耳穴貼壓干預(yù)糖尿病胃輕癱患者療效的Meta分析

楊 杰，王 靜，牛聰影，代 哲，鄭彩霞

(安徽中醫(yī)藥大學(xué) 1.護(hù)理學(xué)院；2.第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

糖尿病胃輕癱[1](Diabetic gastroparesis,DGP)是一種病因病機(jī)尚未明確的糖尿病并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)病變相關(guān)。國內(nèi)外研究顯示[2-3]，與1型糖尿病胃輕癱患者的發(fā)病率相比，2型DGP的發(fā)病率較高。流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計(jì)[4]，DGP除了對消化道有影響外，還會(huì)導(dǎo)致水電質(zhì)紊亂、營養(yǎng)失衡及影響患者口服降糖藥物的吸收，對患者血糖的控制也會(huì)產(chǎn)生一些影響。近年來，調(diào)查結(jié)果顯示[5-6]，對DGP患者用藥物治療有一定的效果，但持續(xù)用藥會(huì)產(chǎn)生一些不良反應(yīng)。耳穴貼壓作為中醫(yī)適宜技術(shù)之一，具有操作簡單、療效顯著、依從性好的優(yōu)勢。耳穴貼壓法通過選用合適、優(yōu)質(zhì)的王不留行籽或磁珠貼于對應(yīng)穴位，以達(dá)到治療疾病的目的。采用耳穴貼壓對DGP患者進(jìn)行干預(yù)的研究數(shù)量較少且研究方法、質(zhì)量參差不齊。因此，本研究基于循證醫(yī)學(xué)方法對耳穴貼壓法治療DGP患者的有效性與安全性進(jìn)行評價(jià)，為之后的臨床應(yīng)用提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象：經(jīng)過臨床醫(yī)師、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，診斷明確的糖尿病胃輕癱患者，符合1999年世界衛(wèi)生組織制訂的糖尿病診斷的準(zhǔn)則[7]；(2)對照組：常規(guī)西藥進(jìn)行治療；(3)干預(yù)組：耳穴貼壓或耳穴貼壓聯(lián)合其他療法；(4)結(jié)局指標(biāo)：①總有效率：其主要的依據(jù)是X線的檢查結(jié)果、患者的臨床表現(xiàn)，有效率的分級為顯效、有效和無效；計(jì)算公式：總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%；②用患者的FPG、2hPBG、HbA1c、中醫(yī)癥狀評分表示；(5)研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)疾病的診斷不明確；(2)實(shí)驗(yàn)的類型是非隨機(jī)對照或無自身前后對照；(3)其實(shí)驗(yàn)的結(jié)局指標(biāo)不完整或無統(tǒng)計(jì)分析的描述性研究；(4)文獻(xiàn)資料的重復(fù)、質(zhì)量低等級為C及其數(shù)據(jù)不能使用的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略檢索Pub Med、 Cochrane Library、中國知網(wǎng)、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中的采用耳穴貼壓法或耳穴貼壓聯(lián)合其他方法對糖尿病胃輕癱患者進(jìn)行干預(yù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)的文獻(xiàn)；檢索策略：英文以“auricular pressure、auricular plaster、auricular acupressure、auricular point sticking therapy、diabetic gastroparesis”為檢索詞，中文以“耳穴貼壓、耳穴埋豆、耳穴埋籽、糖尿病胃輕癱”為檢索詞。檢索時(shí)限從建庫至2021年5月，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行了甄別和篩選并行質(zhì)量評估。

圖1 PubMed檢索式

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取按照納排標(biāo)準(zhǔn)，對所有文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要閱讀之后進(jìn)行篩選，剔除不符合要求的文獻(xiàn)，對文獻(xiàn)可能相符的條件再整體的閱讀，文獻(xiàn)相符對其資料進(jìn)行提取，并核查其納入的結(jié)果。資料提取包括：(1)第一作者的姓名和時(shí)間；(2)研究的樣本量、干預(yù)措施、時(shí)間；(3)結(jié)局指標(biāo)：有效率、胃排空率、中醫(yī)癥狀評分、糖化血紅蛋白、胃殘留率、全血粘度、血糖、血脂。文獻(xiàn)閱讀及評價(jià)由2名研究者(楊杰、牛聰影)進(jìn)行，若有歧義的情況，則進(jìn)行討論或請求第3個(gè)人的意見。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估依照Cochrane 系統(tǒng)評估應(yīng)用手冊對其進(jìn)行綜合性評價(jià)，有六個(gè)主要方面的內(nèi)容需要進(jìn)行評估：(1)判斷該課題在研究過程中是否采取了隨機(jī)分配的方式；(2)該課題的研究方法是否利用了分配隱藏；(3)仔細(xì)檢查數(shù)據(jù)的結(jié)果信息是否齊全；(4)基線是否可比；(5)是否對存在失訪的情況進(jìn)行了意向性分析；(6)正確地選擇是否在發(fā)表在本次研究報(bào)告中的結(jié)論及其它偏移。對于每一份文獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)采用上述6項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容做出綜合評價(jià)：滿足上述6項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容的文獻(xiàn)為低度偏倚則用A表示；中度偏倚則用B表示，其6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容≥1條屬于部分滿足；6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容含有1條或以上屬于完全不滿足為高度偏倚則用C表示。2名研究者遵循“背對背”的原則對每一篇文獻(xiàn)進(jìn)行了綜合的評價(jià)，若有不同的看法，則和第3個(gè)人一起進(jìn)行了探討并作出決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析采用Rev Man 5.3 軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用危險(xiǎn)比(RR)描述，計(jì)量資料用均數(shù)差、標(biāo)準(zhǔn)化均方差(SMD)描述，以95%CI作為療效評價(jià)分析的總體統(tǒng)計(jì)量。I2作為一個(gè)納入資料來描述研究結(jié)論間的異質(zhì)性，若P<0.1，I2≥50%，表明研究結(jié)果有異質(zhì)性，用隨機(jī)效應(yīng)模型行Meta分析，若P≥0.1，I2<50%，用固定效應(yīng)模型。若研究數(shù)據(jù)不能進(jìn)行Meta分析，則用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果檢索到有關(guān)文獻(xiàn)有136篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)58篇，再對文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行閱讀后。其中，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)6篇，共納入10篇文獻(xiàn)[8-17]進(jìn)行Meta分析，文獻(xiàn)檢索流程圖見圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質(zhì)量評價(jià)納入分析的10[8-17]項(xiàng)研究，發(fā)表年限從2007～2019年，共有685例糖尿病胃輕癱患者。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

對10項(xiàng)研究干預(yù)對象的基線資料進(jìn)行檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1[8]項(xiàng)研究用隨機(jī)數(shù)字表法結(jié)合信封法進(jìn)行分組，9[9-17]項(xiàng)研究分組的具體方法未提及。1[8]篇文獻(xiàn)對資料的收集分析者采取盲法，文獻(xiàn)等級均為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價(jià)

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 有效率 有9篇文獻(xiàn)[8-9,11-17]用有效率作為評價(jià)指標(biāo)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對每一個(gè)研究進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.072)。故選固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。分析的結(jié)果為RR=1.25，95%CI(1.15，1.36)，P<0.000 01，表明耳穴貼壓能夠改善糖尿病胃輕癱患者的臨床表現(xiàn)(見圖3)。

圖3 糖尿病有效率的Meta分析森林圖

2.2.2 胃排空率 有3篇[9-10,12]文獻(xiàn)報(bào)告了糖尿病胃輕癱患者胃的排空情況，因3篇文獻(xiàn)的綜合評價(jià)指標(biāo)不一致。因此，不能進(jìn)行相應(yīng)的數(shù)據(jù)分析。徐鍵[9]等結(jié)果的分析顯示了組間有著顯著性差異(P<0.05)，表明治療前和治療后相比是具有顯著性差異。王秀閣[10]等研究結(jié)果中表示對照組和實(shí)驗(yàn)組治療后，患者的胃殘留率和治療前相比均呈現(xiàn)下降趨勢，且下降幅度實(shí)驗(yàn)組較高(P<0.05)，表明針刺療法聯(lián)合耳穴貼壓能夠有效改善DGP的消化不良癥狀，且采取的干預(yù)措施的療效比西醫(yī)藥物治療的效果顯著。胡昊[12]等研究結(jié)果顯示了治療后的胃排空率實(shí)驗(yàn)組的結(jié)果高于對照組(P<0.05)，表明耳穴貼壓聯(lián)合針刺可提高糖尿病胃輕癱患者的胃排空率。

2.2.3 生化分析 有4項(xiàng)[8-9,12-13]研究是應(yīng)用患者的空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖作為研究的結(jié)局指標(biāo)衡量的干預(yù)措施對糖尿病胃輕癱患者的影響，有3項(xiàng)研究[9,12-13]采用糖化血紅蛋白為研究結(jié)局指標(biāo)，對其療效進(jìn)行衡量。統(tǒng)計(jì)分析后，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(I2=0，P=0.11)，故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果表明：空腹血糖(I2=0%，P=0.44)、餐后2小時(shí)血糖(I2=0%，P=0.19)、糖化血紅蛋白(I2=46%，P=0.51)，結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明應(yīng)用耳穴貼壓療法對糖尿病胃輕癱患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對其空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、糖化血紅蛋白值的影響無明顯差異，見圖4。

圖4 空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白Meta分析森林圖

2.2.4 中醫(yī)癥狀評分 用中醫(yī)癥狀評分作為結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)有5篇[8-10,12,16]，但其文獻(xiàn)的評分指標(biāo)不一致，未能用合并效應(yīng)進(jìn)行分析。閔嘉慧[8]等研究中的組間內(nèi)比較結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明耳穴貼壓在改善患者的飽餐、上腹部明顯不適感等癥狀上比西藥治療的效果明顯，徐鍵[9]等研究報(bào)告中的組內(nèi)比較結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明耳穴貼壓在緩解患者腹脹、惡心嘔吐的癥狀上有明顯的改善。王秀閣[10]等研究的結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組和對照組相比，對患者食欲減退、上腹部不適癥狀的改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對患者餐后反酸、噯氣等癥狀的改善實(shí)驗(yàn)組效果較好(P<0.05)。胡昊[12]等研究中組間和組內(nèi)的差異比較，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李達(dá)芬[16]等研究中實(shí)驗(yàn)組患者的噯氣、腹脹(上腹部)等癥狀和對照組相比，其有一定程度上的改善作用(P<0.05)，其臨床的癥狀是以患者的厭食、惡心、嘔吐等方面的改善最為明顯(P<0.01)。以上5篇文獻(xiàn)都顯示了耳穴貼壓法對糖尿病胃輕癱患者的干預(yù)后，其患者的臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。

2.2.5 納入文獻(xiàn)的偏倚性分析 通過對所有已經(jīng)發(fā)表文獻(xiàn)的偏倚性利用漏斗圖法來進(jìn)行辨別和處理，這種方法也被廣泛地認(rèn)為是最常用且簡單的處理方式之一[18]。對本研究中已經(jīng)納入的10篇文獻(xiàn)進(jìn)行了漏斗圖的分析，其中漏斗圖的形狀呈現(xiàn)了不對稱(見圖5)，提示了該研究納入的文獻(xiàn)之間存在著一定程度的發(fā)表偏倚。

圖5 納入文獻(xiàn)的偏倚性分析

3 討論

3.1 證據(jù)總結(jié)本研究納入10篇文獻(xiàn)，發(fā)表年限從2007～2019年，共有685例糖尿病胃輕癱患者。其納入的10篇文獻(xiàn)基線具有可比性納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為B級?？傮w上文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，這可能和研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。7篇文獻(xiàn)詳細(xì)描述了具體的方法，如隨機(jī)數(shù)字法、信封法等。考慮到耳穴貼壓研究的特殊性，對研究對象采用盲法具有一定的難度，但可以選擇對研究對象、評價(jià)對象、資料收集人員等采用盲法。

3.2 療效分析和安全性分析通過對耳穴貼壓干預(yù)糖尿病胃輕癱患者的效果進(jìn)行Meta分析后，得到耳穴貼壓對治療糖尿病胃輕癱有較好的效果。目前，糖尿病胃輕癱發(fā)病的病因及病機(jī)尚未具體明確，研究顯示[19-22]，其可能因自主神經(jīng)病變等因素的影響。糖尿病胃輕癱是慢性的并發(fā)癥中的其中之一，疾病會(huì)反復(fù)復(fù)發(fā)，其也會(huì)引起患者的營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂等臨床癥狀，對患者的血糖控制也不佳，也對患者自身的生活、工作、家庭等帶來了一定程度上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。

糖尿病在我國古代的醫(yī)學(xué)上主要是屬于“消渴”、“脾積”方面的范疇[23-25]。對于胃輕癱患者的治療要講辨證施治，并在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上采取整體的觀念及疏肝理氣等理念。中醫(yī)講解耳穴是一個(gè)顯示了人體各部分臟腑的全息圖，耳穴就好像一個(gè)倒置的胎兒一樣，通過對其所在穴位的刺激，可以起到了對人體的相應(yīng)臟腑疾病治療的效果。有3 篇文獻(xiàn)結(jié)果表明了對患者進(jìn)行干預(yù)后，其未出現(xiàn)不良反應(yīng)。耳穴貼壓法治療的副作用少且安全系數(shù)較高，較容易得到患者的接受，在臨床更易推廣。

3.3 研究的局限性和展望此研究的不足之處是納入的文獻(xiàn)資料較少，并且未納入英文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，可能會(huì)產(chǎn)生一定的偏倚。目前，對這個(gè)疾病的研究大部分采取聯(lián)合治療，且樣本量比較少、缺乏更多的檢驗(yàn)及評價(jià)方法、選取的穴位也不盡相同，也會(huì)對結(jié)論產(chǎn)生一定的影響。目前，糖尿病胃輕癱的研究還比較少、觀察的時(shí)間也較短、缺乏質(zhì)量高、大樣本的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，也對更深入的研究糖尿病胃輕癱的病因病機(jī)及治療手段產(chǎn)生了一定的負(fù)面影響。之后，我們應(yīng)增加對這方面研究的病例數(shù)、對其觀察的時(shí)間也應(yīng)延長。同時(shí)，也要觀察耳穴貼壓及耳穴貼壓聯(lián)合其他療法對糖尿病胃輕癱患者應(yīng)用是否會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，并對耳穴貼壓法治療糖尿病胃輕癱患者的療效進(jìn)行深入性的研究。

綜上所述，本次的研究顯示，耳穴貼壓干預(yù)后糖尿病胃輕癱患者能夠提高療效的有效率，且改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀。本次納入的文獻(xiàn)研究缺乏實(shí)施者和干預(yù)對象間的盲法，且納入分析的文章質(zhì)量不高在一定程度上具有臨床異質(zhì)性。但耳穴貼壓干預(yù)后糖尿病胃輕癱患者的療效明顯，值得在臨床更易推廣。