國(guó)家醫(yī)保拒付常態(tài)化核酸檢測(cè)費(fèi)用

辛穎　王小　信娜

2022年4月25日，北京市朝陽(yáng)區(qū)望京地區(qū)的一處核酸檢測(cè)點(diǎn)，在附近生活、工作的人群排隊(duì)準(zhǔn)備接受核酸檢測(cè)。圖/中新

近日，多家媒體報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局向全國(guó)各地發(fā)送函件，明確提出將大規(guī)模人群核酸檢測(cè)納入醫(yī)保支付不符合現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定，禁止用醫(yī)?；鹬Ц洞笠?guī)模人群核酸檢測(cè)費(fèi)用，并要求相關(guān)地區(qū)進(jìn)行整改。

2022年5月26日，一位中南省份醫(yī)保系統(tǒng)人士對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》稱(chēng)，沒(méi)有看到上述文件，不過(guò)，精神領(lǐng)會(huì)到了?；鞕z一直都是財(cái)政支付，甚至在部分需要居民個(gè)人支付的混檢項(xiàng)目中，有局部地方財(cái)政還給了補(bǔ)貼。

事情的源頭可能是個(gè)別地區(qū)的動(dòng)作。據(jù)第一財(cái)經(jīng)網(wǎng)報(bào)道，一名醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士說(shuō)，近日中國(guó)南方某地醫(yī)保局向上級(jí)國(guó)家醫(yī)保局請(qǐng)示是否可用醫(yī)?；鹬Ц洞笠?guī)模人群核酸檢測(cè)費(fèi)用，國(guó)家醫(yī)保局辦公室回復(fù)相關(guān)做法不符合現(xiàn)行規(guī)定，要求相關(guān)地方立即整改，并將函件內(nèi)容抄告全國(guó)31個(gè)省區(qū)市的醫(yī)保部門(mén)。

按照《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》的規(guī)定，包括“應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的”在內(nèi)的六種情形基本醫(yī)療保險(xiǎn)將不予支付。但文件也提到，“遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整”。

新冠疫苗即是按此規(guī)則操作，由醫(yī)保和財(cái)政分擔(dān)費(fèi)用。那么核酸檢測(cè)是否也可如此執(zhí)行？

對(duì)此，5月26日國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)司負(fù)責(zé)人回應(yīng)稱(chēng)，按照《國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀病毒感染肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制關(guān)于做好新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于加快推進(jìn)新冠病毒核酸檢測(cè)的實(shí)施意見(jiàn)》，所需費(fèi)用由各地政府承擔(dān)。

由此可見(jiàn)，目前各地財(cái)政部門(mén)提供了常態(tài)化核酸檢測(cè)資金支持。

核酸檢測(cè)如何一步步進(jìn)入醫(yī)保

各級(jí)醫(yī)保部門(mén)采取跨省聯(lián)盟集中采購(gòu)、競(jìng)價(jià)掛網(wǎng)、區(qū)域價(jià)格聯(lián)動(dòng)等措施，持續(xù)將核酸檢測(cè)產(chǎn)品價(jià)格引導(dǎo)至更低區(qū)間。一位醫(yī)保局人士曾對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》透露，醫(yī)保雖然沒(méi)有承擔(dān)核酸檢測(cè)費(fèi)用，不過(guò)，因有藥品集采的成功案例在前，國(guó)家委托醫(yī)保部門(mén)做核酸檢測(cè)的采購(gòu)談判。

醫(yī)保資金不是全國(guó)統(tǒng)一分配，而是各省自行支配。按《國(guó)家醫(yī)療保障待遇清單（2020年版）》規(guī)定，醫(yī)?；鹬Ц斗秶ㄒ詼?zhǔn)入法和排除法確定的藥品醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍。

一位醫(yī)保系統(tǒng)人士介紹，在核酸檢測(cè)的支付政策上，各地有不同。即便是明確臨時(shí)性納入醫(yī)保目錄的醫(yī)療所需核酸檢測(cè)，在各地的報(bào)銷(xiāo)比例也不同。

從一些地方的零散公告，可看出這一軌跡。2020年12月21日，浙江省發(fā)布《關(guān)于制定及調(diào)整新型冠狀病毒相關(guān)檢測(cè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》，指出對(duì)核酸檢測(cè)項(xiàng)目按甲類(lèi)管理，醫(yī)保支付范圍限發(fā)熱門(mén)診或具有新冠肺炎影像學(xué)特征的患者。

也就是發(fā)熱患者、新冠肺炎患者的核酸檢測(cè)可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

在2021年6月17日廣州越秀區(qū)政府發(fā)布規(guī)定稱(chēng)，屬于“應(yīng)檢盡檢”范圍的廣州參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診發(fā)生的核酸檢測(cè)費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆患?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例支付（職工醫(yī)保、居民醫(yī)保統(tǒng)一為80%），不受最高支付限額限制。醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付后，由財(cái)政負(fù)擔(dān)。

這一規(guī)定比起浙江的規(guī)定就更進(jìn)一步，醫(yī)保支付的范圍相應(yīng)擴(kuò)大了。

一位華南某地三甲醫(yī)院管理人員對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》分析，核酸檢測(cè)支付主要分兩塊，如果政府組織的核酸檢測(cè)由財(cái)政出資，如果因醫(yī)療需求需要做核酸檢測(cè)則可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。

而近日輿論聚焦的則是常態(tài)化大規(guī)模核酸檢測(cè)費(fèi)用誰(shuí)來(lái)支付。從目前國(guó)家醫(yī)保局的態(tài)度看，是不支持動(dòng)用醫(yī)保資金來(lái)支付常態(tài)化大規(guī)模核酸檢測(cè)費(fèi)用。

江蘇省醫(yī)療保障局待遇保障處處長(zhǎng)朱曉文在接受江蘇新聞采訪時(shí)介紹，基本醫(yī)保是“現(xiàn)收現(xiàn)付”制，也就是收多少錢(qián)、辦多大事，10元錢(qián)不可能當(dāng)成20元錢(qián)來(lái)用，它是“?；尽钡?。

醫(yī)保支付的原則是什么？

各地醫(yī)保基金都是先花增量，有結(jié)余存起來(lái)。2021年末，全國(guó)醫(yī)保基金累計(jì)結(jié)存3.6萬(wàn)億元。

醫(yī)?？瓷先ナ怯绣X(qián)的，但能否支付核酸檢測(cè)費(fèi)用得從兩方面看。

首先，新冠肺炎病毒屬于乙類(lèi)傳染病，法理上應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。

華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授王超群對(duì)《財(cái)經(jīng)·大健康》分析，從社會(huì)保險(xiǎn)法、醫(yī)療保障待遇清單等規(guī)章制度來(lái)看，應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，不屬于基本醫(yī)保支付范圍。

然而，同樣為了應(yīng)對(duì)疫情的新冠疫苗，已經(jīng)開(kāi)了醫(yī)保支付的先例。

截至2021年底，全國(guó)范圍內(nèi)新冠病毒疫苗累計(jì)接種28.3億劑次。這筆費(fèi)用是醫(yī)保按一定比例與財(cái)政分擔(dān)。

截至2021年底，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)136424萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上。其中，參加職工醫(yī)保人數(shù)為35422萬(wàn)人。職工醫(yī)保的單位繳費(fèi)率是職工工資總額的6%左右;職工本人繳工資收入的2%。也就是大多數(shù)中國(guó)人已經(jīng)為新冠疫苗支付了錢(qián)。

僅2022年前五個(gè)月，新冠疫苗又增5.4億劑次，截至5月25日，全國(guó)累計(jì)報(bào)告接種新冠疫苗約33.7億劑次。根據(jù)疫情看，新冠疫苗費(fèi)用支出還將持續(xù)。

“這屬于應(yīng)急情況，是否具有可推廣性，還需要慎重。這就要求以新冠疫情為基礎(chǔ)，厘清醫(yī)保和突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件的責(zé)任邊界，明確各自的職能，做到依法支出。”王超群說(shuō)。

2021年，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入9742.25億元，同比增長(zhǎng)6.9%;支出9148.07億元，同比增長(zhǎng)12.0%。對(duì)此，國(guó)家醫(yī)保局的分析是，受就醫(yī)恢復(fù)和新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障支出影響，2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鐾仍鏊?，高于收入同比增速。

再者，核酸檢測(cè)支付還需要厘清央地政府職責(zé)。

基本醫(yī)保有三個(gè)目錄，《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》。其中，藥品目錄的調(diào)整權(quán)限明確由國(guó)家醫(yī)保局決定，核酸檢測(cè)涉及的試劑和檢測(cè)，分屬于另外兩個(gè)目錄，而這兩個(gè)目錄地方目前還是有調(diào)整權(quán)限的。

王超群的疑問(wèn)是，從應(yīng)急角度看，地方是否有權(quán)限將核酸檢測(cè)納入？即使地方有權(quán)限納入，也應(yīng)走相應(yīng)的法律程序。

各地醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況不均，大部分結(jié)余發(fā)生在發(fā)達(dá)地區(qū)，比如廣東、浙江。再精細(xì)到地市層面，許多地市職工醫(yī)保早在十年前就已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)赤字，統(tǒng)籌基金是沒(méi)有結(jié)余的。

尤其是，新冠疫情以來(lái)，各地財(cái)政減稅降費(fèi)力度很大，2020年職工醫(yī)?；鹗杖脒€下降了，這是職工醫(yī)保建立以來(lái)的第一次。對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保而言，由于籌資水平太低，保障水平不足，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)重仍是主要矛盾。

“當(dāng)務(wù)之急是進(jìn)一步提高保障水平，尤其是加強(qiáng)重特大疾病醫(yī)療保障，防止因病致貧、因病返貧。在這種情況下，實(shí)難讓醫(yī)保支付核酸檢測(cè)費(fèi)用?！蓖醭赫f(shuō)。

支付得起嗎？

“圓滿完成了疫情防控各項(xiàng)任務(wù)。”西安國(guó)際醫(yī)學(xué)（000516.SZ）年報(bào)顯示，2021年，旗下西安國(guó)際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院完成核酸采樣超330萬(wàn)人次，新冠疫苗院內(nèi)接種12萬(wàn)余人次;高新醫(yī)院完成核酸采樣107.9余萬(wàn)人次。

同年，西安國(guó)際醫(yī)學(xué)的五大主要欠款方都是各地醫(yī)?；?，涉及欠款2.19億元，占了應(yīng)收賬款的57%。同一時(shí)間段，國(guó)際醫(yī)學(xué)獲政府補(bǔ)貼約229萬(wàn)元。

公立醫(yī)院一時(shí)也很難拿回核酸檢測(cè)費(fèi)用。一位華東某省三甲醫(yī)院管理人員說(shuō)，醫(yī)院需要先墊付核酸檢測(cè)試劑、人力成本等費(fèi)用，財(cái)政或者醫(yī)保的回款一般都很慢，“有時(shí)候甚至得將近一年”。

新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，中國(guó)已經(jīng)完成約115億人次的核酸檢測(cè)。這是國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心副主任李金明在2022年4月16日通過(guò)央視新聞傳遞出的一個(gè)數(shù)字。

2021年，3.6萬(wàn)億元醫(yī)保基金結(jié)存中，約有1.16萬(wàn)億元是個(gè)人賬戶的錢(qián)。在統(tǒng)籌基金結(jié)存中，大部分還是城市職工醫(yī)保的結(jié)余，居民醫(yī)保占少部分。

理論上，存入醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金屬于個(gè)人，醫(yī)保部門(mén)不能隨意動(dòng)用，因此即使用支付核酸檢測(cè)，也并非有3.6萬(wàn)億元可用。

上述醫(yī)保系統(tǒng)人士介紹，“即使需要使用醫(yī)?；鹬Ц逗怂釞z測(cè)費(fèi)用，也不會(huì)先動(dòng)用歷史結(jié)存。醫(yī)保基金整體上是收支平衡，略有盈余。”

2022年5月22日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、國(guó)務(wù)院應(yīng)對(duì)新型冠狀肺炎疫情聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制醫(yī)療救治組發(fā)文，要求各地在2022年6月10日前將新冠病毒核酸檢測(cè)單人單檢降至不高于每人份16元，多人混檢降至不高于每人份5元。

根據(jù)通知，對(duì)于政府組織大規(guī)模篩查和常態(tài)化檢測(cè)的情況，要求檢測(cè)機(jī)構(gòu)按多人混檢不高于每人份3.5元提供服務(wù)。

據(jù)《財(cái)經(jīng)·大健康》不完全統(tǒng)計(jì)，已開(kāi)始常態(tài)化核酸檢測(cè)的城市，分別有北京、上海、杭州、合肥、沈陽(yáng)、蕪湖、大連，以及江西、湖北的多個(gè)城市。這些城市一般要求市民每隔一定時(shí)間便需檢測(cè)，甚至成為出行及出入公共場(chǎng)所的必備證明。

因此，盡管核酸檢測(cè)價(jià)格在企業(yè)看來(lái)已經(jīng)降無(wú)可降，但由于使用量大，政府需要支付的費(fèi)用依然不是一個(gè)小數(shù)目。

在5月23日聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局監(jiān)察專(zhuān)員郭燕紅稱(chēng)，不是要求所有的城市都要建立15分鐘的核酸采樣圈，主要是集中在輸入風(fēng)險(xiǎn)較高的省會(huì)城市以及人口千萬(wàn)級(jí)的城市。

“這是目前應(yīng)對(duì)奧密克戎綜合性、中長(zhǎng)期社會(huì)成本最小的防疫方式?！北本┐髮W(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院教授曹和平在接受《財(cái)經(jīng)·大健康》采訪時(shí)表示。

也就是說(shuō)至少在成本方面，大規(guī)模常態(tài)化核酸檢測(cè)的防控措施可能要優(yōu)于定點(diǎn)式、高強(qiáng)度的封控措施。

由此，各地開(kāi)展的大規(guī)模免費(fèi)核酸檢測(cè)，或需尋找額外財(cái)政工具來(lái)支持。