不同右美托咪定給藥方式對顱內(nèi)動脈瘤患者栓塞術(shù)后蘇醒期血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響

高勤，左友波，劉琪琳

川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川南充 637000

研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)過程中血流動力學(xué)變化及顱內(nèi)壓異常波動可導(dǎo)致血管跨壁壓顯著升高，從而誘發(fā)動脈瘤破裂［1］；全麻蘇醒期嚴(yán)重嗆咳反應(yīng)刺激也可使患者血壓升高、心動過速，增加術(shù)后出血發(fā)生風(fēng)險。因此，顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)麻醉維持過程中如何有效提高血流動力學(xué)穩(wěn)定性及避免嗆咳發(fā)生越來越受到臨床關(guān)注。近年來，右美托咪定已被大量用于鎮(zhèn)靜及躁動預(yù)防干預(yù)中，但其在神經(jīng)介入手術(shù)中應(yīng)用相對較少，而且給藥方式亦缺乏統(tǒng)一推薦［2-3］。為此，本文就右美托咪定不同給藥方式——靜脈泵注和滴鼻對顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)患者蘇醒期血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2020 年 1 月—2021 年 9 月在本院行栓塞手術(shù)治療的顱內(nèi)動脈瘤患者153例，男83例、女 70 例，年齡（54.43 ± 4.80）歲，BMI（24.33 ±2.66）kg/m2。ASA 分 級：Ⅰ 級 1 例 、Ⅱ 級 152 例 ；Hunt-Hess 分級：0 級 72 例、Ⅰ級 81 例；病灶位置：前交通動脈43 例、后交通動脈34 例、大腦中動脈41例、基底動脈28例、頸內(nèi)動脈71例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診顱內(nèi)動脈瘤；②行擇期栓塞手術(shù)治療；③年齡18～65歲；④ASA分級Ⅰ、Ⅱ級；⑤Hunt-Hess分級為0~Ⅰ級；⑥手術(shù)時間＜4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動脈瘤破裂；②心臟傳導(dǎo)阻滯＞Ⅰ度；③存在溝通交流障礙；④有精神疾病病史；⑤伴高血壓者；⑥酗酒或藥物濫用；⑦嚴(yán)重心肺肝腎功能異常。153 例患者隨機(jī)分為三組，其中 A 組 50 例、B 組 52 例、C 組 51 例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批準(zhǔn)號：2020L019），且患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 麻醉前給予地塞米松10 mg 注射，麻醉誘導(dǎo)為咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg + 舒芬太尼0.4μg/kg+ 丙泊酚靶控輸注2.5~3.5 mg/L+ 羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完成后連接呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，具體參數(shù)為潮氣量6~8 mL/kg、呼氣末CO2分壓30~35 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚靶控輸注2.0~3.5 mg/L + 瑞芬太尼 0.1~0.3 μg/（kg·min）。手術(shù)結(jié)束前注射托烷司瓊5 mg，自主呼吸恢復(fù)且呼喚睜眼后拔除氣管導(dǎo)管。A 組于麻醉誘導(dǎo)前10 min給予右美托咪定雙側(cè)滴鼻，總劑量為0.5μg/kg。采用專用滴鼻器，滴鼻時患者仰臥位，頭后仰，經(jīng)雙側(cè)鼻腔輪流滴鼻后輕按兩側(cè)鼻翼2 或3 次。B 組在麻醉誘導(dǎo)開始至手術(shù)結(jié)束期間給予右美托咪定靜脈泵注，右美托咪定總劑量為0.5 μg/kg，泵注速度0.25 μg/（kg·h）。C組術(shù)中不給予右美托咪定。

1.3 觀察項(xiàng)目及方法 蘇醒期定義為停止丙泊酚給藥至拔除氣管導(dǎo)管后2 min。檢測蘇醒期睜眼時、拔管時及拔管后2 min 血流動力學(xué)指標(biāo)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）。抽取動脈瘤栓塞手術(shù)前和結(jié)束時患者靜脈血，檢測應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血糖和乳酸水平。記錄蘇醒期嗆咳發(fā)生情況、停藥至拔管時間，采用鎮(zhèn)靜-躁動評分評價蘇醒期躁動水平［4］。記錄手術(shù)時間、術(shù)中麻醉維持階段丙泊酚和瑞芬太尼用量。記錄蘇醒期缺氧（SpO2＜90%）、喉痙攣以及術(shù)后惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)變化 三組睜眼時HR、SBP、DBP、MAP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。A 組、B 組拔管時、拔管后 2 min 的 HR、SBP、DBP均低于C組（P均＜0.05）；B組拔管時、拔管后2 min的HR、SBP、DBP均低于A組（P均＜0.05）；三組拔管時、拔管后2 min的MAP比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 三組蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 三組蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與C組相應(yīng)時間點(diǎn)比較，*P＜0.05；與B組相應(yīng)時間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

n HR（次/分）SBP（mmHg）DBP（mmHg）MAP（mmHg）組別A組睜眼時拔管時拔管后2 min B組睜眼時拔管時拔管后2 min C組睜眼時拔管時拔管后2 min 50 69.29±5.78 76.50±6.42*#79.30±6.13*#116.52±7.87 121.49±8.31*#125.22±8.57*#73.46±5.99 79.41±7.10*#82.42±7.38*#98.95±6.51 104.25±6.64 103.83±6.55 52 68.72±5.97 73.94±6.11*75.76±6.35*115.45±7.18 117.79±8.05*120.44±8.25*73.17±6.03 76.19±6.73*78.12±7.51*96.90±5.79 101.12±7.79 101.77±7.52 51 70.06±5.27 80.59±6.60 81.87±6.25 116.93±7.41 126.85±8.09 129.57±8.40 73.87±6.31 83.89±6.67 86.71±7.59 97.39±6.16 102.64±7.33 102.54±6.39

2.2 三組栓塞前后血糖和乳酸水平變化 三組栓塞前血糖、血乳酸水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。栓塞后A 組、B 組血糖、血乳酸水平低于C組，B組低于A組（P均＜0.05）。見表2。

表2 三組栓塞前后血糖和乳酸水平比較（mmol/L，）

表2 三組栓塞前后血糖和乳酸水平比較（mmol/L，）

注：與C組栓塞后比較，*P＜0.05；與B組栓塞后比較，#P＜0.05。

組別A組B組C組栓塞后1.77±0.33*#1.61±0.30*1.96±0.39 n 50 52 51血糖栓塞前6.06±0.27 5.95±0.31 6.10±0.29栓塞后6.52±0.31*#6.29±0.27*6.99±0.46乳酸栓塞前1.50±0.37 1.54±0.31 1.49±0.33

2.3 三組嗆咳發(fā)生率、鎮(zhèn)靜躁動評分及停藥至拔管時間比較 A、B 組嗆咳發(fā)生率、鎮(zhèn)靜躁動評分均低于C 組（P均＜0.05）。B 組嗆咳發(fā)生率低于A 組（P＜0.05），A、B組鎮(zhèn)靜躁動評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組間停藥至拔管時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組嗆咳發(fā)生率、鎮(zhèn)靜躁動評分及停藥至拔管時間比較

2.4 三組手術(shù)時間、麻醉維持過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較 三組手術(shù)時間、麻醉維持過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表4。

表4 三組手術(shù)時間、麻醉維持過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量（）

表4 三組手術(shù)時間、麻醉維持過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量（）

組別A組B組C組n 50 52 51手術(shù)時間（min）123.04± 9.22 121.43±10.05 118.97± 9.49丙泊酚靶濃度（mg/L）2.07±0.19 2.02±0.15 2.04±0.17瑞芬太尼用量［μg/（kg·min）］0.15±0.04 0.17±0.04 0.14±0.03

2.5 三組缺氧及并發(fā)癥發(fā)生情況 三組蘇醒期均無缺氧、喉痙攣、惡心、嘔吐及其他麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究顯示，60%~83%手術(shù)患者全麻蘇醒期會出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，這可能與氣管導(dǎo)管刺激、分泌物未及時清理及麻醉性氣體吸入等有關(guān)［5-6］。嗆咳可增加顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)患者心血管不良事件、顱內(nèi)壓增高及術(shù)后出血等狀況的發(fā)生風(fēng)險［7］，積極有效預(yù)防全麻蘇醒期嗆咳發(fā)生及提高蘇醒期恢復(fù)質(zhì)量對于提高手術(shù)安全性具有重要意義。右美托咪定屬于α2腎上腺素受體激動劑，進(jìn)入人體循環(huán)后可通過作用于中樞及外周α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感神經(jīng)活性等作用，從而減慢心率和降低血壓，穩(wěn)定患者拔管期血流動力學(xué)指標(biāo)［8］。本研究顯示，A、B 組睜眼時、拔管時、拔管后2 min 各時間點(diǎn)HR、SBP、DBP低于C 組，A、B 組嗆咳發(fā)生率、鎮(zhèn)靜躁動評分低于C組。以上提示應(yīng)用右美托咪定有利于穩(wěn)定患者蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕疼痛、氣管內(nèi)插管等因素導(dǎo)致的患者蘇醒期躁動，降低嗆咳發(fā)生率。同時，B 組睜眼時、拔管時、拔管后2 min 各時間點(diǎn)HR、SBP、DBP 低于 A 組，B 組嗆咳發(fā)生率低于 A 組，顯示右美托咪定靜脈泵注方式給藥較麻醉誘導(dǎo)前滴鼻給藥對穩(wěn)定血流動力學(xué)和預(yù)防嗆咳的效果更好。首先，右美托咪定靜脈泵注給藥生物利用度高，可達(dá)100%；右美托咪定滴鼻給藥生物利用度僅為60%~65%，導(dǎo)致實(shí)際進(jìn)入體循環(huán)的藥物劑量下降［9-10］。其次，滴鼻給藥持續(xù)時間較短；泵注右美托咪定持續(xù)時間長，可使患者獲得持續(xù)鎮(zhèn)靜作用，支氣管平滑肌松弛較充分，可有效預(yù)防氣道不良刺激導(dǎo)致嗆咳事件的發(fā)生［11-12］。本研究中A、B 組右美托咪定兩種給藥方式對躁動評分的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與兩種給藥方式產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用基本相同有關(guān)。

外科手術(shù)屬于強(qiáng)刺激，可誘發(fā)患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖升高。研究證實(shí)，圍手術(shù)期高血糖狀態(tài)與神經(jīng)外科患者預(yù)后不良有關(guān)。一方面，血糖升高可引起血漿滲透壓異常，影響組織代謝功能；另一方面，還能夠通過加重免疫炎癥反應(yīng)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。右美托咪定術(shù)中給藥可降低外科手術(shù)過程中患者血糖波動程度，使糖尿病患者術(shù)后血糖維持在術(shù)前基線水平，圍手術(shù)期高血糖發(fā)生率亦顯著下降［13］。另有研究顯示，兒童全麻過程中靜脈推注右美托咪定可維持術(shù)中血糖水平穩(wěn)定［14］。乳酸水平能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血缺氧損傷程度［15］。術(shù)中右美托咪定輸注可降低患者血乳酸水平，減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷［16］。本研究顯示，栓塞后A、B 組血糖、血乳酸水平低于C 組，同時B 組低于A 組，證實(shí)在顱內(nèi)動脈瘤患者栓塞手術(shù)過程中右美托咪定的使用可有效減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，此機(jī)制與右美托咪定激動中樞和外周的α2腎上腺素能受體產(chǎn)生交感神經(jīng)抑制作用有關(guān)；同時證實(shí)靜脈泵注給藥對氧化應(yīng)激的抑制作用更強(qiáng)。

既往研究證實(shí)，右美托咪定靜脈輸注可減少全麻腹腔鏡手術(shù)過程中患者丙泊酚靶控輸注劑量［17］，也可減少功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)中丙泊酚及瑞芬太尼的用量。但本研究中，三組麻醉維持過程中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因與右美托咪定的使用劑量較小有關(guān)。有研究表明，右美托咪定使用劑量為0.6～1.0μg/kg時不影響患者拔管時間、丙泊酚及瑞芬太尼用量；而當(dāng)使用劑量為1.4μg/kg 時，則會產(chǎn)生與劑量依賴性相關(guān)的鎮(zhèn)靜、催眠作用，可減少丙泊酚及瑞芬太尼用量［18］。本研究A、B組右美托咪定使用劑量均為0.5μg/kg，故丙泊酚及瑞芬太尼用量未見明顯減少。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定靜脈泵注可維持蘇醒期血流動力學(xué)穩(wěn)定性，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少嗆咳，且無低氧血癥、喉痙攣、惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生，安全有效。