犬肝葉扭轉(zhuǎn)的病例報告

吳海燕 , 馬玉捷, 李 慧 , 謝富強

(1.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院 ， 北京 海淀 100193 ； 2.湖南生物機電職業(yè)技術(shù)學院 ， 湖南 長沙 410127 ；3.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司 ， 北京 海淀 100193)

肝葉扭轉(zhuǎn)(Liver lobe torsion，LLT)是一類較為罕見的疾病，已報道發(fā)生于人類和多種動物，如犬、貓、馬、豬、兔、水獺[1]。犬最常見肝左外葉扭轉(zhuǎn)，與此肝葉體積、活動性較大有關(guān)，不同報道中臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預后差異較大。犬LLT存在急性或慢性病程，常見臨床癥狀無特異性，如腹痛、嘔吐、厭食、倦怠、虛脫或突然死亡，常發(fā)于中老年犬中的中、大型犬，發(fā)病原因及風險因素不明。我院于2017年11月曾確診1例LLT的病例，報告如下。

1 病例介紹

1.1 基本信息及病史 松獅，4歲，雌性未絕育，免疫及驅(qū)蟲史不詳?；既驮\前1日突發(fā)腹圍增大，在其他醫(yī)院進行X線檢查懷疑急性胃擴張，來本院就診時嘔吐大量液體，腹圍迅速縮小。主訴就診時精神狀態(tài)較昨日好轉(zhuǎn)。

1.2 體格檢查 患犬精神沉郁，黏膜干燥、潮紅，脫水程度8%～10%。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果顯示血小板顯著減少(11×109個/L，參考范圍：148×109～484×109個/L)，血涂片可見1～2個血小板/油鏡視野，可能與消耗過度、血栓形成相關(guān)。白細胞與紅細胞指標未見明顯異常。

1.3.2 生化檢查 生化檢查結(jié)果顯示總蛋白(TP)輕度升高(71.5 g/L,參考范圍：54～71 g/L)，可能與脫水相關(guān)；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)顯著升高(>10 830 U/L，參考范圍：10～66 U/L)，堿性磷酸酶(ALP)升高(531.92 U/L,參考范圍：20～200 U/L)，肌酸激酶(CK)顯著升高(6 609 U/L,參考范圍：0～150 U/L)，乳酸脫氫酶(LDH)顯著升高(3 501.42 U/L,參考范圍：0～200 U/L)，提示可能存在組織壞死及血栓形成。其他指標未見異常。

1.3.3 腹腔液分析 蛋白定量5.1 g/dL；鏡檢未見病原微生物；紅細胞(RBC)總數(shù)(5.9×1012/L,參考范圍：5.65×1012～8.87×1012/L)、紅細胞壓積(HCT，36.6%,參考范圍：37.3%～61.7%)接近外周血，血小板計數(shù)低(18×109/L)，提示腹腔液為滲出液，腹腔內(nèi)急性出血。

1.4 影像學檢查

1.4.1 腹部X線檢查 右前腹部腸管向后側(cè)移位，正位胃軸偏移，幽門向后移位，右腎略向后內(nèi)側(cè)移位，從T13-L2水平移至L1-L3水平(圖2)，提示團塊及團塊效應可能來源于右側(cè)肝葉；腹部漿膜細節(jié)不清，提示腹膜腔積液(圖1、2)。

圖1 患犬右側(cè)位腹部X線片

1.4.2 腹部超聲 右側(cè)單獨一肝葉(L)增大，回聲均勻，肝內(nèi)血管增粗，血管壁增厚，多普勒模式下血流信號缺失或減少(圖3)。腹膜腔可探及游離的積液(FF)(圖4)。提示LLT或血栓栓塞。

圖3 肝內(nèi)血管無血流信號的超聲圖

圖4 腹膜腔積液的超聲圖

1.4.3 腹部電子計算機斷層掃描(CT) 左外肝葉顯著增大，輪廓不規(guī)則，移位至右腹部(圖5)；造影后，左外葉及左內(nèi)葉均未見明顯增強(圖5、6)。伴有腹膜腔滲出。提示左側(cè)肝外葉扭轉(zhuǎn)，左內(nèi)葉血供不足可能與左外葉扭轉(zhuǎn)或血栓形成相關(guān)。在最大密度投影模式下肝內(nèi)血管圖中可見，肝臟左外葉分支充盈不良，并向右側(cè)偏轉(zhuǎn)(圖7)。容積重建的門脈系統(tǒng)中可見肝臟左外葉分支變細(充盈不良)，并向右側(cè)偏轉(zhuǎn)(圖8)。

圖5 造影后腹部冠狀面重建圖

圖6 造影后腹部橫斷面圖

圖7 肝臟血管最大密度投影圖

圖8 肝臟門靜脈容積重建圖

1.5 開腹探查及剖檢 主人在腹腔探查過程中選擇了安樂死。死后進行尸檢發(fā)現(xiàn),左側(cè)肝外葉顯著增大，表面可見破裂，移位至右側(cè)；另可見左肝外葉根部扭轉(zhuǎn)后血管形成的扭轉(zhuǎn)索,提示左側(cè)肝外葉發(fā)生360°扭轉(zhuǎn)。

1.6 診斷 左側(cè)肝外葉扭轉(zhuǎn)。

2 討論

大部分犬LLT為急性發(fā)作，有時可見慢性病程，可能存在完全扭轉(zhuǎn)或不完全扭轉(zhuǎn)。發(fā)病犬的體重中位數(shù)為37.2 kg(8.3～82.0 kg)，偏好大型犬。最常見的主訴是嘔吐、嗜睡、厭食、消瘦、腹瀉和腹痛。心動過速、嗜睡、脫水、腹痛、腹部波動感、脈搏無力和心律失常是最常見的體格檢查結(jié)果。其他體格檢查結(jié)果包括可觸及的腹部腫塊、蒼白的黏膜和高熱(直腸溫度>39.4 ℃)[1]。本病例中患犬出現(xiàn)的臨床癥狀為嘔吐及精神沉郁，體格檢查提示中度脫水。

LLT最常見的血液學異常是成熟中性粒細胞增多癥和白細胞增多癥，偶見貧血(HCT低至9%)。據(jù)文獻報道，曾有1只犬凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)輕度延長，但活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time,APTT)正常[1]。本病例中患犬可見的血液異常為血小板減少癥，推測可能與彌散性血管內(nèi)凝血(Disseminated intravascular coagulation，DIC)病程相關(guān)。從另一篇文獻提到的LLT手術(shù)不及時可導致如全身反應綜合征或彌漫性血管內(nèi)凝血障礙的并發(fā)癥[2]中得到支持。

LLT最常見的生化異常是谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、AST和ALP升高、低白蛋白血癥、高總膽紅素血癥等[1]。而本病例中ALT、膽紅素等并未出現(xiàn)明顯升高，而ALP可見升高。推測可能與肝葉損傷處于晚期，無法持續(xù)釋放ALT以被檢測，而ALP持續(xù)增加，出現(xiàn)峰值較晚，也就可以理解。

影像檢查中，LLT大部分病例在X線檢查中可見到腹部團塊，但無法確定來源。而超聲檢查中，有一半以上的病例可見到多普勒模式下血供減少的征象，支持LLT的診斷；超聲檢查的其他發(fā)現(xiàn)有腹腔實質(zhì)團塊、腹腔積液等[1]。文獻報道顯示，有時無法區(qū)分LLT或血栓栓塞，亦或二者皆有[3]。關(guān)于電子計算機斷層掃描(CT)檢查進行LLT診斷的文獻較少，2006年的1篇病例報道[4]顯示，CT檢查可見扭轉(zhuǎn)的肝葉位置發(fā)生改變，肝葉邊緣破裂，病例中血腹的來源可能與此相關(guān)。在造影后，病變肝葉不增強，與正常肝葉形成鮮明對比[4]。當病例存在肝臟右內(nèi)葉及方葉扭轉(zhuǎn)，同時伴有膽囊的扭轉(zhuǎn)時，CT能更好地顯示相關(guān)肝葉，同時評估與之相關(guān)的膽囊病變[5]。本病例中LLT符合CT所能觀察到的肝葉變位、相應血管分支狹窄等表現(xiàn)。LLT大部分發(fā)病是一類急腹癥，雖然人醫(yī)中超聲波、CT和磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查都被用來診斷LLT，但診斷效率不同，延遲手術(shù)可能存在嚴重風險[2]，因此要綜合考慮，選擇快速、敏感性及特異性高的影像檢查方法，或是進行手術(shù)開腹探查等。

有研究顯示，LLT受累肝葉無特別的偏好性[1]。而另有報道則列出48%(11/23)動物的此類病變發(fā)生于左肝外側(cè)葉，其次可能發(fā)生于尾狀葉、右外側(cè)葉、右內(nèi)側(cè)葉、方形葉和整個肝臟[6]。有研究認為，LLT左外側(cè)葉更易發(fā)病，與肝膈韌帶松弛、左側(cè)肝葉較大、活動性大及與其他肝葉解剖分離相關(guān)。部分或全部肝臟周圍韌帶的缺失可能使肝葉有額外的活動性，從而導致扭轉(zhuǎn)，這是來自人醫(yī)的假設[6]。有研究認為，犬左側(cè)鐮狀韌帶撕裂與左側(cè)LLT相關(guān)[6]。然而，這些解剖特征不能解釋其他肝葉的扭轉(zhuǎn)。創(chuàng)傷性破裂和肝臟重量減輕，也被認為是LLT的潛在原因。另外，間歇性胃擴張導致左三角韌帶拉長也可能是犬LLT的潛在風險因素[2，6]。但在右肝側(cè)葉扭轉(zhuǎn)的犬中，LLT未被證實與胃擴張—扭轉(zhuǎn)相關(guān)[2]。本病例在轉(zhuǎn)診之前，患犬被認為可能存在胃擴張—扭轉(zhuǎn)，因此推測可能與后續(xù)的肝扭轉(zhuǎn)病程相關(guān)。還有一些文獻提示漏斗胸引起的橫膈膜解剖畸形[7]、肝臟腫瘤[6]等動物可能存在更高的LLT發(fā)生風險，但確切的原因尚不明確。

關(guān)于預后，有文獻顯示13例病例中有11只患犬進入圍手術(shù)期，其中10只存活，術(shù)后一半病例發(fā)生并發(fā)癥，包括貧血、心律失常、低蛋白血癥惡化、嘔吐和吸入性肺炎[1]。就長期預后來看，文獻平均隨訪時間為14個月(1.5～43.0個月)，其中只有4只犬在最后一次回訪時仍存活[1]。本病例中患犬在手術(shù)探查中選擇了安樂死。