原發(fā)性腎平滑肌肉瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

趙真 李健 王小波

腎細(xì)胞癌發(fā)病率占成人惡性腫瘤的2%～3%，在泌尿系統(tǒng)腫瘤中位居第三，同時(shí)也是泌尿系統(tǒng)致死率最高的惡性腫瘤[1]。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤占腎惡性腫瘤的0.12%，在所有腎臟肉瘤中占50%～60%[2]。原發(fā)性腎平滑肌肉瘤好發(fā)于中老年人，平均年齡為58.5歲，以右腎多見，女性較男性患病率高，比例為3∶2[3]。主要臨床表現(xiàn)包括疼痛、腫塊和肉眼血尿。其是一種高度侵襲性的惡性腫瘤，起源于軟組織的平滑肌，并具有高度復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移潛力[4]。起源于間葉組織的平滑肌肉瘤缺乏組織屏障的限制，腫瘤往往偏大。由于原發(fā)性腎平滑肌肉瘤具有發(fā)病率低、惡性程度高、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，因此對(duì)于其影像學(xué)檢查、病理分型及治療方案等均有待進(jìn)一步探討。2020年6月我院泌尿外科收治1例原發(fā)性腎平滑肌肉瘤患者，行手術(shù)及術(shù)后輔助治療，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

病例報(bào)告

患者，女，37歲，因“左側(cè)腰痛半年”入院。全腹部平掃+增強(qiáng)CT檢查提示左腎中上部前緣腫物(9.0 cm×8.0 cm×7.0 cm)，考慮腎癌(非透明細(xì)胞型)(圖1)；胸部CT未見明顯異常。術(shù)前診斷為左腎占位性病變，考慮腎癌(非透明細(xì)胞型)，全麻下行腹腔鏡左腎根治術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：(左腎腫瘤)平滑肌肉瘤，腫物大小約8.5 cm，左輸尿管切端未見癌，腎門淋巴結(jié)2枚，未見癌轉(zhuǎn)移(0/2)。免疫組化：FN(+)，CD34(-)，Ki-67(85%+)，CD117(-)，S-100(-)，SMA(+)，P120(+)，HMB45(-)，Desmin(+)，Calponin(+)(圖2)。術(shù)后腫瘤組織和血液基因檢測：EGFR、KRAS、ALK、ROS1、ERBB2、PIK3CA、MET、NRAS、BRAF、BRCA1/2均為野生型；MTOR點(diǎn)突變、PTEN缺失突變、TP53缺失突變，TMB 23.3 mut/Mb。患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，予靜脈化療6個(gè)周期(環(huán)磷酰胺+長春地辛+表阿霉素+依托泊苷)、靶向治療(貝伐單抗)后評(píng)估病情穩(wěn)定，繼續(xù)行單純靶向治療；術(shù)后9個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展，行肺轉(zhuǎn)移灶射頻消融治療，繼續(xù)貝伐單抗治療；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移灶變大，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、胸10椎體轉(zhuǎn)移(圖3)。

圖1 左腎前緣可見巨大占位，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)CT可見強(qiáng)化

A：術(shù)后3個(gè)月，雙肺轉(zhuǎn)移；B：術(shù)后9個(gè)月，雙肺轉(zhuǎn)移增大；C：術(shù)后12個(gè)月，雙肺轉(zhuǎn)移增大；D：術(shù)后15個(gè)月，肝轉(zhuǎn)移、胸10椎轉(zhuǎn)移

討 論

平滑肌肉瘤是一種具有平滑肌分化特征的惡性腫瘤，好發(fā)于平滑肌豐富的器官，如子宮平滑肌等。而原發(fā)性腎平滑肌肉瘤十分少見，常來源于腎靜脈的平滑肌[5]。其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，癥狀多數(shù)在腫瘤長大到一定程度才會(huì)出現(xiàn)，癥狀隨疾病進(jìn)展而增加，如腰痛、肉眼血尿、腹脹等，后期容易轉(zhuǎn)移到肺、肝臟和骨，平滑肌肉瘤的5年生存率為18.2%[6]。本例患者主訴腰痛就診，癥狀缺乏特征性。唐一鳴等[7]對(duì)9例腎原發(fā)性平滑肌肉瘤患者統(tǒng)計(jì)分析，患者腫瘤平均直徑6.5 cm，增強(qiáng)掃描腫瘤密度低于腎實(shí)質(zhì)，患者術(shù)后平均生存期為20個(gè)月(4～36)個(gè)月。

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)與腎癌相似，無明顯特異性。泌尿系超聲作為初步篩查的主要手段，其多表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)不均勻回聲團(tuán)塊，界限不清，可伴有鈣化。CT檢查可表現(xiàn)為等密度或稍高密度腫瘤，譚智勇等[8]對(duì)原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的CT表現(xiàn)總結(jié)，有以下特點(diǎn)：①平掃時(shí)腫瘤與腎實(shí)質(zhì)分界不清，呈等密度或稍高密度，這可能與腫瘤細(xì)胞交錯(cuò)束狀緊密排列有關(guān)；②常表現(xiàn)為出血、廣泛囊實(shí)性變及壞死；③腎平滑肌肉瘤多數(shù)起源于腎包膜處的平滑肌，由包膜動(dòng)脈供血，故腫瘤生長快，直徑大多>6 cm，并且常突破包膜呈外生性生長，侵犯周圍組織；④腫瘤內(nèi)含豐富的纖維組織，強(qiáng)化后實(shí)質(zhì)期延遲或持續(xù)性強(qiáng)化；⑤易包繞、侵犯腔靜脈，形成瘤栓及遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。影像學(xué)檢查尤其是3D打印模型和CT三維重建技術(shù)的開展對(duì)于確定腫瘤的位置、與周圍組織的關(guān)系、確定手術(shù)入路有一定意義；而術(shù)前PET-CT檢查可以明確腫瘤是否存在轉(zhuǎn)移等，更好的判斷疾病分期、預(yù)后[9]。最終具體的病理類型只有通過手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)檢查才能確診。

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤與腎細(xì)胞癌在術(shù)前診斷難以區(qū)分，二者均有相似的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)后組織的病理結(jié)果是定性的金標(biāo)準(zhǔn)。其大體標(biāo)本腫瘤體積一般稍大，呈淡灰色，質(zhì)地偏軟似魚肉狀，可伴有囊變、壞死及出血區(qū)域，可浸潤腎實(shí)質(zhì)[10]。本例患者術(shù)后病理肉眼觀即為黃色魚肉樣，局部壞死、出血。顯微鏡下，平滑肌肉瘤顯示平滑肌腫瘤的特征，并具有梭形細(xì)胞的交替分支，具有鈍端，細(xì)胞成平行束狀或交織束狀排列，胞核鈍圓，胞漿嗜酸性，可見核多形性、核異型、核分裂象[11]。免疫組化顯示腫瘤主要源于間葉組織、平滑肌來源，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)腹膜后平滑肌肉瘤SMA陽性率100%，desmin陽性率94.8%(37/39)，h-Caldesmon陽性率89.7%(35/39)，CD117陰性率100%(18/18)，CD34陰性率80.1%(17/21)[10]。因此免疫組化檢測可用于原發(fā)性腎平滑肌肉瘤與腎細(xì)胞癌的鑒別診斷。

原發(fā)性腎平滑肌肉瘤與其他泌尿系腫瘤相比，其預(yù)后極差[6,12]，因而根治性手術(shù)切除是原發(fā)性腎平滑肌肉瘤患者的首選治療方案。有學(xué)者對(duì)48例腎間葉來源腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，單因素和多因素分析結(jié)果顯示行根治手術(shù)患者的累積生存率明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。大樣本數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，完全切除腫瘤與總生存率的提高呈正相關(guān)[13]。

目前對(duì)于原發(fā)性腎平滑肌肉瘤圍手術(shù)期的輔助治療仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)學(xué)者對(duì)73例泌尿生殖系統(tǒng)軟組織肉瘤患者分析發(fā)現(xiàn)：手術(shù)聯(lián)合化療較單純化療降低了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，較單純手術(shù)治療也降低了患者死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體研究數(shù)據(jù)提示聯(lián)合治療可為軟組織肉瘤患者帶來生存獲益，可根據(jù)病情適時(shí)采用聯(lián)合治療[12]。自從多柔比星和阿霉素被批準(zhǔn)用于軟組織肉瘤的治療，其單藥化療及與異環(huán)磷酰胺的聯(lián)合化療仍是目前軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案，但效果尚不能使人滿意[14]。新的化療藥物、分子靶向藥物和免疫治療已被用于某些類型軟組織肉瘤的治療，但尚缺乏證實(shí)確切療效的研究結(jié)果[14-15]。根據(jù)術(shù)后基因檢測結(jié)果，本例患者在發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移后行靜脈化療6周期+靶向治療，維持了6個(gè)月的穩(wěn)定期，對(duì)原發(fā)性腎平滑肌肉瘤患者的治療有一定借鑒作用。

隨著二代測序技術(shù)的發(fā)展，原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的突變特征也逐步被發(fā)現(xiàn)。Bi等[16]針對(duì)21例伴有肉瘤樣分化的腎透明細(xì)胞癌的上皮成分、肉瘤成分及癌旁組織進(jìn)行全外顯子測序，發(fā)現(xiàn)上皮成分與肉瘤成分共享41.7%的突變位點(diǎn)，其中最高的突變位點(diǎn)為 WH、PBRM1、PTEN 和 SETD2；隨后該研究也揭示了TP53是肉瘤成分最常見的基因突變類型，占總體成分的31.6%，而在配對(duì)的腎癌上皮成分中并未發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果。免疫治療的迅速發(fā)展，給軟組織肉瘤的治療帶來了更多可能，研究發(fā)現(xiàn)軟組織肉瘤在PD1與PD-L1的表達(dá)上、腫瘤相關(guān)淋巴細(xì)胞的浸潤上，均高于普通類型腎癌[17]。本例患者腫瘤組織和血液基因檢測提示EGFR、KRAS、ALK、ROS1、ERBB2、PIK3CA、MET、NRAS、BRAF、BRCA1/2均為野生型；MTOR點(diǎn)突變、PTEN缺失突變、TP53缺失突變。由于原發(fā)性腎平滑肌肉瘤較為罕見，病例報(bào)道多為個(gè)案數(shù)據(jù)，其靶向治療、免疫治療仍有待探索。

綜上所述，原發(fā)性腎平滑肌肉瘤十分罕見，惡性程度高，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無特異性，術(shù)前診斷困難，目前腎根治性切除術(shù)是其治療金標(biāo)準(zhǔn)，病理及免疫組化為其診斷金標(biāo)準(zhǔn)，而放化療、靶向治療對(duì)腫瘤的輔助治療效果尚待進(jìn)一步研究和探討。隨著分子遺傳學(xué)研究、基因測序水平發(fā)展，有可能出現(xiàn)新的靶向、免疫治療方法，使原發(fā)性腎平滑肌肉瘤的患者獲得更好的腫瘤結(jié)局。