余尚貞主任醫(yī)師運(yùn)用烏梅丸驗(yàn)案舉隅

林東橋 練景灝 周小瓊 向蕾 余尚貞

【摘 要】 文章介紹余尚貞主任醫(yī)師運(yùn)用烏梅丸的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為厥陰病病機(jī)是厥陰樞機(jī)不利、陰陽之氣不相順接，余尚貞主任醫(yī)師基于“厥陰病病機(jī)”和“厥陰欲解時(shí)”在臨床上應(yīng)用烏梅丸十分廣泛，淺談對(duì)厥陰的理解，并舉驗(yàn)案2則。

【關(guān)鍵詞】 烏梅丸;厥陰病;臨床經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R249.2/.7【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? 【文章編號(hào)】1007-8517（2022）05-0093-03

基金項(xiàng)目：廣東省名中醫(yī)余尚貞傳承工作室項(xiàng)目（粵中醫(yī)辦函[2017]17號(hào)）。

作者簡(jiǎn)介：林東橋（1992-），男，漢族，碩士研究生，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)防治腦病。E-mail：369224390@qq.com

指導(dǎo)老師：余尚貞（1965-），女，漢族，碩士，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)腦病的防治。E-mail：ys135369@126.com

Yu Shangzhen's Academic Experience in Using Wumei Pills

LIN Dongqiao1 LIAN Jinghao1 ZHOU Xiaoqiong3 XIANG Lei2 YU Shangzhen^3△

1.Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410208，China;

2. College of Traditional Chinese Medicine， Jinan University， Guangzhou 510000，China;

3.Jiangmen Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Jinan University， Jiangmen 529000，China

Abstract：This paper introduces Professor Yu Shangzhen's experience in clinical application of Wumei pills.It is considered that the pathogenesis of Jueyin disease is that Jueyin perform poorly as the pivot and the Qi of Yin and Yang is not connected. Professor Yu Shangzhen has widely used Wumei Pill in clinical practice based on the “pathogenesis of Jueyin disease” and “when treating the Jueyin disease”. Professor Yu Shangzhen has unique views on Jueyin disease.And two proven cases are presented.

Key words：Wumei pill; Jueyin disease; Clinical experience

烏梅丸首見于醫(yī)圣張仲景所著《傷寒論》的厥陰病篇，由烏梅、細(xì)辛、干姜、黃連、當(dāng)歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成，具有緩肝調(diào)中，清上溫下之功效，適用于治療蛔厥，久痢，厥陰頭痛等，癥見腹痛下痢、巔頂頭痛、時(shí)發(fā)時(shí)止、躁煩嘔吐、手足厥冷者。而后世許多醫(yī)家將烏梅丸應(yīng)用于蛔厥和久痢，現(xiàn)代《方劑學(xué)》教材也將其列入“驅(qū)蟲劑”篇，這顯然是對(duì)烏梅丸片面的認(rèn)識(shí)。清代柯琴在《傷寒來蘇集》所言：“烏梅丸為厥陰主方，非只為蛔厥之劑矣?！爆F(xiàn)代醫(yī)學(xué)廣泛用于治療胃潰瘍、腫瘤、糖尿病等寒熱錯(cuò)雜之病^[1-3]，故凡符合烏梅丸的厥陰病機(jī)皆可用，其病機(jī)屬樞機(jī)不利、陰陽之氣不相順接，病性為寒熱、虛實(shí)錯(cuò)雜。

余尚貞教授是廣東省名中醫(yī)，師從國(guó)醫(yī)大師梅國(guó)強(qiáng)教授。余尚貞教授從事臨床、科研工作30余年，基于“厥陰病病機(jī)”和“厥陰病欲解時(shí)”在臨床上應(yīng)用烏梅丸十分廣泛，并取得了較好的療效，筆者在跟師期間，有幸跟隨其門診抄方，獲益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 厥陰病病機(jī)

《素問·至真要大論》云：“厥陰何也？ 岐伯曰：兩陰交盡也?！逼渲袃申幹柑幒蜕訇帲瑑申幗槐M到了極點(diǎn)，稱為厥陰。而關(guān)于厥陰，余尚貞教授則從以下兩個(gè)方面進(jìn)行理解。

1.1 厥陰為闔 《素問·陰陽離合論》云：“是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！?厥陰為合陰出陽，雖為陰經(jīng)，其在陽位，兩陰交盡，陰盡陽生，由陰出陽。倘若厥陰之“闔”不能正常收斂?jī)申帲瑒t陰陽之氣不相順接，導(dǎo)致寒熱錯(cuò)雜的病機(jī)。

1.2 厥陰屬肝 厥陰屬肝，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)從火化，肝體陰而用陽，所謂“體陰”是指肝的藏血功能，內(nèi)寄相火，所謂“用陽”是指肝的疏泄功能，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，兩者相輔相成，體陰是用陽的物質(zhì)基礎(chǔ)，用陽是功能的外在表現(xiàn)，故肝體陰不足導(dǎo)致肝用陽的虛損，肝用陽虛損也伴有肝體陰不足的癥候表現(xiàn)，病至厥陰時(shí)，肝體陰與用陽的功能皆受損，則肝失疏泄，木火上炎，形成虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜之象，從這一特性再看烏梅丸的組成，不難發(fā)現(xiàn)方中大劑量使用烏梅、當(dāng)歸、人參以補(bǔ)肝之體，附子、蜀椒、干姜、桂枝以復(fù)肝之用陽^[4]。

2 厥陰欲解時(shí)

《傷寒論》第328條指出： “厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！必赎幉∮鈺r(shí)是丑、寅、卯這三個(gè)時(shí)辰，約為凌晨1～7時(shí)。陳修園《傷寒論淺注》云：“察陰陽之?dāng)?shù)，既可推其病愈之日，而六經(jīng)之病欲解，亦可于其所旺時(shí)推測(cè)而知之……邪欲退，正欲復(fù)，得天氣之助，值旺時(shí)而解矣……以見天之六淫，能傷人之正氣;而天之十二時(shí)，又能助人之正氣也?！弊鳛楹详幊鲫栔K的厥陰，此時(shí)人體常會(huì)得到自然界陽升之助而有利于疾病向愈的方向發(fā)展，此刻正邪相爭(zhēng)亦最為激烈。正能勝邪則病愈，反之正不勝邪則病重^[5]。故余尚貞教授認(rèn)為所謂的欲解時(shí)，可以理解為癥狀的相關(guān)時(shí)，在臨床上病人常見于夜間丑時(shí)（下半夜1點(diǎn)到3點(diǎn)）后癥狀出現(xiàn)或者加重。5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E

3 認(rèn)識(shí)烏梅丸

烏梅丸源于《傷寒論》厥陰病篇，由厥陰病提綱所言：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！比剿峥嘈粮屎匣?，實(shí)為張仲景治肝虛之大法，“補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之?！狈街杏么髣┝繛趺分崤c參、桂之甘合，酸甘化陰，以補(bǔ)肝之體陰，與連、柏之苦合，酸苦瀉熱，以瀉少陽之火;同時(shí)細(xì)辛、蜀椒之辛與甘合，辛甘化陽，與苦合，辛苦并用，通達(dá)上下內(nèi)外氣機(jī)，全方補(bǔ)瀉兼施、寒熱同調(diào)，以達(dá)清上溫下、調(diào)和陰陽之功^[6]。

同時(shí)從烏梅丸藥物配伍上有多重深意，實(shí)為三陰同治，川椒、干姜、人參乃大建中之意，有溫陽建中之功，以治太陰;附子、干姜乃寓四逆湯之意，功能回陽救逆，以治少陰;當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛則有當(dāng)歸四逆湯之意，用治陽虛寒凝血滯的肢厥，以治厥陰。而六經(jīng)傳變方式是“三陽傳變，三陰遞進(jìn)”，可以理解病從太陰少陰傳至厥陰經(jīng)時(shí)，同時(shí)可具備太陰及少陰的癥候，即脾腎陽虛，陰盛至極，肝失疏泄，故厥陰風(fēng)木及少陽相火郁極而發(fā)，風(fēng)火上炎，最終演變成上熱下寒、虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)的特點(diǎn)^[7]。

4 病案舉例

4.1 烏梅丸治療眩暈案 焦某，男性，46歲，2018年8月3日來診。主訴：反復(fù)頭暈2年余，再發(fā)伴眠差3月。病史：患者近2年余反復(fù)頭暈，非視物旋轉(zhuǎn)樣，頭暈時(shí)自覺行走欠穩(wěn)，無惡心嘔吐，無耳鳴，無肢體乏力，近3月來患者頭暈再發(fā)，偶有心悸，伴有夜寐差，易醒，以凌晨零時(shí)許至2時(shí)多見，醒后難再入睡，精神倦，雙目發(fā)脹感，胃納可，夜尿1次/晚，大便調(diào)。曾多次到外院及我院門診就診，給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療效果欠佳，今慕名到工作室門診求診。舌診：舌紅，苔黃厚。脈診：脈沉弦。

西醫(yī)診斷：眩暈查因，中醫(yī)辨證：眩暈（厥陰上熱下寒證）。治法：清上溫下，寒熱并用。處方：烏梅丸。方藥：烏梅40 g，黃連16 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，花椒5 g，干姜8 g，桂枝8 g，黨參15 g，當(dāng)歸8 g，淡附片5 g。共5劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

2018年8月14日二診：服藥5劑后患者頭暈好轉(zhuǎn)，無心悸，夜寐好轉(zhuǎn)，凌晨4時(shí)才醒，醒后能入睡，精神好轉(zhuǎn)。繼守原方3劑。

2018年8月23日三診：訴頭暈消失，早晨6時(shí)左右自然醒，前方烏梅減至30 g，再續(xù)3劑，以鞏固療效。半年后隨訪該患者，訴生活如常，未再發(fā)作。

按：《素問·至真要大論》病機(jī)十九條有“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！被颊哳^暈伴有雙目發(fā)脹感，符合肝開竅于目。每晚丑時(shí)醒，而丑時(shí)是厥陰欲解時(shí)，《傷寒論》六經(jīng)欲解時(shí)，臨床上往往看到疾病在這時(shí)出現(xiàn)癥狀或原有癥狀加重，應(yīng)該說是疾病演變的“相關(guān)時(shí)”，厥陰欲解時(shí)是丑至卯上?；颊哳^暈、雙目發(fā)脹感、丑時(shí)醒、舌紅、苔黃厚、脈沉弦均為厥陰上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之象，可給予《傷寒論》厥陰病代表方烏梅丸治療。服用烏梅丸后患者癥狀好轉(zhuǎn)，睡醒時(shí)間推遲到寅時(shí)，復(fù)診續(xù)服原方3劑，頭暈消失，早晨6時(shí)左右自然醒（卯時(shí)）。從該病例能看出余尚貞教授在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上運(yùn)用五運(yùn)六氣，從《傷寒論》六經(jīng)欲解時(shí)入手，抓住丑時(shí)之象，拓展了經(jīng)方運(yùn)用途徑。

4.2 烏梅丸治療胸痹案 陳某，女，68歲，2018年8月31日初診，主訴：胸悶不適2周。病史：患者2周前出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，夜間多見，無胸痛，無頭暈頭痛等，夜寐欠佳，入睡困難，下半夜易醒，煩躁焦慮，夜尿1次/晚，手冷，汗多，大便可，舌暗紅，苔薄黃，脈沉。既往有反復(fù)心悸30余年病史，2016年于我院住院，完善動(dòng)態(tài)心電圖等檢查未見明顯異常，診斷為“心神經(jīng)官能癥”“焦慮狀態(tài)”。

西醫(yī)診斷：心神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：胸痹，證型：寒熱錯(cuò)雜，上熱下寒。治法：清上溫下。處方：烏梅丸加味，方藥：麥冬50 g，烏梅50 g，黃連15 g，黃柏10 g，細(xì)辛3 g，花椒5 g，干姜10 g，桂枝10 g，太子參25 g，當(dāng)歸12 g，淡附片10 g。共5劑，水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。

2018年9月27日二診：胸悶、心悸、睡眠有所改善，仍入睡困難，易醒，汗多，大便稀溏，舌仍暗紅，脈沉?；颊呱嘞笕园导t，火熱之象仍明顯，結(jié)合時(shí)下運(yùn)氣，歲運(yùn)太火，主氣五之氣陽明燥金，客氣少陰君火加臨，故前方基礎(chǔ)上麥冬、烏梅加至60 g，黃連加至18 g，溫?zé)崴幐山?、附子減半，桂枝減至8 g，太子參加至30 g扶土。

患者定期復(fù)診，12月18日復(fù)診時(shí)心悸、胸悶明顯緩解，睡眠改善，舌紅苔白潤(rùn)，脈細(xì)。余尚貞教授上方去黃連，加郁金10 g，囑患者規(guī)律作息，調(diào)整情志。12月25日隨訪，患者服藥后諸癥改善。

按：厥陰包括足厥陰與手厥陰兩經(jīng)，及其所屬的肝與心包二臟，厥陰心包為心之外衛(wèi)，代心用事，厥陰肝主藏血，內(nèi)寄相火，主疏泄，喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，本案患者主癥為胸悶、心悸，睡眠不佳，煩躁焦慮，涉及厥陰二臟。又《素問·陰陽離合論》言：“三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”《素問·至真要大論》：“兩陰交盡也?！惫什≈霖赎帲瑑申幗槐M，由陰轉(zhuǎn)陽，一陽初生，若陰陽兩氣不相交接，陽氣難出，此陰盛陽衰故也，厥陰有陰盡陽生的特性，若陰陽之氣交接轉(zhuǎn)換不利，則出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證。《傷寒論》中提到：“厥陰病欲解時(shí)，從丑至卯上?！绷?jīng)病欲解時(shí)可認(rèn)為是疾病的相關(guān)時(shí)，可表現(xiàn)為證候加重。而本案患者胸悶、心悸的癥狀常于夜間多見，早醒也多在下半夜，且見入睡困難、多汗、手冷、舌暗紅苔薄黃，脈沉寒熱錯(cuò)雜的特點(diǎn)，故余尚貞教授抓住此病象，按厥陰病辨證，方選主治厥陰病之烏梅丸，但由于患者火象較為突出，兼有陽不入陰入睡困難之象，除考慮“厥陰欲解時(shí)”的疾病日之節(jié)律，還應(yīng)考慮四季節(jié)律及自然界年節(jié)律的影響，結(jié)合五運(yùn)六氣辨證施治，因而調(diào)整方中寒涼藥與溫?zé)崴幍挠昧勘壤?，靈活加減運(yùn)用經(jīng)方，辨證準(zhǔn)確，故而取效。

5 小結(jié)

烏梅丸是厥陰病的主方，厥陰病機(jī)是樞機(jī)不利、陰陽之氣不相順接，臨床癥狀以虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜為主。以上兩個(gè)病例當(dāng)中，余尚貞教授均抓住“厥陰欲解時(shí)”的特點(diǎn)，配合五運(yùn)六氣，同時(shí)辨時(shí)、辨證結(jié)合，直中厥陰病機(jī)，故能藥到病除，正所謂“審察病機(jī)，無失氣宜，此之謂也?！?/p>

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（收稿日期：2021-07-02 編輯：黃麗君）5D70CC4F-3B99-4B43-8FB4-16F69918A92E