雙氧水沖洗輔助治療慢性膿胸術(shù)中廣泛滲血的療效分析

陳啟斌，朱學(xué)應(yīng)，李杰，朱亮，馬杰，李洋

(安徽省胸科醫(yī)院 胸外科，安徽 合肥 230022)

膿胸是胸科常見的感染性疾病。慢性膿胸多由于急性膿胸治療不徹底，病程超過6周至3個(gè)月，轉(zhuǎn)為慢性膿胸。隨著病情進(jìn)展，纖維組織會逐漸增厚，患者胸膜增厚會限制呼吸運(yùn)動(dòng)，肺膨脹不良，胸廓變形塌陷，因此應(yīng)積極配合手術(shù)治療。目前在針對慢性膿胸，較普遍使用的外科手術(shù)方法包括：胸腔閉式或開放引流術(shù)﹑胸膜肺切除術(shù)﹑胸膜纖維板剝脫術(shù)﹑胸廓成形術(shù)以及肌瓣填塞術(shù)等。然而胸膜纖維板剝脫術(shù)是治療各種慢性膿胸的經(jīng)典手術(shù)方法。它能夠徹底清除膿腔病灶，剝除肺組織表面纖維層，最大程度恢復(fù)肺功能，同時(shí)能保持胸廓的完整性，尤其對結(jié)核性慢性膿胸更有意義，能消滅感染源，防止發(fā)生胸壁結(jié)核。由于術(shù)中需要將纖維板從肺表面及胸壁表面鈍﹑銳性剝脫，創(chuàng)面大，廣泛慢性滲血為此類手術(shù)術(shù)后最大的并發(fā)癥。慢性膿胸是也是一種慢性消耗性疾病，大多數(shù)患者均存在不同程度的貧血與低蛋白血癥?；颊邼B血量直接關(guān)系到術(shù)后患者的營養(yǎng)狀況﹑循環(huán)血量以及生命體征的平穩(wěn)，有的患者甚至不得不行二次手術(shù)開胸止血。因此有效地控制創(chuàng)面滲血對于手術(shù)的成功﹑縮短患者恢復(fù)期﹑減少術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。慢性膿胸手術(shù)操作相對時(shí)間長，創(chuàng)面滲血多，尤其是術(shù)后胸腔滲血多，讓胸外科醫(yī)生頗為“頭痛”，因此制約著許多單位開展此類手術(shù)。安徽省胸科醫(yī)院自2014年開始嘗試在慢性膿胸手術(shù)結(jié)束關(guān)胸前使用雙氧水沖洗浸泡胸腔，可明顯減少創(chuàng)面滲血，節(jié)約了血源，降低了術(shù)后并發(fā)癥，起到了加速康復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年9月至2019年9月在本院行膿胸清除+纖維板剝脫術(shù)的151例患者臨床資料，其中結(jié)核性慢性膿胸120例，非結(jié)核性慢性膿胸31例。慢性膿胸術(shù)前CT影像圖片分別見圖1﹑圖2。本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)通過。

圖1 結(jié)核性慢性膿胸術(shù)前CT圖片

圖2 非結(jié)核性慢性膿胸術(shù)前CT圖片

納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性膿胸需要行膿胸清除+纖維板剝脫手術(shù)的病例，排除了手術(shù)禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良需輸血或輸入血白蛋白的病例；(2)術(shù)前凝血功能異常的病例；(3)術(shù)中合并有肺葉﹑肺段切除的病例。

根據(jù)術(shù)中有無使用雙氧水沖洗用于胸腔廣泛滲血，將此151例患者劃分為雙氧水沖洗輔助治療組(H202組)和未施行雙氧水沖洗輔助治療組(對照組)，其中雙氧水輔助治療組83例，常規(guī)對照組68例，進(jìn)行對比分析。兩組術(shù)前一般資料。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均采用雙腔氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采用前外側(cè)切口，通常不切除肋骨，進(jìn)行膿胸清除+纖維板剝脫術(shù)。術(shù)中將胸腔內(nèi)臟壁層胸膜表面增厚的纖維板仔細(xì)剝除，盡量保持胸膜完整，將整側(cè)肺完全游離出來。將包含有膿腔的纖維板移除，膨肺試水，將肺破損處縫合修補(bǔ)，盡量讓肺組織膨脹回彈回來。

雙氧水選用2.5%～3.5%醫(yī)用過氧化氫溶液(河北健寧藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022648)。雙氧水沖洗輔助治療的方法為：術(shù)中將纖維板剝除后，明顯活動(dòng)性出血已妥善止血，針對彌漫廣泛的細(xì)小滲血，使用雙氧水300～500 mL(常規(guī)用500 mL雙氧水，如胸腔較小則酌情減量)對整個(gè)胸腔和 (或)肺表面直接沖洗﹑浸泡，使之產(chǎn)生的泡沫完全覆蓋創(chuàng)面及切口。雙氧水在胸腔內(nèi)保留3～5 min后，吸除所有雙氧水及泡沫。此時(shí)觀察滲血情況，可發(fā)現(xiàn)肺表面和胸腔內(nèi)表面形成一層白色假膜，滲血現(xiàn)象減輕或消失。然后用生理鹽水(0.9%氯化鈉溶液)再次清洗胸腔，將500 mL生理鹽水沖入胸腔，用手輕輕攪拌﹑擦拭，將胸腔內(nèi)殘余雙氧水泡沫清洗，然后使用吸引器吸除干凈即可。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間(min)﹑術(shù)中出血量(mL)﹑術(shù)后連續(xù)5 d胸腔引流量(mL)﹑術(shù)后拔管時(shí)間(術(shù)后胸腔引流管置留天數(shù))﹑術(shù)后止血藥物使用量(術(shù)后止血藥物使用天數(shù))﹑術(shù)后輸血量(mL)以及術(shù)后氣栓發(fā)生率(例數(shù))等指標(biāo)。術(shù)后拔管標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胸腔引流量＜100 mL/d，顏色澄清呈淡黃色，無漏氣。術(shù)后常規(guī)使用止血藥物量品種及劑量相同，故術(shù)后止血藥物使用量取使用天(d)數(shù)為單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

雙氧水輔助治療組相對于常規(guī)對照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量兩組無顯著差異，而術(shù)后前3 d胸腔引流量﹑術(shù)后拔管時(shí)間﹑術(shù)后止血藥物使用量﹑術(shù)后輸血量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。兩組術(shù)后氣體栓塞發(fā)生率均低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表2。雙氧水沖洗輔助治療用于慢性膿胸手術(shù)，可明顯減少術(shù)后胸腔滲血量，減少術(shù)后輸血量以及止血藥物的使用量，縮短術(shù)后拔管時(shí)間，加速康復(fù)，同時(shí)并無增加術(shù)后氣體栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較(± s )

3 討 論

慢性膿胸由于長期慢性炎癥導(dǎo)致滲出﹑增生﹑纖維化，局部肺組織及胸壁新生的血管十分豐富；壁層胸膜處正常血供來自于肋間動(dòng)脈﹑胸廓內(nèi)動(dòng)脈，均直接來自胸主動(dòng)脈，壓力較高。因此手術(shù)分離﹑剝除纖維板費(fèi)時(shí)費(fèi)力，易出血，滲血多，難以止血。慢性膿胸手術(shù)中廣泛滲血問題是胸膜纖維板剝脫術(shù)的難點(diǎn)之一。針對胸腔內(nèi)廣泛滲血的情況，臨床上常用的干紗布墊﹑ 熱鹽水墊壓迫以及電凝等常規(guī)方法，止血效果較差，讓胸外科醫(yī)生處理起來較為棘手。這往往也是導(dǎo)致術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥，引起恢復(fù)不良等的主要原因之一。

結(jié)核性膿胸由于其病程長，早期無明顯癥狀，容易遷延難愈，其占慢性膿胸中的大多數(shù)。本院作為胸科專科醫(yī)院，同時(shí)也接收結(jié)核病患者，接觸膿胸患者較多，尤其結(jié)核性膿胸。胸膜纖維板剝脫術(shù)，其不僅能使肺功能得到最大程度的恢復(fù)，還能保持胸廓的正常形態(tài)，是慢性膿胸的首選和最佳手術(shù)方式。經(jīng)過不斷探索與改進(jìn)，本院自2014年開始嘗試在慢性膿胸術(shù)中針對滲血的問題采用雙氧水沖洗，療效確切，在慢性膿胸手術(shù)方面積累了一些經(jīng)驗(yàn)。在胸膜纖維板剝脫后，活動(dòng)性出血已控制，使用雙氧水沖洗﹑浸泡胸腔，可以起到很好的止血作用。本院所有使用雙氧水的病例中未出現(xiàn)1例因過敏或心臟刺激等原因造成嚴(yán)重后果，也未出現(xiàn)1例氣栓，并未增加手術(shù)時(shí)間及難度。術(shù)中出血量相較于常規(guī)對照組，稍有所減少(353 mL±153.77 mL VS 370 mL±158.58 mL)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。而術(shù)后胸腔滲出量尤其是術(shù)后前3日滲出量，使用雙氧水組明顯優(yōu)于對照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯。術(shù)后胸腔滲血減少，減少了術(shù)后輸血量及止血藥物使用量，縮短了胸管置留時(shí)間及住院日，節(jié)約了費(fèi)用，起到了加速康復(fù)的作用。

目前有單位開展胸腔鏡下膿胸清除手術(shù)，慢性膿胸且需要手術(shù)治療的，完全胸腔鏡下行膿胸清除+纖維板剝脫術(shù)十分困難。將傳統(tǒng)切口縮小，采用前外側(cè)切口，長約10～15 cm，再利用胸腔鏡輔助下進(jìn)行此類手術(shù)，是十分適行的。胸腔鏡輔助下，可看清常規(guī)手術(shù)下很難看清的“死角”，有利于肺的游離，減少其他一些損傷的發(fā)生。通常胸腔的前縱隔面，也就是心包面，由于心臟的跳動(dòng)，此區(qū)域胸腔粘連不重，形成的纖維板也不厚，常是手術(shù)的最佳切入點(diǎn)。通常從此區(qū)域開始找尋間隙，打開空間。胸膜腔頂部常較難游離出來，此區(qū)域血管較多，比較容易大出血。通常慢性膿胸增厚的纖維板及膿腔集中在后下胸膜腔，與膈肌的粘連非常重，分類過程中要十分注意，避免損傷隔肌進(jìn)入腹腔。右側(cè)下腔靜脈﹑左側(cè)胸主動(dòng)脈，均是“雷區(qū)”，分離到此處時(shí)，要格外小心，腦中解剖要清晰，做到“心中有數(shù)”。術(shù)中盡量將肺裂處的粘連打開，這樣有利于肺的膨脹，消滅殘腔。術(shù)后保持引流通暢，避免術(shù)后積氣﹑積液。

由于術(shù)中要將胸膜纖維板組織剝離肺體及胸壁，會造成肺本身多處損傷滲血，胸壁剝離面會產(chǎn)生廣泛小的出血點(diǎn)，止血過程中電刀灼傷正常組織創(chuàng)面也會產(chǎn)生滲血滲液。即使分離間隙正確，也不可避免廣泛滲血。胸膜纖維板剝脫術(shù)后患者首日滲血量多在 700～800 mL左右，術(shù)后前5 d胸腔引流量均較多，術(shù)后因滲血至輸血機(jī)率增加，甚至二次開胸止血。術(shù)中使用雙氧水沖洗胸腔后，并未增加手術(shù)時(shí)間，反而因?yàn)樾g(shù)野滲血減少﹑干凈，減少了術(shù)中猶豫不決﹑反復(fù)無效止血的時(shí)間。術(shù)后滲血量明顯減少，術(shù)后首日滲血量約在400 mL左后，術(shù)后前3 d胸腔滲出量與未使用雙氧水沖洗對比，滲血量明顯減少，效果明顯。

滲血量的多少關(guān)系到手術(shù)效果，直接影響到患者術(shù)后生命體征，對術(shù)后恢復(fù)有決定性作用。經(jīng)雙氧水沖洗后，滲血減少，減少了輸血機(jī)會及輸血量，不僅節(jié)約了血源，也避免了經(jīng)血源傳染性疾病的發(fā)生。同時(shí)也減少了術(shù)后止血藥物的使用量，也減少了術(shù)后血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。慢性膿胸患者病程較長，術(shù)前通常均有不同程度營養(yǎng)不良，術(shù)后滲血滲出多，無異于“雪上加霜”，進(jìn)一步影響到患者的恢復(fù)。術(shù)后患者滲血量多，在監(jiān)護(hù)室觀察的時(shí)間會增多；術(shù)后滲出多，營養(yǎng)下降快，術(shù)后活動(dòng)力差。這些都不利于術(shù)后患者的早期活動(dòng)及呼吸鍛煉，同時(shí)也增加患者及家屬的心理負(fù)擔(dān)。而有效的減少術(shù)后滲血，能進(jìn)一步促使患者早期加強(qiáng)活動(dòng)，促進(jìn)了肺復(fù)張，減少了胸腔殘腔，也能反過來制約胸腔滲出，也減少了胸腔繼發(fā)感染的機(jī)會。術(shù)后出血少，恢復(fù)快，減少了住院時(shí)間，節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，患者滿意度提高。

利用雙氧水沖洗胸腔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此法對廣泛滲血的止血效果顯著，同時(shí)術(shù)后胸腔引流量也明顯減少?？紤]可能的原因如下：(1)氧化作用：雙氧水是一種強(qiáng)氧化劑，當(dāng)其與軟組織接觸后產(chǎn)生氧化作用，促進(jìn)軟組織發(fā)生凝固收縮。滲血的毛細(xì)血管直接發(fā)生了凝固收縮變性，減少出血；同時(shí)胸腔及肺表面形成了一層假膜，也起到很好的止血作用，抑制滲出，促進(jìn)胸膜粘連。(2)微小氣栓：雙氧水與軟組織接觸后可產(chǎn)生氧氣，形成大量氣泡。因沖洗前已處理了活動(dòng)性出血，結(jié)扎了血管，創(chuàng)面滲血血管比較細(xì)小，微小氣栓只能進(jìn)入毛細(xì)血管，能起到止血作用，短時(shí)間內(nèi)不會有大量氣體進(jìn)入血液內(nèi)，同時(shí)氧氣又能被組織吸收，不至于引起氣體栓塞。雙氧水沖洗只用于術(shù)中廣泛滲血，如術(shù)中有活動(dòng)性出血，尤其是靜脈出血，應(yīng)嚴(yán)格采用常規(guī)方式止血，預(yù)防雙氧水或氣體進(jìn)入血管，從而導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。(3)消毒作用：雙氧水其強(qiáng)氧化性對許多病菌有殺滅和抑制作用，沖洗胸腔有利于預(yù)防胸內(nèi)感染的發(fā)生。通常在慢性膿胸手術(shù)中，不可避免的存在將膿胸切開﹑破損的情況，胸腔污染嚴(yán)重，使用雙氧水沖洗胸腔，能進(jìn)一步起到消毒殺菌的作用，減少術(shù)后感染。(4)廉價(jià)性：雙氧水價(jià)格便宜，止血效果好，減少了術(shù)后止血藥使用量及輸血量，病情恢復(fù)相對加快，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(5)便捷性：雙氧水在醫(yī)院中常見，易于獲取，沖洗方法無需特殊設(shè)備，操作簡單，提高了手術(shù)的安全性與便捷性。

綜上所述，雙氧水沖洗對慢性膿胸術(shù)中廣泛滲血的輔助治療具有很好的臨床效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥，加速了術(shù)后康復(fù)。此法操作簡單﹑使用方便﹑安全有效。