多源流框架下中國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷研究

袁芳　袁麗

摘 要：作為產(chǎn)生于西方多元民主政治制度土壤中的“舶來(lái)品”，多源流理論框架在我國(guó)特有的治理情景中具有一定的解釋效力。為了解我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷的內(nèi)在邏輯，運(yùn)用多源流理論框架對(duì)其過(guò)程進(jìn)行分析。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷是問(wèn)題源流、政治源流、政策源流相互交織作用的結(jié)果，問(wèn)題源流中的焦點(diǎn)事件作用顯著。此外，專家學(xué)者、意見(jiàn)領(lǐng)袖等作為政策企業(yè)家是推動(dòng)政策變遷的關(guān)鍵力量。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn);政策變遷;多源流框架理論

中圖分類號(hào)：F840? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2022）13-0065-03

一、問(wèn)題提出

改革開放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施取得了令人滿意的成績(jī)，實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的格局。作為典型代表——新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）承擔(dān)著解決廣大農(nóng)民因病致貧或因病返貧的重任。2003年，我國(guó)在各個(gè)省份推行新農(nóng)合的試點(diǎn)工作，之后自全國(guó)擴(kuò)散、推行，很大程度上解決了農(nóng)民“看病難、看病貴、有病不敢醫(yī)”問(wèn)題。

經(jīng)濟(jì)、社會(huì)的發(fā)展影響著國(guó)家治理各方面的政策變遷和制度變遷，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由此也呈現(xiàn)出變遷的特性。本文通過(guò)運(yùn)用多源流理論框架，分析我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷，有助于了解造成我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的變遷的邏輯與動(dòng)力機(jī)制。

二、文獻(xiàn)回顧

關(guān)于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者主要從收益公平性[1～2]、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出或費(fèi)用[3～4]、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目[5]、農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度[6]等方面進(jìn)行研究。關(guān)于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)政策主要運(yùn)用政策過(guò)程理論[7]對(duì)制度變遷階段進(jìn)行劃分以及對(duì)各階段特征進(jìn)行總結(jié)歸納，但是較少?gòu)恼咦冞w的角度進(jìn)行解析。作為公共政策的一部分，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷也體現(xiàn)了公共政策變遷的內(nèi)在特點(diǎn)及屬性?；诖?，本文運(yùn)用多源流理論框架，探究我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷的內(nèi)在邏輯。

作為政策過(guò)程研究的理論之一，政策變遷主要是對(duì)原有政策進(jìn)行修補(bǔ)或調(diào)試，而不是將其徹底廢除或者推翻。而約翰·金登（John Kingdon）的多源流框架理論框架是從決策視角來(lái)理解政策變遷的，并探究其政策變遷的內(nèi)在動(dòng)因。核心在于把政策過(guò)程看成是由行為者和三個(gè)源頭組成的：由各種問(wèn)題的數(shù)據(jù)以及各種問(wèn)題界定內(nèi)容形成的問(wèn)題源流，其中問(wèn)題源流主要包括社會(huì)指標(biāo)、焦點(diǎn)事件以及政策反饋等;涉及政策問(wèn)題解決方案內(nèi)容的政策源流，其中政策源流包括由作為政策參與者的政府組織、政策方案設(shè)計(jì)、政策的資源配置方式、產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)等要素;由各種選舉活動(dòng)和被選舉官員組成的政治源流[8]。只有當(dāng)這三種源流匯聚在一起的時(shí)候才有可能將“機(jī)會(huì)之窗”打開，新的政策得以形成，舊的政策被取代，政策變遷得以實(shí)現(xiàn)。政策變遷需要三種源流的匯合，缺一不可[9]，理論框架見(jiàn)圖1。

三、基于多源流框架的我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷分析

（一）問(wèn)題源流

我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的不同階段有不同的政策。因此，通過(guò)研究不同時(shí)期和不同階段的政策可窺視我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療政策的變遷。20世紀(jì)50年代，我國(guó)一些省份開始采用建立保健站的方式以幫助農(nóng)民解決相關(guān)醫(yī)療問(wèn)題。使用該方式的主要原因在于通過(guò)合作醫(yī)療的方式既沒(méi)有增加政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，也在一定程度上滿足了農(nóng)民對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生的需求。很快這種形式的合作醫(yī)療引起中央部門的注意，使得我國(guó)合作醫(yī)療保險(xiǎn)得以進(jìn)入到上級(jí)相關(guān)部門的議程之中。進(jìn)入到80年代，隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)演變成由個(gè)人支付，喪失了其他經(jīng)費(fèi)來(lái)源的支撐。90年代，農(nóng)民衛(wèi)生醫(yī)療問(wèn)題重新被提及，但卻沒(méi)有實(shí)質(zhì)性的財(cái)政支持。一方面，該時(shí)期我國(guó)主要政策大方向?yàn)榇罅Υ龠M(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，使得上級(jí)相關(guān)部門不愿將更多的財(cái)政資源投入到重積累型的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域;另一方面，當(dāng)時(shí)我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行依賴于各地方政府支持，但隨著我國(guó)“分稅制”改革的不斷推進(jìn)，“財(cái)權(quán)”向中央聚集“事權(quán)”向地方下落的情況發(fā)生，導(dǎo)致在合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行過(guò)程中，出現(xiàn)財(cái)政資源“拉后腿”現(xiàn)象，以至于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策被消極執(zhí)行的狀況頻繁發(fā)生。

2003年，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題再次進(jìn)入到政府議事日程之中，原因在于“非典”這一焦點(diǎn)事件的爆發(fā)。我國(guó)農(nóng)村尚未建立完善的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，此時(shí)中央政府決定對(duì)包含農(nóng)民工在內(nèi)的農(nóng)村居民及尚未參加醫(yī)療保障制度的城鎮(zhèn)非典患者給予免費(fèi)治療，并成立專用基金，解決農(nóng)民看病治療等相關(guān)問(wèn)題。隨著我國(guó)政府分稅制改革的不斷推進(jìn)，刺激了政府的財(cái)政收入不斷累加，使得當(dāng)時(shí)我國(guó)在開展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作時(shí)有了資金支持。為解決我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)在不斷發(fā)展變遷過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，政府出臺(tái)一系列政策文件以促進(jìn)我國(guó)城鎮(zhèn)和農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合，從而消減其弊病。隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合過(guò)程的不斷推進(jìn)和構(gòu)建，使得民眾對(duì)其認(rèn)識(shí)也不斷加深，從另一方面也間接說(shuō)明了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的并軌已成為一種共識(shí)，是大勢(shì)所趨。

（二）政治源流

在社會(huì)主義改造時(shí)期，大多數(shù)農(nóng)民面臨沒(méi)有盈余的錢醫(yī)治疾病的困境，為解決自身看病困難的問(wèn)題，各地自發(fā)創(chuàng)建了合作醫(yī)療制度。1955年，我國(guó)山西省高平縣米山鄉(xiāng)首先建立了集體保健醫(yī)療制度，該制度主要通過(guò)自發(fā)組織、自愿聯(lián)合的方式號(hào)召大家積極參與農(nóng)村醫(yī)療合作社，通過(guò)合作的方式實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)或者風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。后來(lái)在總結(jié)米山鄉(xiāng)經(jīng)驗(yàn)做法的基礎(chǔ)上，我國(guó)政府開始進(jìn)行試點(diǎn)工作，隨后面向全國(guó)推廣，并在全國(guó)各個(gè)農(nóng)村地區(qū)先后建立了農(nóng)村合作醫(yī)療社。2001年，隨著新農(nóng)合政策的出臺(tái)逐步完善，首次明確了建立新農(nóng)合的工作目標(biāo)及相關(guān)工作內(nèi)容，而這對(duì)于提高農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知水平，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展歷程，實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定具有非常重要的意義。在此階段關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家級(jí)文件的頒布意味著中央政府已開始重視農(nóng)民看病難、治病難和治病貴的醫(yī)療問(wèn)題，以及對(duì)農(nóng)民身心健康問(wèn)題的關(guān)注和關(guān)懷，同時(shí)也從側(cè)面說(shuō)明了農(nóng)民醫(yī)保問(wèn)題已進(jìn)入到政府政策議程之中，成為了中央政府深思熟慮后要加以解決的社會(huì)性問(wèn)題。

黨的十八大以來(lái)，習(xí)近平總書記更是時(shí)刻關(guān)注著“三農(nóng)”問(wèn)題，我國(guó)廣大農(nóng)民的身體健康安全問(wèn)題更是重中之重，建立有關(guān)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度就顯得尤為重要。黨十八屆三中全會(huì)的成功召開標(biāo)志著我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合工作的開始。在該階段對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合進(jìn)行整合的主要原因是這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)重復(fù)參保、保障不足、覆蓋不足、待遇不公等問(wèn)題。中央政府為解決現(xiàn)存問(wèn)題，提出將兩者進(jìn)行整合并軌，以實(shí)現(xiàn)提升農(nóng)民保障水平、擴(kuò)大醫(yī)療保障范圍以及增加保障對(duì)象的目標(biāo)。

（三）政策源流

新中國(guó)成立初期，我國(guó)農(nóng)民的醫(yī)療保障是附著在土地保障之上的，呈現(xiàn)出農(nóng)民保障水平極低且滿足不了當(dāng)時(shí)農(nóng)民的醫(yī)療需求的局面。一些地區(qū)雖然自發(fā)創(chuàng)建了農(nóng)村合作醫(yī)療社來(lái)解決自身看病、治病難題，但在這個(gè)時(shí)期，合作醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏國(guó)家政策文件的支持和指導(dǎo)，缺乏相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理。并且由于農(nóng)民自身教育水平不高，認(rèn)知程度有限，我國(guó)傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中出現(xiàn)了保障范圍窄、保費(fèi)來(lái)源穩(wěn)定性差等問(wèn)題。改革開放初期，我國(guó)農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由患者承擔(dān)，秉持“誰(shuí)看病誰(shuí)支付”的原則。隨著我國(guó)有關(guān)農(nóng)村合作醫(yī)療政策的頒布，使得當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度有了法律支撐，其性質(zhì)帶有一定的強(qiáng)制性。通過(guò)政策文件的梳理可以得出，在2003年以前我國(guó)關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)并無(wú)相關(guān)專門的政策文件進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明和規(guī)定。2003年，我國(guó)突發(fā)非典疫情使中央政府意識(shí)到缺乏公共衛(wèi)生體系的危害性。因此，中央政府開始著手建立健全公共衛(wèi)生體系。在不斷推進(jìn)我國(guó)農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)工作的過(guò)程中，眾多學(xué)者逐漸參與到我國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)工作中來(lái)，積極投入到對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的研究上。隨著研究的不斷深入，中央政府逐漸開始采納學(xué)者們的一些建議和方案，一些研究成果也推動(dòng)和影響了中央政府的政策制定。

在推動(dòng)我國(guó)城鄉(xiāng)一體化過(guò)程中，由于農(nóng)民工無(wú)法享受到新農(nóng)合政策帶來(lái)的福利，因此，農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題開始逐漸成為中央政府關(guān)心的問(wèn)題?！蛾P(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》中明確提出：“將新農(nóng)合與城居保進(jìn)行整合，逐漸取消城鄉(xiāng)分割的基本醫(yī)療保障制度，從政策層面上推動(dòng)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)施?！痹谠撾A段，中央政府認(rèn)識(shí)到擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，擴(kuò)大保障對(duì)象的重要性和急切性。因此，中央政府提出進(jìn)一步提升整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不斷提高其保障水平、擴(kuò)大保障范圍及保障對(duì)象。

四、研究總結(jié)

金登認(rèn)為，只有當(dāng)問(wèn)題源流、政策源流、政治源流三大源流匯合并軌到一起時(shí)，問(wèn)題才會(huì)被提上議事日程，而金登將匯合的時(shí)間點(diǎn)稱為“政策之窗”，即是提案支持者們推廣其解決方法或吸引別人重視他們的特殊問(wèn)題的機(jī)會(huì)。因此，他得出三大源流匯合是政策進(jìn)入政府議事日程的必然階段，只有這樣公共政策才能進(jìn)入到政策議程之中，其中三大源流匯合的原因可能就在于政策之窗的開啟。而政策之窗的開啟也為政策變遷或者問(wèn)題進(jìn)入到政府政策議程之中提供了可能性。政策得以變遷的可能性就在于政策之窗的開啟，只有政策之窗得到開啟才能促進(jìn)政策變遷的實(shí)現(xiàn)，因此要實(shí)現(xiàn)政策變遷，新政策的落地就在于要找到政策之窗開啟的節(jié)點(diǎn)。我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)從傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)就在于2003年我國(guó)非典疫情爆發(fā)這一焦點(diǎn)事件，而該事件的爆發(fā)成為我國(guó)政府認(rèn)識(shí)到建立健全公共衛(wèi)生體系的重要性、必要性，以及轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的迫切性的政策窗口，該窗口的開啟促進(jìn)了我國(guó)新農(nóng)合政策的制定與落實(shí)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槌青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就在于這兩項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)在其運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中的存在重復(fù)參保、保障不足、覆蓋不足、待遇不公等指標(biāo)問(wèn)題，并且這些問(wèn)題的凸顯反映了我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制在運(yùn)行過(guò)程中的弊病，表明其已不適應(yīng)社會(huì)的高速發(fā)展。我國(guó)新農(nóng)合政策變遷得以實(shí)現(xiàn)在于我國(guó)民主化進(jìn)程的不斷推進(jìn)。在我國(guó)民主化進(jìn)程過(guò)程之中，越來(lái)越多的人關(guān)注到農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，如專家學(xué)者、意見(jiàn)領(lǐng)袖、智庫(kù)代表、新聞媒體人等，他們均在農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策變遷過(guò)程中扮演了不同的角色，發(fā)出了各自的聲音，產(chǎn)生了較大的影響力，也發(fā)揮了重要的作用。因此，我國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策轉(zhuǎn)型變遷是問(wèn)題源流、政策源流、政治源流三者相互關(guān)聯(lián)影響下的必然結(jié)果。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 申曙光，孫健，劉巧，周堅(jiān).新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度公平性研究——以廣東省為例[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2009，（5）：84-90.

[2]? 葉慧，劉玢彤.不同收入等級(jí)農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)受益公平性研究——基于湖北省少數(shù)民族貧困縣的調(diào)查[J].社會(huì)保障研究，2020，（1）：23-32.

[3]? 李曉書.我國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生財(cái)政支出的狀況分析及政策選擇[J].農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)，2008，（3）：65-67.

[4]? 范忭斐，李麗清，劉巧艷.新型農(nóng)村合作醫(yī)療衛(wèi)生政策對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，（25）：3158-3162.

[5]? 劉花，唐尚鋒，陳莉，馮占春，王若溪，宋虹汛，毛一晴.中國(guó)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目政策變遷研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2019，（10）：747-750.

[6]? 翁凝，孫夢(mèng)潔.中國(guó)農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度變遷[J].管理現(xiàn)代化，2020，（1）：53-55.

[7]? 張海柱.農(nóng)村合作醫(yī)療政策變遷分析：一種政策過(guò)程視角[J].甘肅理論學(xué)刊，2012，（3）：93-97.

[8]? 保羅·A.薩巴蒂爾.政策過(guò)程理論[M].彭家超，鐘開斌，等，譯.北京：生活·讀書·新知三聯(lián)書店，2004.

[9]? 涂成悅，劉金龍.中國(guó)林業(yè)政策從“經(jīng)濟(jì)優(yōu)先”向“生態(tài)優(yōu)先”變遷——基于多源流框架的分析[J].世界林業(yè)研究，2020，（5）：1-6.

Research on the Changes of China’s Rural Basic Medical Insurance Policy under the Framework of Multi-Stream

YUAN Fanga，YUAN Lib

（a.School of Public Administration;b.School of Law，Guizhou University，Guiyang 550025，China）

Abstract：As an “exotic product” arising from the soil of the Western pluralistic democratic political system，the multi-stream theoretical framework has a certain explanatory effect in my country’s unique governance scenarios.In order to understand the internal logic of the changes in my country’s rural basic medical insurance policy，I used the multi-stream theoretical framework to analyze the process.The study found that the changes in the rural basic medical insurance policy are the result of the interweaving of problem streams，political streams，and policy streams.，The focal events in the source of the problem play a significant role;in addition，experts，scholars，opinion leaders，etc.，as policy entrepreneurs，are the key forces to promote policy changes.

Key words：rural basic medical insurance;policy change;multi-stream framework theory

收稿日期：2021-05-06

作者簡(jiǎn)介：袁芳（1995-），女，貴州貴陽(yáng)人，碩士研究生，從事公共政策研究;袁麗（1997-），女，貴州貴陽(yáng)人，碩士研究生，從事刑法研究。