血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)在肺癌診斷及分型中的價(jià)值

邵 瑩，張 強(qiáng)，翁文娟，趙明明

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 蚌埠 233000)

肺癌是世界范圍內(nèi)癌癥相關(guān)死亡的首要原因，超過60%的肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已表現(xiàn)為ⅢB/Ⅳ期疾病[1]。肺癌根據(jù)其組織學(xué)可以分為兩類：小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)和非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC),肺癌患者中約80～85%為非小細(xì)胞肺癌。非小細(xì)胞肺癌主要包括腺癌(約50%)和鱗狀細(xì)胞癌(約30%)兩種組織學(xué)亞型[2]。由于肺癌的確診通常較晚，其預(yù)后不容樂觀。支氣管鏡或經(jīng)皮組織活檢是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，且有時(shí)因患者的健康狀況較差而無法進(jìn)行。電腦斷層攝影術(shù)(CT)目前被推薦為在高風(fēng)險(xiǎn)人群中篩查肺惡性腫瘤的首選方式。然而曾經(jīng)感染過的疾病如肺結(jié)核、炎癥或其他原因引起的纖維化會(huì)造成一定的假陽性率，此外還存在放射暴露的問題。腫瘤標(biāo)記物是由相關(guān)腫瘤或組織在生理上產(chǎn)生的，可以使用生化或免疫的方法在患者的組織、血液或其他體液中定量測(cè)定。檢測(cè)血清腫瘤標(biāo)記物是肺癌診斷中相對(duì)便宜和重復(fù)性高的方法，而且檢測(cè)方式?jīng)]有侵襲性和生物危害。本文通過檢測(cè)初次確診的肺癌患者的CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP等4項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物的水平，評(píng)估其在肺癌診斷、分型中的應(yīng)用價(jià)值。

老三的話說得孔老一沒了主意，剛經(jīng)過一場(chǎng)惡戰(zhàn)，五連死傷剩下不到三、四十號(hào)人，自己因?yàn)橛芯褤魧ｉL(zhǎng)，加上又是師部下來的，底柱把自己當(dāng)了寶貝，沒讓自己露過一回頭，從感情上，自己欠著底柱和五連的情份自己欠著底柱和五連的情分，特別是這當(dāng)兒，鬼子說什么時(shí)候打過來就什么時(shí)候打過來，如果這個(gè)時(shí)候提出回去奔喪，別說底柱作不了主，怕是自己也說服不了自己。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2021年1月至2021年5月間收治的134名首次確診，未接受任何治療的肺癌患者為肺癌組，其中腺癌53例，鱗癌42例，小細(xì)胞癌39例。將同期的120名肺部良性疾病患者作為良性組，109名健康體檢者為作為對(duì)照組。肺部良性病變包括支氣管擴(kuò)張、支氣管炎和肺部感染。肺癌組男性91例，女性43例，年齡40～72歲，平均(53.45±5.87)歲，良性組男性80例，女性40例，年齡40～70歲，平均(52.57±6.59)歲，對(duì)照組男性72例，女性37例，年齡35～77歲，平均(50.45±6.37)歲。各組一般資料具有可比性(P>0.05)。

研究者區(qū)分了教師的兩種工作信念與投入狀態(tài)：“用腦工作”與“用心工作”。當(dāng)把教學(xué)理解為一種專業(yè)技能層面的工作時(shí)，教師做好這項(xiàng)專業(yè)技能工作，“用腦工作”即可；但教師若要充滿工作激情并對(duì)學(xué)生產(chǎn)生感召性影響，則必須“用心工作”。[6]名師”走向“明師”的前提就是“用心工作”，就是對(duì)教育工作的意義有深刻的理解，而且這種理解不是抽象的思辨或理論的推演，而是真正浸潤(rùn)教師心靈的真知灼見?！懊鲙煛钡倪@種對(duì)自我、對(duì)工作、對(duì)學(xué)生、對(duì)使命的認(rèn)知，是一種人格化的教育精神。這種人格特色體現(xiàn)了對(duì)真、善、美的自覺追求，是思想、情感、道德、審美凝聚而成的教育情操，是名師真正成為“明師”追求的最高境界。[7]

2）熱水循環(huán)發(fā)電系統(tǒng)：本系統(tǒng)為兩級(jí)串聯(lián)換熱系統(tǒng)。當(dāng)系統(tǒng)的壓力建立起來以后（0.8～1.0 MPa，已排完空氣），由熱水循環(huán)泵（2臺(tái)，1開1備）強(qiáng)制熱水循環(huán)，將由ORC機(jī)組來的70℃的熱水與板式換熱器來的70℃熱水升壓后分別送到板式換熱器A，吸收4臺(tái)106～108℃的缸套水的熱量，溫度升高到96℃后分流出供板式換熱器B使用，另43 t/h熱水被送入水-煙氣換熱器，繼續(xù)吸收高溫?zé)煔獾臒崃渴箿囟壬叩?59℃進(jìn)入ORC發(fā)電系統(tǒng)放熱發(fā)電，溫度降低到70℃，回到熱水循環(huán)泵前。如此循環(huán)發(fā)電。

十月，秋意正濃。下過一場(chǎng)綿綿細(xì)雨，那山、那水、那樹更是秋味十足。這不，校園里的霧也迎來了它最濃的時(shí)光。它像一名神奇的魔術(shù)師，一會(huì)兒將遠(yuǎn)處那座山頭變得無影無蹤；一會(huì)兒將美麗的校園裝點(diǎn)得撲朔迷離。秋日校園的協(xié)奏曲就這樣開始了……

1.2 方法均于清晨采集各組研究對(duì)象空腹靜脈血4 mL，離心10 min，轉(zhuǎn)速為3500 r/min，離心結(jié)束后去除溶血、黃疸的標(biāo)本，分離血清待測(cè)。應(yīng)用羅氏e801電化學(xué)發(fā)光儀進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)過程均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使用儀器配套的試劑并通過室內(nèi)質(zhì)控。各項(xiàng)指標(biāo)的正常參考范圍如下：CEA：0～5 ng/mL;CYFRA21-1<3.3 ng/mL;NSE<17 ng/mL;ProGRP：0～65 pg/mL

細(xì)胞角蛋白19存在于上皮來源的惡性腫瘤細(xì)胞中，CYFRA21-1是細(xì)胞角蛋白19的片段，當(dāng)腫瘤細(xì)胞裂解或死亡時(shí)，大量可溶性的CYFRA21-1釋放到血液循環(huán)中，其敏感性和濃度隨著癌癥細(xì)胞的進(jìn)展而增加[7]。還有研究表明，CYFRA21-1濃度升高與腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)和疾病的分期相關(guān),是一個(gè)有用的預(yù)后因子[8]。

2.2 肺癌組中不同病理類型患者四項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平比較肺腺癌患者CEA水平高于鱗癌、小細(xì)胞癌;肺鱗癌患者CYFRA21-1水平高于腺癌、小細(xì)胞癌;肺小細(xì)胞癌患者NSE和ProGRP水平均高于腺癌、鱗癌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌(總體)的診斷效能以病理診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP聯(lián)合檢測(cè)肺癌(總體)的AUC、靈敏度、特異度分別為0.903、88.1%、84.4%，明顯高于CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP單獨(dú)檢測(cè)，見表4、圖1。

2 結(jié)果

2.1 三組間的各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平比較肺癌組CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平均明顯高于良性組和對(duì)照組(P<0.05);良性組CEA、CYFRA21-1水平高于對(duì)照組(P<0.05)，良性組和對(duì)照組的NSE、ProGRP水平無明顯差異，見表1。

肺癌患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)、臨床體征、癥狀等檢查，首次確診為肺癌且已明確病理類型;(2)未接受抗腫瘤藥物及放化療治療；(3)無合并其他腫瘤;(4)肝、腎、心功能沒有嚴(yán)重異常。肺部良性疾病患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、癥狀等檢查確診存在肺良性疾病;(2)疾病類型明確；(3)無肝、腎、心功能嚴(yán)重異常。健康體檢者均無腫瘤疾病、肺部疾病、心臟疾病，且各項(xiàng)檢查結(jié)果無異常。病史資料的收集已取得患者的知情同意并通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

表1 組間各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物水平比較[M(P25,P75)]

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較肺癌組、良性組、對(duì)照組以及不同類型肺癌患者血清中CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平；(2)分析CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷肺癌的效能，并繪制ROC曲線，計(jì)算各指標(biāo)的最佳截?cái)嘀怠?/p>

表2 不同類型肺癌腫瘤標(biāo)志物水平比較[M(P25,P75)]

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一。近幾十年來，肺癌的發(fā)病率一直在上升，特別是在婦女中，而死亡率略有下降，這主要是由于外科手術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)。腫瘤標(biāo)記物是針對(duì)癌癥出現(xiàn)而產(chǎn)生的一種在血液或組織中發(fā)現(xiàn)的蛋白質(zhì)或糖蛋白的生化分子，主要用于早期發(fā)現(xiàn)腫瘤和預(yù)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)[3]。癌胚抗原(CEA)是一種參與細(xì)胞粘附的糖蛋白，通常只在胎兒發(fā)育期間產(chǎn)生，在出生前就停止了。CEA在正常組織中低表達(dá)，但在上皮組織來源的腫瘤中高表達(dá)，如非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)、胃癌和結(jié)直腸癌，因此它是包括肺癌在內(nèi)的許多癌癥的腫瘤標(biāo)志物。CEA是NSCLC患者最廣泛使用的腫瘤標(biāo)志物，研究表明，由非小細(xì)胞肺癌表達(dá)的CEA是一種流動(dòng)條件下的功能性e-選擇素配體。e-選擇素在跨內(nèi)皮遷移過程中的主要作用是減緩白細(xì)胞在血液中的循環(huán)，以促進(jìn)它們與內(nèi)皮的粘附。CEA與內(nèi)皮選擇素的相互作用可能介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞在內(nèi)皮上的栓系、滾動(dòng)和粘附[4]。除了細(xì)胞粘附，CEA還在細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間信號(hào)傳遞中發(fā)揮關(guān)鍵作用從而促進(jìn)癌癥和轉(zhuǎn)移，參與癌癥進(jìn)展、炎癥、血管生成和轉(zhuǎn)移[5]。血清CEA升高被認(rèn)為是腫瘤惡性程度增高和快速、侵襲性生長(zhǎng)的指征。此外在NSCLC的研究中，報(bào)道了使用CEA有助于監(jiān)測(cè)晚期NSCLC患者的化療反應(yīng)和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)[6]。

表3 各腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)診斷不同類型肺癌的ROC曲線下面積[AUC(95%CI)]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 28.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理本研究數(shù)據(jù)，本研究中計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù))[M(P25,P75)]進(jìn)行描述。計(jì)量資料組間多重比較采用獨(dú)立樣本Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，并通過Bonferroni校正法調(diào)整顯著性值。計(jì)數(shù)資料用(n%)表示，繪制ROC曲線。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 各腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷肺癌(總體)的診斷效能

圖1 各腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌(總體)ROC曲線

3 討論

2.3 各腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)診斷不同類型肺癌的ROC曲線下面積(AUC)診斷肺腺癌、肺鱗癌、肺小細(xì)胞癌的AUC最大的標(biāo)志物分別為CEA(0.783)、CYFRA21-1(0.892)、NSE(0.948)，見表3。

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小細(xì)胞肺癌(SCLC)是一種侵襲性癌癥，雖然只有15%的肺癌患者被診斷為小細(xì)胞肺癌，但其中超過一半是廣泛階段[9]。盡管它對(duì)化療和放療敏感，但容易早期轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處器官和淋巴結(jié)，并且在較短時(shí)間內(nèi)，患者就會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生耐藥性，復(fù)發(fā)率高，5年生存率低，預(yù)后很差[10]。小細(xì)胞癌細(xì)胞的主要特征是其神經(jīng)內(nèi)分泌表型，NSE和ProGRP是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤如小細(xì)胞肺癌中最有意義的腫瘤標(biāo)志物[11]。

烯醇化酶是一種多功能蛋白，在細(xì)胞質(zhì)中大量表達(dá)。神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)廣泛表達(dá)于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其是SCLC。NSE一直被認(rèn)為是SCLC診斷、治療首選腫瘤標(biāo)志物。需要注意的是，應(yīng)避免使用溶血樣本檢測(cè)NSE，因?yàn)檠“搴图t細(xì)胞中也存在NSE，可能會(huì)造成假陽性的結(jié)果。

胃泌素釋放肽(GRP)存在于許多器官和組織中，特別是SCLC中。GRP在體外對(duì)小細(xì)胞肺癌顯示有絲分裂活性，但對(duì)鱗狀細(xì)胞癌或肺腺癌不顯示，其半衰期很短，很難測(cè)量[12]。胃泌素釋放肽前體(ProGRP)是GRP的前體，常由小細(xì)胞肺癌細(xì)胞產(chǎn)生，在血中較為穩(wěn)定，易于檢測(cè)。ProGRP主要由腎臟代謝，故在良性疾病中，腎功能不全是導(dǎo)致ProGRP升高的重要因素[13]。因此建議測(cè)定ProGRP的同時(shí)進(jìn)行肌酐測(cè)定。有報(bào)道稱ProGRP可以作為SCLC患者可靠的生物標(biāo)志物[14]。

本研通過對(duì)不同分組中的腫瘤標(biāo)志物水平比較發(fā)現(xiàn)，肺癌組CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平均明顯高于良性組和對(duì)照組，這表明以上4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物與肺癌的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)。在各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合診斷肺癌(總體)的診斷效能評(píng)價(jià)中，CYFRA21-1的AUC(0.853)最大，其次為CEA的AUC(0.740)，這與李輝[15]等人的研究結(jié)果相近。CEA、CYFRA21-1單獨(dú)診斷肺癌(總體)的靈敏度均達(dá)到75%以上，但特異度不夠，NSE、ProGRP單獨(dú)診斷肺癌(總體)的特異度均超過75%，但靈敏度較低，而4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)診斷肺癌(總體)的AUC(0.903)、靈敏度(88.1%)、特異度(84.4%)均明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)。這說明單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)均有其局限性，臨床應(yīng)合理選擇多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)以提高肺癌診斷的準(zhǔn)確性。通過分析4項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物在不同病理類型肺癌中的表達(dá)發(fā)現(xiàn)，肺腺癌患者CEA水平顯著高于鱗癌、小細(xì)胞癌(P<0.05)，小細(xì)胞癌患者NSE和ProGRP水平明顯高于腺癌和鱗癌(P<0.05)，此結(jié)果與代婉清[16]、王艷海[17]等人的研究結(jié)果具有一致性。鱗癌患者CYFRA21-1水平高于腺癌和小細(xì)胞癌(P<0.05)。診斷腺癌、鱗癌和小細(xì)胞癌的AUC最大的腫瘤標(biāo)志物分別為：CEA(0.783)、CYFRA21-1(0.892)、NSE(0.948)。以上結(jié)果說明，CEA、NSE、ProGRP和CYFRA21-1的水平與肺癌的組織學(xué)分型有一定的相關(guān)性，對(duì)輔助臨床判斷肺癌的病理類型有一定的意義。

綜上所述，雖然嚴(yán)格來說，肺癌沒有絕對(duì)特異的腫瘤標(biāo)志物，但血清CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平對(duì)輔助肺癌的診斷有一定的價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物可以提高診斷的準(zhǔn)確性。此外CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP與肺癌的組織學(xué)類型存在一定的關(guān)聯(lián)，對(duì)肺癌的病理分型有一定的參考意義。在出現(xiàn)可疑的肺腫塊的情況下，以上標(biāo)志物可以作為診斷的支持。但是本研究也存在樣本量不足的問題，還有待今后進(jìn)一步研究?？傊?，在新治療時(shí)代，血液中信息豐富的生物標(biāo)記物是補(bǔ)充CT成像、檢測(cè)肺癌的理想工具，可以為肺癌的診斷、治療方案的選擇、判斷預(yù)后等許多方面提供參考，值得進(jìn)一步的研究。