基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理在妊娠期糖尿病患者護(hù)理中的應(yīng)用

陸艷榕, 薛海華, 達(dá)一磊

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院（南京市婦幼保健院）產(chǎn)婦科,江蘇南京 210004

妊娠期糖尿病（GDM）是臨床產(chǎn)科多發(fā)性糖代謝異常疾病類型，屬于孕婦常見并發(fā)癥，是一種特殊類型的糖尿病。臨床研究指出，糖尿病家族史、高齡、孕前BMI、孕期空腹血糖、孕期OGTT 試驗(yàn)值異常等是造成孕期出現(xiàn)GDM 疾病的危險(xiǎn)因素[1]。GDM 嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的安危， 各種不良結(jié)局會(huì)因血糖控制不佳而發(fā)生，因此，有效控制GDM 患者病情是改善妊娠結(jié)局及保證母嬰健康的重要方式。 妊娠期糖尿病多數(shù)是院外的自我疾病管理為主[2]。如何有效控制血糖水平，提高自我管理能力是診療效果的關(guān)鍵。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理的延伸[3]，對(duì)出院后的患者進(jìn)行針對(duì)性、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。常規(guī)延續(xù)性護(hù)理著重關(guān)注患者健康， 如何做好護(hù)理過程中的質(zhì)量控制難度較大。 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式將護(hù)理分為結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果相輔相成的3 部分[4]。這三者相互影響線性相關(guān)，結(jié)構(gòu)合理能提升過程，完整的過程會(huì)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)的結(jié)果。 該院有效結(jié)合延續(xù)性護(hù)理和基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式， 在門診產(chǎn)檢中，孕中期80 例患者為研究對(duì)象，分析聯(lián)合干預(yù)的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇該院門診產(chǎn)檢診斷為A1 級(jí)GDM 患者80例為研究對(duì)象，按照入院建檔順序均分為兩組。對(duì)照組40 例患者，平均孕周（24.53±2.13）周；平均年齡（29.96±4.57）歲；孕前平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（22.86±1.42）kg/m2；受教育程度：大專及以下9 例，本科及以上31 例；產(chǎn)婦類型：經(jīng)產(chǎn)婦8 例，初產(chǎn)婦32 例。觀察組40 例患者，平均孕周（24.61±2.09）周；平均年齡（29.73±4.27） 歲； 孕前平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.02±1.24）kg/m2；受教育程度：大專及以下10 例，本科及以上30 例。 在一般資料方面，兩組患者對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該項(xiàng)研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的A1 級(jí)GDM 孕婦[5]；②孕周24～28 周；③確診時(shí)間不足1 周；④能定期在門診進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢者；⑤知情并同意該項(xiàng)研究；⑥臨床資料完整者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前糖尿?。≒GDM）者；合并其他妊娠并發(fā)癥者；有高危妊娠史者；多胎妊娠者；合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病者；終止妊娠者；無法配合完整研究者。

1.2 方法

給予對(duì)照組患者常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。 成立由專案管理護(hù)士（1 名）、臨床醫(yī)師（1 名）、心理咨詢師（1 名）、孕期診室護(hù)士（1 名）構(gòu)成的延續(xù)性護(hù)理小組，GDM 患者在產(chǎn)前檢查時(shí)， 由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者采用一對(duì)一個(gè)性化健康教育處方指導(dǎo)、 集中授課、飲食模具指導(dǎo)，進(jìn)行GDN 飲食、運(yùn)動(dòng)、?？浦R(shí)、血糖監(jiān)測等知識(shí)的健康教育。診室護(hù)士預(yù)約復(fù)診，自我及院內(nèi)共同監(jiān)測血糖。

在對(duì)照組常規(guī)延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上， 觀察組患者實(shí)施基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理聯(lián)合干預(yù)。

（1）結(jié)構(gòu)評(píng)估：該院具有完善的診療體系，專案管理護(hù)士（1 名）、臨床醫(yī)師（1 名）、心理咨詢師（1名）、孕期診室護(hù)士（1 名）組成的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)小組，GDM 患者在產(chǎn)前檢查時(shí)， 由糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者采用一對(duì)一個(gè)性化健康教育處方指導(dǎo)、 集中授課、飲食模具指導(dǎo)，進(jìn)行GDN 飲食、運(yùn)動(dòng)、專科知識(shí)、血糖監(jiān)測等知識(shí)的健康教育。診室護(hù)士預(yù)約復(fù)診，自我及院內(nèi)共同監(jiān)測血糖。孕32 周前患者完成2 次集中宣教，建立溝通平臺(tái)微信群，每周向患者推送疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，和患者建立線上交流。

（2）過程評(píng)估：①制訂計(jì)劃。 為患者制訂詳盡的干預(yù)方式和內(nèi)容。 專案管理護(hù)士系統(tǒng)評(píng)估患者疾病基本情況，為患者制訂健康目標(biāo)。通過在學(xué)術(shù)網(wǎng)站關(guān)鍵詞搜過的方式，尋求GDM 護(hù)理需求，結(jié)合患者實(shí)際情況和該院臨床經(jīng)驗(yàn)，為患者制訂護(hù)理方案。由診室護(hù)士對(duì)孕婦飲食、運(yùn)動(dòng)依從性，?？浦R(shí)掌握度，在孕32、38 周檢測糖化血紅蛋白數(shù)值， 妊娠結(jié)局由醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)帶入統(tǒng)計(jì)分娩結(jié)局。

②措施實(shí)施。指導(dǎo)患者定期監(jiān)測空腹血糖（FPG）和餐后2 h 血糖水平（2 hPG），水平波動(dòng)較大時(shí)加大監(jiān)測頻次；進(jìn)行孕婦操、散步等有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間控制在40 min/次，至少3 次/周，運(yùn)動(dòng)期間注意控制心率在120 次min 以下；指導(dǎo)患者科學(xué)飲食，計(jì)算每日熱量需求，三餐以高纖維主食為主，避免吃甜食。

（3）結(jié)果評(píng)估：監(jiān)測患者糖代謝指數(shù)；評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后自我管理能力和生活質(zhì)量； 觀察并統(tǒng)計(jì)妊娠結(jié)局情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理能力[6]：采用妊娠糖尿病患者自我管理能力問卷（SMQGDM）評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后自我管理能力,該量表包括由GDM 相關(guān)知識(shí)、自我管理方法與行為、 社會(huì)支持和信念與態(tài)度4 個(gè)維度構(gòu)成，共26 個(gè)項(xiàng)目， 每個(gè)項(xiàng)目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法評(píng)分，1分為非常不同意，2 分為不同意，3 分為不一定，4 分為同意，5 分為非常同意，總分值26～180 分，分值與自我管理能力正相關(guān)， 該量表Cronbach'sα 系數(shù)0.93，信度和效度較好。

②糖代謝指數(shù)： 應(yīng)用自動(dòng)生化分析儀以高效液相色譜法測定患者干預(yù)前后空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和餐后2 h 血糖水平（2 hPG）。

③生活質(zhì)量[7]：依據(jù)糖尿病孕婦生活質(zhì)量特異性量表（DSQL）評(píng)價(jià)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量，該量表包括治療、生理、心理和社會(huì)關(guān)系4 個(gè)維度，共24 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分1～5 分，分值與生活質(zhì)量負(fù)相關(guān)。

④妊娠結(jié)局：統(tǒng)計(jì)分娩方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)）早產(chǎn)、新生兒低血糖、產(chǎn)后出血、羊水過多、胎盤早剝發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示組間差異比較，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示組間差異比較，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力對(duì)比

治療前， 兩組治療后的SMQGDM 問卷GDM 相關(guān)知識(shí)、自我管理方法與行為、社會(huì)支持和信念與態(tài)度4 個(gè)維度的評(píng)分均升高，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者自我管理能力對(duì)比[（±s）,分]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別GDM 相關(guān)知識(shí)治療前 治療后自我管理方法與行為治療前 治療后社會(huì)支持治療前 治療后信念與態(tài)度治療前 治療后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值31.62±2.54 31.70±2.61 0.139 0.890（33.23±3.21）*（34.62±2.85）*2.048 0.044 27.46±2.71 27.19±2.83 0.436 0.664（28.36±3.15）*（30.12±4.02）*2.180 0.032 13.62±1.47 13.80±1.39 0.563 0.575（14.25±1.54 ）*（16.56±1.37）*7.088＜0.001 15.15±1.47 15.23±1.50 0.241 0.810（17.51±1.24）*（18.62±1.35）*3.830＜0.001

2.2 兩組患者糖代謝指數(shù)對(duì)比

相比于治療前，兩組治療后的FPG、HbAlc 和2 hPG水平均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后糖代謝指數(shù)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后糖代謝指數(shù)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別FPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)后2 hPG（mmol/L）干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值7.85±0.75 7.90±0.68 0.312 0.756（7.36±1.24）*（6.40±1.13）*3.619 0.001 8.02±0.47 7.96±0.34 0.654 0.515（7.19±0.51）*（6.42±0.39）*7.585＜0.001 9.86±2.14 9.90±2.23 0.082 0.935（9.06±1.12）*（7.65±1.08）*5.732＜0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

相比于治療前，兩組治療后的DSQL 量表治療、生理、心理和社會(huì)關(guān)系4 個(gè)維度的評(píng)分均下降，且觀察組均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較[（±s）,分]

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別治療治療前 治療后生理治療前 治療后心理治療前 治療后社會(huì)關(guān)系治療前 治療后對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值18.06±2.45 18.14±2.31 0.150 0.881（17.80±2.16）*（12.24±1.87）*12.308＜0.001 15.02±1.17 14.89±1.20 0.491 0.625（14.52±1.24）*（10.30±1.28）*14.98＜0.001 17.40±1.54 17.37±1.48 0.089 0.929（16.10±1.51）*（11.15±1.38）*15.304＜0.001 11.20±1.41 11.19±1.37 0.032 0.974（10.48±1.12）*（7.86±1.07）*10.698＜0.001

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組患者順產(chǎn)率（95.00%）高于對(duì)照組，產(chǎn)后出血率（2.50%）、胎盤早剝（2.50%）和早產(chǎn)（2.50%）等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比[n(%)]

3 討論

GDM 對(duì)孕婦和胎兒危害嚴(yán)重，院內(nèi)外的護(hù)理對(duì)于預(yù)后具有促進(jìn)作用。 延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用能有效避免院內(nèi)護(hù)理和院外護(hù)理的脫節(jié)[8-9]，確?；颊呓邮艿淖o(hù)理服務(wù)保持在相同的水平和程度， 同時(shí)能使醫(yī)護(hù)人員、更加詳細(xì)、完整的監(jiān)測患者病情，以便根據(jù)患者實(shí)際需求提供針對(duì)性健康指導(dǎo)， 從而有效控制血糖水平， 穩(wěn)定病情。 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模式是Donabedian 在1969 年提出的一種質(zhì)量監(jiān)控理論[10]，其以結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果為基本框架。結(jié)構(gòu)指醫(yī)療護(hù)理環(huán)境， 即完成醫(yī)療護(hù)理服務(wù)所需的人力和物力資源。過程指患者所接受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括直接的和間接的， 即結(jié)構(gòu)屬性值臨床活動(dòng)中的應(yīng)用。結(jié)果是指用于評(píng)價(jià)實(shí)施項(xiàng)目成功與否，指過程所致的結(jié)局表現(xiàn)。 在護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目中，結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三部分相輔相成，相互影響，呈線性關(guān)系，良好的結(jié)構(gòu)是過程順利實(shí)施的重要基礎(chǔ)。 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理規(guī)范性、 系統(tǒng)性的特點(diǎn)，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3.1 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理有助于提高GDM 患者自我管理能力和生活質(zhì)量

基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施過程不受時(shí)間、空間限制。該種護(hù)理干預(yù)方式[11-12]，通過互聯(lián)網(wǎng)工具實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程健康教育， 充分激發(fā)了患者改變潛能；配合線上實(shí)時(shí)交流，使患者對(duì)GDM 的認(rèn)識(shí)更加充分，自我管理能力顯著提升。 該文中，觀察組患者在干預(yù)后的SMQGDM 問卷評(píng)價(jià)中，GDM 相關(guān)知識(shí)、自我管理方法與行為、 社會(huì)支持和信念與態(tài)度4 個(gè)維度的評(píng)分均升高，即患者的自我管理能力增強(qiáng)。與此同時(shí)，依據(jù)DSQL 評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量[13]，結(jié)果表明，觀察組患者治療、生理、心理和社會(huì)關(guān)系維度的評(píng)分均下降，提示患者的生活質(zhì)量得到相應(yīng)提升。自我管理能力對(duì)生活質(zhì)量的提升具有促進(jìn)作用[14]。 延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量影響整體醫(yī)療活動(dòng)， 重視院外質(zhì)量控制才能保證預(yù)后。 三維質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)延續(xù)性護(hù)理進(jìn)行優(yōu)化[15]，使護(hù)理結(jié)構(gòu)清晰，完善的結(jié)構(gòu)提升促進(jìn)了良好過程的形成， 良好過程的形成則促進(jìn)正向結(jié)果的發(fā)展，三部分相互促進(jìn)，共同提升護(hù)理質(zhì)量。 該文此項(xiàng)結(jié)果與萬愛紅[16]在GDM 患者的基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的護(hù)理研究一致。

3.2 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用改善了GDM 患者糖代謝指標(biāo)

GDM 患者自我管理能力提升后，定期監(jiān)測血糖水平，進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，在醫(yī)師指導(dǎo)下科學(xué)飲食。 從而從根本上控制住病情， 基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理FPG、HbA1c 和2 hPG 水平均下降。 出院前制訂針對(duì)性干預(yù)方案， 建立溝通平臺(tái)， 無縫式護(hù)理服務(wù)，保證了與住院護(hù)理的有效銜接。

3.3 基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理改善了GDM 患者妊娠結(jié)局

GDM 患者的高血糖可通過胎盤影響胎兒生長發(fā)育，造成早產(chǎn)、新生兒低血糖等不良母嬰結(jié)局[17-18]。該文中，觀察組患者順產(chǎn)率（95.00%）高，出現(xiàn)產(chǎn)后出血、胎盤早剝、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低，即患者的妊娠結(jié)局良好。分析其中的原因，基于三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理在患者出院前1 周， 做好充足準(zhǔn)備， 為患者制訂護(hù)理方案。 醫(yī)院具有完善的診療體系，通過建立溝通平臺(tái)，向患者推送疾病相關(guān)護(hù)理知識(shí)，和患者建立線上交流。自我管理能力的提升為改善妊娠結(jié)局奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述， 給予基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評(píng)價(jià)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)的GDM 患者干預(yù)后的糖代謝指標(biāo)改善，自我管理能力和生活質(zhì)量提升，妊娠結(jié)局良好。