奧馬哈系統(tǒng)干預卒中后患者生活質量效果的Meta分析

牛聰影，袁 娟，楊 杰，王麗麗

(安徽中醫(yī)藥大學護理學院，安徽 合肥 230012)

卒中已成為世界第二大死因，我國成人致死、致殘的首位病因[1-2]。醫(yī)療技術的進步，使腦卒中死亡率總體呈下降趨勢[1]，但卒中發(fā)病后的并發(fā)癥，不僅使中國承擔著世界上最大的卒中負擔[3]，而且嚴重影響了卒中患者的生活質量。因此，需提供一種護理方案改善卒中患者的生活質量，為家庭及社會減輕負擔。奧馬哈系統(tǒng)源于20世紀70年代的美國，20世紀90年代引入我國。研究表明[4]，將奧馬哈系統(tǒng)用于椎體轉移瘤患者中，可降低其癌痛程度，提高生活質量。近年來，奧馬哈系統(tǒng)在國內的關注度逐漸增高，在腦卒中領域也有相關文章的發(fā)表[5]。但關于奧馬哈系統(tǒng)干預對卒中患者生活質量有何影響的系統(tǒng)性評價的文章還未發(fā)表。基于此，本研究采用循證醫(yī)學的研究方法，探究奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中患者生活質量的影響，以期為臨床工作者應用奧馬哈系統(tǒng)對卒中患者進行護理干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入與排除納入標準：(1)隨機對照試驗(RCT);(2)經臨床醫(yī)師及CT或MRI確診的卒中患者;(3)干預組用奧馬哈系統(tǒng)或其子系統(tǒng)干預;(4)結局指標：Barthel指數;腦卒中專用生活質量量表;簡明健康狀況問卷(SF-36：總體健康)。排除標準：(1)數據錯誤或資料不完整的文獻;(2)重復發(fā)表的文章。

1.2 檢索策略檢索如下數據庫：中國知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)、中國臨床試驗注冊中心、PubMed、Web of Science、Cochrane library、Embase。中文檢索詞為“奧馬哈系統(tǒng)”“腦卒中/卒中/中風/腦血栓/腦梗/腦栓塞”“隨機對照試驗/隨機對照/隨機”，英文檢索詞為“Omaha system” “stroke/ Strokes/Cerebrovascular Strokes/Stroke,Cerebrovascular/Strokes,Cerebrovascular/Apoplex等”“Random* controll*study/Random*controll*trial”，檢索時限從建庫至2021年7月11日。根據數據庫的不同進行相應的調整，同時對納入文獻的參考文獻進行追溯，以保證查全率、查準率。

圖1 PubMed檢索式

1.3 文獻篩選與資料提取2名研究者(牛聰影、楊杰)獨立進行文獻檢索、篩選及資料提取。遇到有異議的文章，請第三方加入文獻取舍的討論。提取內容：第一作者、干預措施、干預時間、結局指標等。

1.4 質量評價2名研究者(牛聰影、楊杰)使用2011年更新的Cochrane評價標準[6]，分別對納入文獻進行質量評價。評價文章的隨機方法，分配隱藏，有無對干預對象、數據分析者采取盲法、數據完整性、選擇性報告及其他偏倚。運用3分法評價以上條目，評價采取“是”、“否”、“不清楚”(偏倚情況不確定)的方式。文獻完全符合以上標準，等級為A;部分滿足以上標準，等級為B;完全不滿足以上標準，等級為C。

1.5 數據處理2人獨立進行結局指標數據的提取并交叉核對有無錯誤。數據整理后，應用Rev Man5.3軟件對數據分析。二分類變量的效應指標用比值比(OR)描述，連續(xù)性變量的效應指標用均數差或標準均數差(SMD)描述，所有數據計算95%置信區(qū)間(CI)。I2值判斷各研究間是否有異質性。各研究同質(P>0.1,I2≤50%)，用固定效應模型分析;P≤0.1或I2>50%時，用隨機效應模型[7]。異質性偏大時，采用敏感性分析找出異質性偏大的原因。當各結局指標納入的文獻數>10篇時，采用漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚。Stata軟件行發(fā)表偏倚評估時，Begg檢驗中P<0.05，表明存在發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及檢索結果共獲得文獻93篇。剔除重復文獻61篇，對32篇文獻進行閱讀。其中，與奧馬哈系統(tǒng)不相關文獻6篇，不符合納入標準5篇，非隨機對照文獻5篇，結局指標不符合5篇，資料不完整1篇，數據錯誤1篇，共納入Meta分析9篇文獻。

圖2 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征及質量評價納入Meta分析9[8-16]項研究，發(fā)表于2017～2021年，合計樣本量為922例(試驗組463例，對照組459例)。所納入研究中各組因素大致匹配，具有可比性。納入文獻的基本特征如下：

表1 納入文獻的基本特征

對9項研究干預對象的基線資料進行檢驗，差異無統(tǒng)計學意義。有3[8,10,16]項研究用隨機數字表法分組，1[12]項研究采用信封法，2[11,13]項研究采取入院先后順序的分組方法，3[9,14-15]項研究分組的具體方法未提及。1項[12]研究進行了分配隱藏，全部文獻均未設盲，文獻等級均為B級，文獻質量評價如下：

表2 納入研究的質量評價

2.3 奧馬哈系統(tǒng)干預卒中患者生活質量效果的Meta分析

2.3.1 Barthel指數(Barthel Index,BI)量表 6[8,10-13,15]篇文獻行異質性檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，I2=83%。逐一剔除文獻后發(fā)現，無明顯異質性來源(表3)，表明Meta分析得到的結果較為穩(wěn)健可靠。因此選擇隨機效應模型分析，差異有統(tǒng)計學意義[MD=11.38，95%CI(7.61,15.16)]，P<0.00001]，表明奧馬哈系統(tǒng)較常規(guī)護理對BI指數的影響好(圖3)。

表3 Barthel指數量表敏感性分析

圖3 奧馬哈系統(tǒng)對BI指數影響的森林圖

2.3.2 腦卒中專用生活質量量表 3[8-9,16]項研究將腦卒中專用生活質量量表的數值變化作為評價指標，3項研究的異質性檢驗結果為I2=0%，P=0.54>0.1，表明各研究間同質，選用固定效應模型進行分析。合并效應[MD=15.2，95%CI(11.53,18.87)]，P<0.00001]，表明奧馬哈系統(tǒng)干預可提高腦卒中患者的生活質量。(圖4)

圖4 奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中專用生活質量量表影響的森林圖

2.3.3 簡明健康狀況問卷(SF-36：總體健康) 3[12-14]項研究將簡明健康狀況問卷中的總體健康數值的變化作為評價指標，3項研究異質性檢驗結果為I2=41%，P=0.18>0.1，各研究間異質性較小，選擇固定效應模型進行Meta分析。合并效應[MD=5.26，95%CI(2.63,7.89)]，P≤0.0001]，表明奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中患者的總體健康干預有效果，且效果優(yōu)于對照組。(圖5)

圖5 奧馬哈系統(tǒng)對簡明健康狀況問卷(總體健康)影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚以上指標中，各組納入的文獻數均<10篇，所以不做漏斗圖[6]。

3 討論

3.1 證據總結本研究納入了9篇文獻，發(fā)表年限從2017年～2021年。包括了922例應用奧馬哈系統(tǒng)進行護理干預的患者。納入的9篇文獻基線具有可比性，文獻質量均為B級。質量總體偏低，可能是由于研究設計不嚴謹造成的。6篇文獻表明了分組的具體方法，如隨機數字表法、信封法等?？紤]到研究實施者的主觀性及刻意性，對研究實施者實行盲法具有一定的難度，研究者可能會為了得到想要的研究結果而對干預組的患者有過多的關注，從而出現假陽性的結果。但可以對研究對象、評價者、資料的收集者及統(tǒng)計分析者實行盲法，在一定程度上，規(guī)避偏倚風險，提高文獻質量。

3.2 奧馬哈系統(tǒng)干預患者生活質量的效果世界衛(wèi)生組織定義生活質量是個人在其所生活的社會大背景下，他們的標準，期望和關注點對其在生活中地位的看法?？梢哉f，生活質量是嵌入在文化、社會和環(huán)境背景下的主觀評價[17]。通過對9篇應用奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中患者進行護理干預的隨機對照研究進行Meta分析得到：應用奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中患者進行干預，其BI指數，腦卒中專用生活質量量表，簡明健康狀況問卷(SF-36：總體健康)中的數據結果均表明干預組的結果優(yōu)于對照組，結論有利于奧馬哈系統(tǒng)。隨著對奧馬哈系統(tǒng)的深入研究，奧馬哈系統(tǒng)在我國的應用不在局限于慢性病，而是在其他類型疾病的患者中都得以實施：(1)在對124例哮喘患兒實施以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的護理干預時，數據分析得到：此干預對患兒的治療效果有正向作用且能夠提高患兒的社會交往能力，從而提高其生活質量[18];(2)對肝硬化合并消化道出血的患者行以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的個案管理，其生活質量顯著提高[19];(3)在劉敏[20]等人應用奧馬哈系統(tǒng)對結直腸癌患者進行由入院至出院后3個月的時間段的干預，得到：干預組優(yōu)于對照組，表明以奧馬哈系統(tǒng)為基礎的延續(xù)性護理能夠為結直腸癌患者的康復提供一定的支持;(4)奧馬哈系統(tǒng)干預股骨頸骨折伴糖尿病的患者可使其生活質量得到顯著改善，并對患者癥狀的改善有著促進作用[21];(5)通過可行性分析及專家函詢法，構建以奧馬哈系統(tǒng)為基礎框架的臨床護理模式，類實驗性的研究方法表明，此護理模式適用于臨床腦卒中患者，并可通過奧馬哈系統(tǒng)的干預措施提高其生存質量[22]。

3.3 奧馬哈系統(tǒng)臨床應用的可行性奧馬哈系統(tǒng)是一種簡化了的護理程序，護理工作者對奧馬哈系統(tǒng)的熟練應用，能夠提高工作效率及患者的滿意度，促進醫(yī)院床位的周轉，緩解醫(yī)療資源短缺的現狀。同時，科技水平的進步及護理工作者對奧馬哈系統(tǒng)的深入研究，使科技與護理更好的結合。賀潤蓮[23]等人基于奧馬哈系統(tǒng)的延伸服務管理系統(tǒng)及管理辦法，實現了醫(yī)院、社區(qū)與患者之間醫(yī)療信息的共享，有利于護理工作者及患者更加全面、及時的了解診療信息。同時，促進了標準化護理語言之一——奧馬哈系統(tǒng)在我國的應用。奧馬哈系統(tǒng)問題分類表包含社會心理方面的內容，在腦卒中患者發(fā)病后，約18%～76%的患者會出現卒中后焦慮[24]，25%～79%的患者會出現卒中后抑郁障礙[25]，其系統(tǒng)化的分類、干預及關注患者的心理狀況，對改善患者的預后有顯著作用。通過社區(qū)可行性分析及臨床應用來看，奧馬哈系統(tǒng)在我國臨床及社區(qū)中的應用有很大的發(fā)展空間。

3.4 局限性(1)本研究納入的文獻質量總體不高，隨機性及盲法實施力度不夠，會對分析的結果產生偏倚;(2)在檢索的過程中，發(fā)現基于奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中患者進行干預的文章較少，為進一步促進奧馬哈系統(tǒng)在我國腦卒中患者中應用，需要更多高質量的RCT文章的發(fā)表;(3)本研究未對灰色文獻進行檢索，得到的結果會存在一定的偏倚;(4)本研究未納入英文文獻進行分析，也會存在偏倚風險。

4 小結

奧馬哈系統(tǒng)自引入我國以來，經過近十年的發(fā)展，已日漸成熟。通過問題分類、實施干預、干預后評價等方面，對患者進行護理診斷、護理干預及結果評價，可有效提高患者的依從性[26]及患者家屬的照顧能力[11,27]，從而降低腦卒中的復發(fā)率[26]。而且，應用奧馬哈系統(tǒng)對腦卒中患者進行干預，在一定程度上也可以減輕患者的抑郁及焦慮狀況，從而提高患者的自我效能[28]。本研究結果顯示，奧馬哈系統(tǒng)干預可提高卒中后患者的BI指數、總體健康。但本次納入的研究缺少實施者與干預對象之間的盲法，存在臨床異質性，且納入分析的文章質量不高。因此，在應用此證據時，需謹慎。