長(zhǎng)期等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的Meta分析

于 帆，張 弛，黃欣欣，周 正，關(guān)紅軍

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

腦卒中可分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，是世界范圍內(nèi)造成死亡和殘疾的主要原因[1]。腦卒中主要的臨床表現(xiàn)為頭痛、語(yǔ)言功能障礙、意識(shí)模糊等，其中腦卒中引起的偏癱所造成的危害最為嚴(yán)重，可使患者自主運(yùn)動(dòng)功能受損，甚至完全癱瘓[2]。腦卒中引起的偏癱給家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給患者帶來(lái)了身體和心理上的雙重打擊，此外世界衛(wèi)生組織調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示在我國(guó)腦卒中發(fā)病率目前正以每年8.7%的速度快速增長(zhǎng)[3]，所以探索針對(duì)腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的康復(fù)療法刻不容緩的。等速運(yùn)動(dòng)“isokinetic”這一概念是在1967年由兩位美國(guó)學(xué)者Hislop和Perrine提出的，等速運(yùn)動(dòng)是指通過(guò)專(zhuān)門(mén)設(shè)備來(lái)控制關(guān)節(jié)保持恒定運(yùn)動(dòng)速度，進(jìn)而來(lái)控制肌肉的運(yùn)動(dòng)速度，由于具有安全性、有效性并且同時(shí)具備多重運(yùn)動(dòng)速度而被應(yīng)用于肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練當(dāng)中[4]。但近些年等速肌力訓(xùn)練對(duì)于腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)情況存在爭(zhēng)議，而且很多相關(guān)研究樣本量較小，對(duì)于運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的評(píng)價(jià)指標(biāo)并不統(tǒng)一，短期訓(xùn)練效果并不明顯等[5]，所以本次研究針對(duì)于長(zhǎng)期等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的情況進(jìn)行Meta分析,為臨床上針對(duì)腦卒中后偏癱康復(fù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略英文文獻(xiàn)檢索Pubmed、EMbase、Web of Science、The Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，中文文獻(xiàn)檢索中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(Wan Fang Data)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年3月，選擇主題詞結(jié)合自由詞的檢索方法，英文檢索詞為(stroke or Cerebrovascular Accident or CVA (Cerebrovascular Accident) or Cerebrovascular Apoplexy or Brain Vascular Accident or Cerebrovascular Stroke or Cerebral Stroke or Acute Stroke or Acute Cerebrovascular Accident) and (isokinetic muscle training technique or isokinetic exercise or isokinetic training or isokinetic muscle strengthen)，中文檢索詞為(腦卒中or中風(fēng)or腦血管意外or腦溢血or腦梗死or腦梗塞or腦出血or腦血管疾病or腦栓塞or腦缺血or腔隙性梗死or腦血管障礙 or 腦血栓or顱內(nèi)出血)and (等速肌肉訓(xùn)練技術(shù)or等速運(yùn)動(dòng)or等速訓(xùn)練or等速肌肉加強(qiáng))。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象符合全國(guó)第四次腦血管疾病會(huì)議通過(guò)的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT或核磁共振(MRI)檢查證實(shí)的腦卒中偏癱患者；②研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③干預(yù)措施：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，試驗(yàn)組采用等速肌力訓(xùn)練進(jìn)行治療；④評(píng)價(jià)指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)功能Fugl-Meyer評(píng)分(FMA)，平衡功能Berg平衡量表(BBS)以及最大步行速度。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文章，以及綜述、會(huì)議評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)；②腦卒中非偏癱患者；③等速肌力訓(xùn)練作為對(duì)照組的研究；④治療周期小于4周；⑤非中、英文的文章。

1.3 數(shù)據(jù)提取所有文獻(xiàn)由兩名研究者獨(dú)立完成全文閱讀，并采用統(tǒng)一的格式提取文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年份、文獻(xiàn)題目、對(duì)照組和試驗(yàn)組樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)周期以及FMA、BSS、最大步行速度三個(gè)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)所納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估選擇Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具。主要評(píng)估隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性研究報(bào)告結(jié)果和其它偏移來(lái)源這六方面，采用“低度偏倚”、“不清楚”、“高度偏倚”三個(gè)等級(jí)對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行判定[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用RevMan 5.3對(duì)提取的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對(duì)于納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2假設(shè)檢驗(yàn)方法判斷，當(dāng)I2<50%為納入研究的文獻(xiàn)無(wú)明顯異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型(Fixed effects model)進(jìn)行合并分析；當(dāng)I2>50%為納入研究的文獻(xiàn)具有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型(Randomized effects model)進(jìn)行合并分析，并用亞組分析、敏感性分析等方法探討可能產(chǎn)生臨床異質(zhì)性和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的原因。用“倒漏斗”圖(Funnel plot analysis)分析所提取的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否存在發(fā)表偏倚。 同一干預(yù)措施的測(cè)量方法或單位相同的計(jì)量資料使用均數(shù)差(Mean Difference,MD)作為效應(yīng)尺度，不用測(cè)量方法或不同單位時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(Std.Mean Difference,SMD)，均用95%置信區(qū)間(Confidence Inyerval，CI)表示，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 納入文獻(xiàn)結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索獲取可能相關(guān)文獻(xiàn)703篇，刪除綜述、會(huì)議評(píng)論、非中英文等文獻(xiàn)納入107篇 ，閱讀全文后刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)最終納入27篇中文文獻(xiàn)[8-34]，無(wú)英文文獻(xiàn)納入。文獻(xiàn)納入流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征分別由兩名研究者獨(dú)立完成全文閱讀，并采用統(tǒng)一格式提取第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施等信息，納入27篇中文文獻(xiàn)，共1706名研究對(duì)象，對(duì)照組854名，試驗(yàn)組852名，其中關(guān)于FMA評(píng)分21篇，關(guān)于BSS評(píng)分11篇，關(guān)于最大步行速度5篇，文獻(xiàn)基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)所納入的27篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，有7篇采用隨機(jī)數(shù)字表等隨機(jī)方法，1篇按就診順序分組，19篇沒(méi)有說(shuō)明應(yīng)用哪些隨機(jī)分組方法，總體隨機(jī)偏倚較高；基線分析中26篇組間均衡性較好，具有可比性，1篇沒(méi)有提及基線資料的對(duì)比情況；納入文獻(xiàn)分配隱藏均未提及；由于本次分析的三個(gè)結(jié)局指標(biāo)均為客觀測(cè)量指標(biāo)，是否應(yīng)用盲法不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此試驗(yàn)實(shí)施和結(jié)局指標(biāo)測(cè)量的偏倚均風(fēng)險(xiǎn)較低；14篇文獻(xiàn)無(wú)研究失訪或說(shuō)明失訪情況和處理

方法，13篇文獻(xiàn)未提及是否有研究對(duì)象失訪；27篇文獻(xiàn)中未出現(xiàn)選擇性報(bào)告的情況；納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)研究結(jié)果和各偏倚所占情況分別見(jiàn)圖2，3。

圖2 各種偏倚所占情況分布

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析圖

3 Meta分析結(jié)果

3.1 FMA評(píng)分在納入研究的27篇文獻(xiàn)中共有21篇報(bào)道了等速肌力訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者FMA評(píng)分的結(jié)果(N=1286)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=121.52(P<0.01，I2=84%)，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型，MD=6.73，95%CI為[5.40，8.06]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=9.92，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組FMA得分高于對(duì)照組，說(shuō)明等速肌力訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者的FMA得分。見(jiàn)圖4。

圖4 等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者FMA影響的森林圖

3.2 BSS評(píng)分在納入研究的27篇文獻(xiàn)中共有11篇報(bào)道了等速肌力訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者BSS評(píng)分的結(jié)果(N=745)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=15.84(P=0.10，I2=37%)，選擇固定效應(yīng)模型，MD=9.03，95%CI為[8.20，9.86]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=21.32，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組BSS得分高于對(duì)照組，說(shuō)明等速肌力訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者BSS得分。見(jiàn)圖5。

圖5 等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者BSS影響的森林圖

3.3 最大步行速度在納入研究的27篇文獻(xiàn)中共有5篇報(bào)道了等速肌力訓(xùn)練改善腦卒中偏癱患者最大步行速度的結(jié)果(N=390)，異質(zhì)性檢驗(yàn)χ2=1.68(P=0.79，I2=0%)，選擇固定效應(yīng)模型，SMD=1.31，95%CI為[1.09，1.53]，合并效應(yīng)量檢驗(yàn)Z=11.66，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，試驗(yàn)組最大步行速度高于對(duì)照組，說(shuō)明等速肌力訓(xùn)練可以提高腦卒中偏癱患者最大步行速度。見(jiàn)圖6。

圖6 等速肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中后偏癱患者最大步行速度影響的森林圖

3.4 亞組分析將FMA按照樣本量60為界值進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示樣本量并不是異質(zhì)性的來(lái)源。見(jiàn)表2。

表2 以樣本量為界值分組FMA的Meta分析結(jié)果

3.5 敏感性分析對(duì)所納入關(guān)于FMA評(píng)分的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，逐篇?jiǎng)h除文獻(xiàn)后，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果仍為I2>50%，固定效應(yīng)模型分析與隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果一致，均為P<0.05，說(shuō)明FMA評(píng)分組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

3.6 發(fā)表偏倚檢測(cè)根據(jù)所納入的文獻(xiàn)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行倒漏斗圖分析，可見(jiàn)倒漏斗圖基本對(duì)稱(chēng)，說(shuō)明納入的文獻(xiàn)無(wú)明顯發(fā)表偏倚。如圖7a～7c。

圖7a FMA漏斗圖

圖7b BSS漏斗圖

圖7c 最大步行速度漏斗圖

4 討論

腦卒中由于發(fā)病率高、致死率高、致殘率高成為危害人類(lèi)生命健康的重大疾病之一，目前伴隨著科技水平的提高由腦卒中引起的病死率已經(jīng)有所下降，但腦卒中引起的致殘率仍在增加，而且目前對(duì)于患者肢體功能障礙并沒(méi)有有效的藥物治療方法[35]，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被廣泛地應(yīng)用于腦卒中肢體障礙康復(fù)治療當(dāng)中，近幾年，等速肌力訓(xùn)練得到了很多研究者的關(guān)注，等速肌力訓(xùn)練是通過(guò)專(zhuān)門(mén)設(shè)備來(lái)控制肌肉的運(yùn)動(dòng)速度，使整個(gè)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過(guò)程更加具有針對(duì)性和安全性。本篇研究共納入27篇關(guān)于等速肌力訓(xùn)練對(duì)于腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)的文獻(xiàn)，主要通過(guò)FMA、BSS和最大運(yùn)動(dòng)速度3個(gè)結(jié)局指標(biāo)來(lái)進(jìn)行分析。

Meta分析結(jié)果顯示FMA、BSS和最大步行速度在試驗(yàn)組中均高于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在納入的文獻(xiàn)中1篇文獻(xiàn)并沒(méi)有說(shuō)明基線資料的對(duì)比情況，有2篇英文文獻(xiàn)沒(méi)有獲得文獻(xiàn)全文，所以沒(méi)有納入，可能導(dǎo)致此次研究存在一定的局限性，目前的分析結(jié)果顯示長(zhǎng)期的等速肌力訓(xùn)練在腦卒中偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)中效果要優(yōu)于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，所以基于此次研究的結(jié)果建議對(duì)于腦卒中偏癱患者應(yīng)有計(jì)劃地開(kāi)展等速肌力訓(xùn)練，個(gè)人和社會(huì)都應(yīng)對(duì)等速肌力訓(xùn)練提高重視。但由于此次研究所納入文獻(xiàn)的數(shù)量和研究質(zhì)量有限，仍需要開(kāi)展更高質(zhì)量的臨床研究對(duì)等速肌力訓(xùn)練的康復(fù)療效進(jìn)行驗(yàn)證。