貓慢性腎病治療管理

李艷艷

(江蘇農牧科技職業(yè)學院 ， 江蘇 泰州 225300)

隨著養(yǎng)貓數(shù)量的增加，貓病在獸醫(yī)臨床中所占比例越來越大，慢性腎病(Chronic kindey disese,CKD)是老年貓最常見的疾病之一，也是老年貓最常見的死亡原因。CKD整體發(fā)病率為1%～3%，其發(fā)病率與年齡呈正相關，15歲以上老年貓發(fā)病率可達30%～50%[1-4]。國際腎病研究學會(International Renal Interest Society,IRIS)根據(jù)血清肌酐和對稱性二甲基精氨酸(Symmetric dimethylarginine,SDMA)水平對貓CKD進行了系統(tǒng)分期，分為Ⅰ～Ⅳ期，有助于預后判斷以及采取個性化治療。Boyd等通過回顧性研究對211只CKD患貓確診后存活時間進行了統(tǒng)計，結果表明CKDⅡ期患貓中位存活時間為1 151 d，CKD Ⅲ期中位存活時間為679 d，而CKD Ⅳ期中位存活時間只有35 d，CKD患貓整體中位存活時間為771 d[5]。CKD為慢性、漸進性、不可逆發(fā)病過程，通過早期診斷和合理的治療管理可以提高患貓生活質量，延長患貓的生命[6]。

1 飲食管理

飲食管理是CKD治療的重要方面，研究證明腎臟處方糧可以減輕尿毒癥癥狀，延長患貓存活時間[3,7-8]。腎臟處方糧低磷、低鈉、高鉀、高能量、高可溶性纖維，富含堿化劑、不飽和脂肪酸、抗氧化劑、B族維生素等，并適度限制蛋白質，建議CKDⅡ～Ⅳ期貓使用[6]。但是何時引入腎臟處方糧，以及蛋白質限制程度仍然存在很大爭議[9]。

腎臟處方糧對蛋白質的限制會降低其適口性，貓接受度低，可能加重晚期CKD患貓食欲不振的問題，因此建議CKD Ⅱ期引入處方糧，逐漸過渡，因為在CKD早期(Ⅰ期和Ⅱ期)，貓食欲通常正常。如果條件允許，可使用腎臟處方濕糧或者自制食物，接受度高于腎臟處方干糧。住院期間不建議引入腎臟處方糧，因為住院通常會引起動物應激，突然更換食物會進一步導致動物食欲下降。

腎臟處方糧蛋白質含量為6～7 g/100 kcal，低于常規(guī)日糧水平(9～10 g/100 kcal)，近幾年關于限制蛋白質攝入存在爭議[10-11]。早些年，有學者認為過多的蛋白質會導致含氮廢物的產(chǎn)生，加重腎臟負擔，也會增加蛋白尿和腎小球損傷的風險。但是近些年很多專家認為蛋白質作為貓主要的營養(yǎng)需要不應過度限制[11-12]。隨著年齡增長，貓能量需求增加，限制蛋白質的結果會導致肌肉的丟失，瘦體質量下降，導致CKD死亡風險增加，同時限制蛋白質也會影響日糧適口性，從而引發(fā)食欲下降或厭食。Laflamme等用蛋白質水平不同的日糧飼喂健康貓，結果發(fā)現(xiàn)蛋白質水平為9.5 g/100 kcal組的貓可以維持氮平衡，瘦體質量無變化，而7.3 g/100 kcal組的貓雖然維持氮平衡，但瘦體質量下降[12]。因此若限制蛋白質，應注意監(jiān)測肌肉、體重情況，若CKD早期引入處方糧，應注意補充蛋白質[13]。CKD患貓的定期檢查非常重要，當疾病進程發(fā)展為氮質血癥，為減輕因蛋白質代謝而引起的尿毒癥問題成為治療焦點，此時應考慮使用腎臟處方糧，限制蛋白質和磷的攝入。目前認為患貓有尿毒癥征兆時應限制蛋白質，否則不予限制。

CKD后期由于代謝紊亂導致脫水、貧血、低鉀血癥、代謝性酸中毒等，由于食物更換、強飼、藥物刺激、口腔疾病等都會導致食欲下降。此外，CKD后期由于能量攝取不足導致動物體況評分和體重下降也非常常見，為緩解癥狀、改善體況，需要給予藥物和能量補充，簡單的經(jīng)口強飼解決不了問題，反而會導致動物更激烈的反應(如嘔吐、厭食等)，放置食道飼管是解決這些問題的有效辦法。建議在CKD Ⅲ期或Ⅳ期放置食道飼管，此時會出現(xiàn)相關的CKD并發(fā)癥，食道飼管可長期甚至終身放置，便于給藥和喂食，方便主人在家照護動物[14]。動物通過食道飼管長期給予營養(yǎng)、能量、藥物可以維持正常體況、維持水合狀態(tài)、防止瘦體質量丟失和體重下降。

2 控制高磷血癥

高血磷與CKD發(fā)展息息相關，因此控制血磷也是CKD管理的重要方面，控制血磷可保護腎單位，也能減少腎性甲狀旁腺功能亢進(Renal hyperparathyroidism,RHPTH)的風險，研究表明，RHPTH的發(fā)生通常早于顯著的氮質血癥和高磷血癥，可發(fā)生于CKD早期[15]。建議當CKD Ⅱ期時，即使血磷水平仍在參考范圍內，也應開始限制磷的攝入。

RHPTH是CKD的并發(fā)癥之一，能加速尿毒癥的發(fā)生和疾病發(fā)展進程[15]。RHPTH發(fā)生時，由于血磷升高，一方面會導致離子鈣相對減少，從而刺激甲狀旁腺激素(Parathyroid hormone,PTH)生成，另一方面導致1α-羥化酶減少，從而引起骨化三醇減少，骨化三醇影響骨釋放鈣和腸道吸收鈣，導致離子鈣水平下降，同時骨化三醇對PTH生成抑制作用降低，進一步導致PTH生成增加，最終發(fā)生RHPTH。CKD血磷控制目標見表1。

表1 CKD血磷控制目標

CKD早期可通過腎臟處方糧控制血磷，調整飲食4周后評估結果，若效果不佳，應聯(lián)合使用腸道磷結合劑，包括鋁制劑(氫氧化鋁、碳酸鋁)、鈣制劑(碳酸鈣、醋酸鈣)、碳酸鑭、司維拉姆化合物、檸檬酸鐵等。使用磷結合劑后應每3～4周評估血磷水平，根據(jù)血磷水平調整劑量，使用鈣制劑時，要監(jiān)測血鈣，防止發(fā)生高鈣血癥。

當日糧限磷配合腸道磷結合劑也無法控制PTH生成或維持骨化三醇濃度時，可以使用骨化三醇輔助治療RHPTH。盡管骨化三醇已被證明對人和犬的慢性腎病有用，但在貓上的研究數(shù)據(jù)有限，其效果和使用劑量尚未明確，部分研究人員不建議CKD患貓使用骨化三醇治療[6,16]。若動物出現(xiàn)高磷血癥、高鈣血癥或磷鈣乘積升高則應禁用骨化三醇，否則容易引起軟組織礦化，骨化三醇使用期間要監(jiān)測血鈣、血磷、PTH水平和腎功能，用藥期間慎用含鈣的磷結合劑。

3 控制高血壓

大約20%CKD患貓伴發(fā)高血壓，且高血壓可發(fā)生于CKD任何分期[17]。高血壓可能加速腎小球損傷，導致腎小球硬化，也是CKD預后不良因子之一。當收縮壓大于160 mmHg會導致包括心血管系統(tǒng)、眼睛、腎臟、大腦等靶器官損傷(Target organ damage,TOD)，此時應進行高血壓治療，血壓控制目標是使收縮壓小于150 mmHg。高血壓治療首選鈣離子通道阻斷劑(Calcium channel block,CCB)氨氯地平，也可使用血管緊張素轉化酶抑制劑(Angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)貝那普利或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(Angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)替米沙坦，若氨氯地平無效，可聯(lián)合使用ACEI類藥物或ARB類藥物。

4 控制蛋白尿

健康貓尿液中僅含有極少量的蛋白，若貓腎臟出現(xiàn)問題，就會出現(xiàn)蛋白尿，蛋白尿是腎臟損傷的標志，且已被證實是有害的，蛋白尿的存在與更短的存活時間顯著相關，研究表明，尿蛋白/肌酐比(Urine protein to creatinine ratio,UP/C)小于0.4的CKD患貓中位存活時間約為1 000 d，UP/C為0.2～0.4的CKD患貓中位存活時間約500 d，而UP/C大于0.4的CKD患貓中位存活時間約400 d[18]。蛋白尿也與較差的預后相關，蛋白尿可能會加重腎小管間質損傷，因此，蛋白尿是CKD患貓治療管理的重要方面，同時蛋白尿也是CKD診斷和進行分期的重要指標。蛋白尿控制目標是使UP/C 小于0.4。蛋白尿可通過低蛋白腎臟處方糧和/或添加n-3多不飽和脂肪酸(n-3 polyunsaturated fatty acid,n-3PUFA)、抗尿蛋白藥物進行控制。當處方糧或n-3PUFA無法控制蛋白尿時，可以通過貝那普利或聯(lián)合替米沙坦進行控制。

高血壓與嚴重的蛋白尿是相關的，因此若血壓控制良好，可以較好地控制蛋白尿的問題[19-20]。

5 糾正貧血

30%～65%的CKD患貓會發(fā)生貧血，相關研究已經(jīng)證實貧血是CKD發(fā)展的風險因子之一[21-22]。CKD導致的非再生性貧血是由多種因素引起的，主要包括腎功能下降導致促紅細胞生成素(Erythropoietin,EPO)合成減少、胃腸道出血導致失血增加、紅細胞生命周期縮短、尿毒癥毒素導致骨髓功能抑制、厭食導致前體物質缺乏等。

當紅細胞壓積(Packed cell volume,PCV)小于20%時，需要治療貧血，貧血治療目標是使PCV大于25%。治療貧血藥物有EPO、α-達貝泊汀等，EPO容易產(chǎn)生抗體，效果較差，α-達貝泊汀針對嚴重貧血的患貓效果更好，而且不易產(chǎn)生抗體，在使用以上藥物時，需同時補充鐵制劑(右旋糖酐鐵或硫酸亞鐵)，藥物治療2周后檢查PCV，評估治療結果，嚴重時可考慮輸血。

6 糾正脫水

脫水是CKD患貓最常出現(xiàn)問題，尤其是在CKD Ⅲ期和Ⅳ期時更加明顯。處于不穩(wěn)定期或失代償期的CKD患貓應住院進行靜脈補液，補液液體通常選擇乳酸林格氏液。若同時存在電解質紊亂、酸堿失衡，應一并進行糾正。CKD病程長，脫水問題長期存在，需要進行管理，可通過促進飲水、使用飼管以及皮下補液等途徑實現(xiàn)。皮下補液操作簡單，利于寵主在家照護，每1～3 d皮下補液75～150 mL，尤其適用于CKD Ⅲ期和Ⅳ期的患貓。

7 其他對癥治療

低血鉀是CKD常見并發(fā)癥，主要是鉀攝入減少、嘔吐以及通過尿液流失所致。低血鉀可導致食欲下降、嗜睡、肌肉丟失、酸中毒等問題，CKD患貓應定期監(jiān)測血鉀水平，從而確定補鉀量。即使腎臟處方糧增加了鉀的水平，但是很多患貓仍存在低鉀問題，此時可選擇口服葡萄糖酸鉀或檸檬酸鉀進行補鉀。

腎臟具有保堿泌酸的作用，CKD患貓在疾病后期容易出現(xiàn)代謝性酸中毒，據(jù)統(tǒng)計50%以上CKD Ⅳ期患貓會出現(xiàn)酸中毒的問題[23]。飼喂腎臟處方糧可以緩解酸中毒問題，但若仍控制不佳，則需要補充口服堿化劑，如檸檬酸鉀。

CKD患貓發(fā)生惡心、嘔吐、食欲下降主要是尿毒癥毒素刺激中樞化學感受器所致。CKD并發(fā)癥，如脫水、低血鉀、酸中毒和貧血，都會導致食欲下降，給予食欲刺激劑是非常必要的，若仍無效果，應考慮放置食道飼管。當患貓出現(xiàn)嘔吐，應使用馬羅皮坦、米氮平、昂丹司瓊等中樞止吐藥。若患貓出現(xiàn)胃酸分泌過多的問題，應使用H2受體拮抗劑(如奧美拉唑)或質子泵抑制劑(如雷尼替丁、法莫替丁)來緩解。

CKD患貓發(fā)生尿路感染(Urinary tract infections,UTIs)的概率在15%～30%，且發(fā)生率隨著年齡增長而升高[24]。70%以上的UTIs為亞臨床表現(xiàn)，60%～75%尿液樣本分離培養(yǎng)出大腸埃希菌，其他病原還包括腸球菌、鏈球菌、葡萄球菌、腸桿菌、假單胞菌和克雷伯菌。出現(xiàn)下泌尿道癥狀或檢出膿尿提示應膀胱穿刺取樣進行尿液細菌培養(yǎng)。對于是否治療UTIs仍存在爭議，近期相關研究指出，CKD患貓尿液細菌培養(yǎng)陽性，并不影響CKD的發(fā)展進程和患貓存活時間[6]。

8 干細胞療法

干細胞療法已經(jīng)用于人慢性腎病的治療研究，尤其是間充質干細胞(Mesenchymal stem cells,MSCs)在臨床前模型和臨床試驗有利地證實了干細胞治療慢性腎病的安全性和有效性。目前已發(fā)布的關于MSCs治療貓CKD效果的文章數(shù)量十分有限，現(xiàn)有的研究證明MSCs治療對CKD患貓腎小球濾過率有一定的改善，也能使肌酐水平輕度下降[25]。

9 腎臟替代療法

在一些地區(qū)，腎移植被用作CKD患貓治療方法，但是這一治療方案存在一些問題，包括倫理、動物福利、費用等方面，同時腎移植并非100%成功，排異、感染、腹膜粘連等術后并發(fā)癥都非常常見，可能直接導致受體貓的死亡。血液透析和腹膜透析已經(jīng)成功用于貓CKD的治療，但是相應的并發(fā)癥也較多，而透析療法主要用于急性腎損傷或慢性腎病基礎上急性腎損傷的治療[26]。

確診CKD后患貓應定期評估，包括全面的理學檢查、血檢、尿檢、尿液培養(yǎng)、血壓檢查、影像學檢查等。評估頻率取決于CKD分期和患貓的穩(wěn)定性。對于病情穩(wěn)定的Ⅰ期和Ⅱ期可以1年評估1次，對于Ⅲ期的患貓即使看起來健康，也應6個月評估1次，但是對于Ⅲ期晚期及Ⅳ期的患貓應每1～3個月評估1次。

CKD通常隨時間推移而發(fā)展，發(fā)病進程不可逆，CKD也沒有有效的預防方法，最理想的管理辦法是對貓進行定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)，及早治療，延緩腎病發(fā)展進程，提高動物生活質量。