，其結(jié)果顯示暗紅色或紅色的黏膜充血，鼻黏膜腫脹。④應(yīng)與鼻淵、鼻鼽相鑒別。西醫(yī)診斷符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組制訂的慢性鼻炎診療指南[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病程3個(gè)月，癥狀持續(xù)30 d；③年齡6～70歲；④能配合完成本臨床觀察者；⑤簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過(guò)敏性鼻炎和急性鼻炎患者；②鼻道畸形患者；③妊娠及哺乳期患者；④對(duì)本方案所使用藥物過(guò)敏或有其他不適的患者；⑤精神疾病或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組采用生理鹽水洗鼻局部曲安奈德鼻噴霧劑(昆明源瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051175，規(guī)格:12 ml/瓶240撳)，1次/d，每次各鼻孔2噴治療。觀察組根據(jù)鼻甲形狀、鼻黏膜顏色及鼻涕色質(zhì)的望診予柴胡桂枝湯加味治療：鼻甲腫脹加蜜麻黃；鼻甲凹凸不平加牡丹皮；鼻甲肥厚加炒葶藶子；鼻甲黏膜增生加烏梅；鼻黏膜淡白加黃芪；黏膜蒼白加炮附片；黏膜紅赤加生石膏；黏膜暗紅加葛根；黏膜紫暗加丹參；涕黏色白加藿香；涕黃質(zhì)稠加桑白皮；涕清稀如水加細(xì)辛。

1.4.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中鼻窒的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定：鼻腔檢查正常、流涕鼻塞等癥狀消失則是治愈；鼻腔檢查局部病變、流涕鼻塞癥狀減輕則是好轉(zhuǎn)；鼻腔檢查未改變、流涕鼻塞等癥狀加重則是無(wú)效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 觀察指標(biāo)①觀察并比較2組臨床評(píng)分，癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：鼻塞：全天用口呼吸記3分，間歇性鼻塞記2分，吸氣感覺(jué)記1分，無(wú)鼻塞記0分；鼻涕：膿性記3分，黏膿性記2分，黏液性記1分，無(wú)鼻涕記0分；嗅覺(jué)：嗅覺(jué)喪失記3分，用力吸氣有嗅覺(jué)記2分，略顯記1分，正常記0分。②對(duì)2組不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行觀察和比較。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效2組患者臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 2組鼻窒患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 癥狀評(píng)分觀察組鼻塞、鼻涕、嗅覺(jué)治療前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組鼻塞、鼻涕、嗅覺(jué)治療前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組、對(duì)照組治療前鼻塞、鼻涕、嗅覺(jué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組鼻塞、鼻涕、嗅覺(jué)、對(duì)照組治療后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組鼻窒患者癥狀評(píng)分比較 (分，

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況在治療期間，2組患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

從西醫(yī)的角度看，鼻窒即是慢性鼻炎，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻窒的發(fā)生與外感時(shí)邪有關(guān)，風(fēng)寒暑濕燥火之邪犯肺，稽留不去，停于鼻竅，氣血阻滯，則發(fā)為鼻窒。鼻塞是慢性鼻炎的主要癥狀。究其鼻塞的原因，主要是由于鼻黏膜血管慢性擴(kuò)張，黏膜水腫，纖維組織增生使黏膜肥厚，或腺體分泌增強(qiáng)，分泌物堵塞鼻道。故治療上應(yīng)以改善局部血循環(huán)、減輕水腫、減少分泌物及抗纖維組織增生為法[4]。其治療方法多樣，但臨床效果不盡如人意。為何柴胡桂枝湯加味能起到良好療效呢？試分析如下。

首先從條文進(jìn)行分析：柴胡桂枝湯顧名思義，是小柴胡湯及桂枝湯的合方?！秱摗返?25條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。桂枝湯內(nèi)調(diào)氣血、外和營(yíng)衛(wèi)，小柴胡湯疏通三焦，全方的作用就是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏通三焦?！秱摗酚袀欢铡⒍?、五六日、六七日、八九日的論述，這些數(shù)字為約數(shù)，旨在說(shuō)明病程的長(zhǎng)短，從柴胡桂桂湯的條文中可得知本方證適合傷寒六七日，不長(zhǎng)不短，當(dāng)屬疾病的遷延期、慢性期，符合慢性鼻炎的反復(fù)發(fā)作遷延不愈；其表證表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、支節(jié)煩疼，可以理解為感受外邪表證未解，在人體表位出現(xiàn)了衛(wèi)氣失和的表現(xiàn)，而慢性鼻炎表現(xiàn)的鼻塞、流涕自是太陽(yáng)經(jīng)表位受寒，出現(xiàn)津液代謝失常水液潴留所致；慢性鼻炎遷延不愈是人體質(zhì)虛化，無(wú)力抗邪，互相掣肘、互相牽制，亦符合少陽(yáng)病“血弱氣盡、腠理開(kāi)、邪氣因入，與正氣相搏”的特征。所以慢性鼻炎從其發(fā)病、病程及癥狀的表現(xiàn)符合柴胡桂枝湯的病機(jī)特點(diǎn)。

再者柴胡桂枝湯主要功效為疏通三焦，疏通三焦臨床治療究竟能體現(xiàn)哪些方面呢？中醫(yī)學(xué)認(rèn)為三焦有名而無(wú)形，即找不到有形的組織器官。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，三焦焦膜的實(shí)質(zhì)是以膜的形態(tài)存在的，還有學(xué)者認(rèn)為三焦焦膜的實(shí)體包括胸膜、腹膜、部分消化道黏膜、筋膜等。三焦焦膜在系統(tǒng)膜原論的研究中被認(rèn)為是內(nèi)襯于上、中、下三焦的膜，其實(shí)質(zhì)是充斥在人體胸膈和腹腔內(nèi)的一張大網(wǎng)，使之連接閉合成一個(gè)完整腔器[5]。同時(shí)，隨著10余年以來(lái)現(xiàn)代筋膜研究的興起及深入，更新了對(duì)人體結(jié)構(gòu)的認(rèn)知水平：筋膜是繼人體的循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)之后第三大全身網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有塑形、運(yùn)動(dòng)、傳遞力學(xué)信號(hào)的作用，并且還參與細(xì)胞物質(zhì)代謝[6]。筋膜也稱作結(jié)締組織，是一種遍布人體的基本構(gòu)造。它們無(wú)所不在，包裹著所有的器官，在人體的新陳代謝、運(yùn)動(dòng)和身體活動(dòng)的內(nèi)在感知以及體內(nèi)信息的傳遞過(guò)程中起著不可或缺的作用。在結(jié)締組織中，淋巴、血管、神經(jīng)和許多免疫細(xì)胞進(jìn)行水分和營(yíng)養(yǎng)的交換。今天，新陳代謝功能被生理學(xué)家認(rèn)為是結(jié)締組織最核心的功能。

關(guān)于三焦的功能，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”“元?dú)庵畡e使”“水火氣機(jī)之通道”說(shuō)明三焦作為一個(gè)器官，是水液運(yùn)行和氣機(jī)運(yùn)化的通道。三焦如同是四通管，此四通管是調(diào)節(jié)流量的關(guān)卡，管內(nèi)外、上下流通，能夠?qū)ι舷伦笥疫M(jìn)行協(xié)調(diào)[7]。

這些描述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的間質(zhì)組織、筋膜無(wú)論是部位還是功能的描述都驚人的一致：部位：全身處處皆三焦，臟腑與軀體之間的空腔處是三焦，腹腔和胸腔以及人體的其他器官也在其中；功能：三焦是六腑之一，其有運(yùn)行水液和疏通水道作用，是水液升降出入的通道。明確提出了三焦通行津液的職能，一切行水之道皆為三焦所主。行水之道與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里描述間質(zhì)“流動(dòng)液體高速公路”的特質(zhì)一樣。同時(shí)三焦的能量代謝、能量交換的功能又與筋膜的新陳代謝功能是如此的契合。

人體是一個(gè)以臟腑為中心的有機(jī)整體，五官七竅位于人體最高位之頭面，通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑相連。五官七竅需得臟腑清陽(yáng)之氣的溫煦濡養(yǎng)，才能發(fā)揮正常的生理功能。清陽(yáng)之氣輸布的通路是少陽(yáng)三焦。從陳潮祖[8]的三焦膜腠理論分析，三焦之膜，為肝所主，屬于肝系；腠為膜外間隙，是津氣流通之道。外感六淫，內(nèi)傷七情，均能影響臟腑經(jīng)脈馳張，引起腠理失常，津氣運(yùn)行之道不通，導(dǎo)致津氣升降失常，清陽(yáng)之氣不升，津凝為痰，停聚清竅。若出現(xiàn)三焦通調(diào)失司，氣機(jī)郁滯，就會(huì)出現(xiàn)疾病，三焦通調(diào)功能失常導(dǎo)致的營(yíng)衛(wèi)氣血津液輸布障礙和郁滯。全身氣血經(jīng)絡(luò)的樞紐和通道即是三焦，若出現(xiàn)三焦郁滯則身體氣血津液的暢通也會(huì)受到影響。三焦郁滯不通，輕者表現(xiàn)在氣機(jī)方面，重者表現(xiàn)出氣機(jī)水液營(yíng)衛(wèi)甚至血運(yùn)等郁滯[9]。鼻窒是由于外邪入侵，稽留不去，三焦通調(diào)失司，出現(xiàn)郁滯狀態(tài)，氣血運(yùn)行受阻、水液代謝失常致鼻塞、鼻涕增多、嗅覺(jué)失靈。

通常使用通利三焦之法治療三焦郁滯狀態(tài)。通利即疏利通調(diào)之義，疏通三焦，疏而利之，通而調(diào)之，疏氣機(jī)，利血脈，通中寓調(diào)，調(diào)中寓通就是要疏利氣血經(jīng)脈，交通表里，通達(dá)上下，解除三焦郁滯的狀態(tài)，恢復(fù)三焦通暢，達(dá)到通則不病[10]。柴胡桂枝湯是由半量的小柴胡湯加半量的桂枝湯組成，小柴胡湯和解少陽(yáng)，有調(diào)樞機(jī)作用，能開(kāi)足少陽(yáng)膽經(jīng)的表里樞機(jī)，三焦得通，肝膽得調(diào)，則脾胃得運(yùn)；而桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，主要作用是開(kāi)手少陽(yáng)三焦經(jīng)的上下樞機(jī)，營(yíng)衛(wèi)得和，則陰陽(yáng)得平。所以應(yīng)用此方可以使全身經(jīng)絡(luò)氣機(jī)通暢[11]。

結(jié)合鼻甲形狀、鼻黏膜顏色及鼻涕色質(zhì)的望診則能發(fā)揮中醫(yī)望診的優(yōu)勢(shì)，《丹溪心法》：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸內(nèi)者，必形諸外”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，所以通過(guò)鼻甲形狀、鼻黏膜顏色及鼻涕色質(zhì)的望診可以判斷五臟六腑氣血盛衰及津液輸布離合的狀態(tài)；針對(duì)氣虛、血虛、陽(yáng)虛、偏寒偏熱及兼夾的熱邪、水邪、濕邪、瘀滯的不同針對(duì)性選藥，以達(dá)到在柴胡桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏通三焦這個(gè)大框架下，做到有的放矢。

綜上所述，三焦應(yīng)屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的間質(zhì)組織及筋膜系統(tǒng)，當(dāng)三焦疏通，相當(dāng)于由間質(zhì)組織及筋膜構(gòu)成的人體網(wǎng)絡(luò)能發(fā)揮正常功能，淋巴、血管、神經(jīng)和免疫細(xì)胞正常進(jìn)行水分和營(yíng)養(yǎng)的交換，細(xì)胞和器官代謝正常。也就能使慢性鼻炎的血管、淋巴、神經(jīng)功能恢復(fù)正常，回流通暢，鼻黏膜深層血管不再擴(kuò)張，通透性正常，靜脈及淋巴管循環(huán)恢復(fù)，黏膜固有層水腫消除，從而使鼻腔黏膜腫脹消退、分泌正常，鼻塞及分泌物增多的情況得到改善及消除。柴胡桂枝湯具有疏通三焦之功，配合鼻腔的望診，能針對(duì)氣、血、水、火的兼夾及失常，起到精準(zhǔn)定性，一擊即中，達(dá)到五臟元真通暢，人即安和的效果。方簡(jiǎn)藥廉，值得臨床推廣。