老年慢性疾病健康管理采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果分析

劉海青

摘要：目的：研究老年慢性疾病健康管理采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的效果。方法：按照是否實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將2019年1～12月北京朝陽(yáng)區(qū)勁松社區(qū)接收的786例老年慢性疾病患者分為對(duì)照組和觀察組各393例。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康管理，未采用家庭醫(yī)生簽約服務(wù);觀察組利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進(jìn)行健康管理。比較兩組干預(yù)效果。結(jié)果：觀察組慢性疾病知識(shí)掌握率、遵醫(yī)率以及干預(yù)后的HPLPⅡ評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組患者干預(yù)后的FPG、2 h PG、HbA1c、DBP、SBP、TC、TG、LDL-C水平均低于對(duì)照組，干預(yù)后的HDL-C水平高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)老年慢性疾病患者中可提升健康管理效果，有助于提高患者認(rèn)知水平和遵醫(yī)行為，改善相關(guān)指標(biāo)，促進(jìn)其形成健康的生活方式。

關(guān)鍵詞：老年慢性疾病;家庭醫(yī)生簽約服務(wù);健康管理

慢性疾病的病程長(zhǎng)且長(zhǎng)期需要用藥控制病情，對(duì)人們的身體健康以及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重危害[1]。老年人是慢性疾病的高發(fā)群體，75.0%的老年人存在一種或合并多種慢性疾病。社區(qū)是老年慢性疾病患者居家休養(yǎng)的重要場(chǎng)所，對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)能力提出了較高的要求[2～3]。近年來(lái)，我國(guó)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)條件在不斷改善，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力及質(zhì)量也在逐漸提升。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是指由專門的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供約定的簽約服務(wù)，包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理服務(wù)等，能夠?qū)灱s居民進(jìn)行健康監(jiān)控和指導(dǎo)幫助[4]。本研究針對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在老年慢性疾病患者健康管理中的實(shí)施效果進(jìn)行觀察，旨在提升此類患者的健康水平。

1資料和方法

1.1 一般資料

按照是否實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，將2019年1～12月北京朝陽(yáng)區(qū)勁松社區(qū)接收的786例老年慢性疾病患者分為對(duì)照組和觀察組各393例。對(duì)照組男210例，女183例;年齡62～78歲，平均（70.42±4.56）歲;糖尿病85例，高血壓152例，冠心病126例，其他30例;病程為2～14年，平均（8.25±2.10）年。觀察組男208例，女185例;年齡63～80歲，平均（70.51±4.63）歲;糖尿病87例，高血壓153例，冠心病121例，其他32例;病程為3～16年，平均（8.32±2.14）年。兩組一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足《慢性病診治與生活指南》中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);本社區(qū)常住居民，愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在危重疾病、預(yù)計(jì)生存期不足1年者;存在肢體障礙導(dǎo)致無(wú)法配合進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;存在視聽(tīng)覺(jué)障礙、精神障礙、老年癡呆;失訪者。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康管理。觀察組進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下的健康管理：（1）簽約服務(wù)：家庭醫(yī)生向患者及其家屬詳細(xì)介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有關(guān)知識(shí)，如服務(wù)范圍、服務(wù)項(xiàng)目等。在患者及其家屬同意的情況下，與患者完成簽約。（2）建立健康檔案：完成簽約后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)安排患者進(jìn)行體檢，將所有患者的年齡、性別、血糖、血脂、血壓等資料整理成健康檔案，并對(duì)患者的病情、健康狀況進(jìn)行全面評(píng)估，做好家庭風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù)方案。（3）加強(qiáng)溝通：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)定期通過(guò)微信、電話隨訪、上門訪視對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)及作息情況進(jìn)行了解，并多與患者進(jìn)行溝通交流，拉近彼此之間的距離，增強(qiáng)患者的信任感，之后糾正患者的錯(cuò)誤行為習(xí)慣，指導(dǎo)患者健康的生活方式。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，針對(duì)存在心理問(wèn)題的患者，及時(shí)為其進(jìn)行針對(duì)性的心理干預(yù)，改善其遵醫(yī)行為。上門訪視前再次進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果提出下一步的干預(yù)方案或調(diào)整管理措施。叮囑患者在居家休養(yǎng)過(guò)程中遇到疾病相關(guān)問(wèn)題時(shí)及時(shí)通過(guò)微信和電話與家庭醫(yī)生聯(lián)系，以便家庭醫(yī)生通過(guò)電話指導(dǎo)或上門干預(yù)幫助患者解決問(wèn)題。（4）健康宣教：定期在社區(qū)內(nèi)開(kāi)展免費(fèi)的體檢、健康講座、健康知識(shí)答題領(lǐng)獎(jiǎng)等活動(dòng)，鼓勵(lì)老年患者多主動(dòng)學(xué)習(xí)健康知識(shí)和自身疾病管理知識(shí)，了解健康生活方式對(duì)疾病控制的重要性。針對(duì)不同的慢性疾病，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者講解各種疾病的防治方法，讓患者掌握自身疾病在生活中需要注意的地方。

兩組均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組慢性疾病知識(shí)掌握率、遵醫(yī)率、HPLPⅡ評(píng)分、FPG、2 h PG、HbA1c、DBP、SBP、TC、TG、LDL-C以及HDL-C水平。

（1）采用慢性疾病知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷了解兩組患者慢性疾病知識(shí)掌握情況，包括疾病相關(guān)知識(shí)、合理飲食、遵醫(yī)用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)防等，每項(xiàng)0～20分，總分120分，100～120分表示基本掌握，80～99分表示部分掌握，<80分表示未掌握?；菊莆?部分掌握=總掌握。

（2）通過(guò)微信或電話、上門訪視、詢問(wèn)家屬等方式了解干預(yù)后兩組患者遵醫(yī)行為。飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、自我監(jiān)測(cè)等行為均能自覺(jué)遵醫(yī)囑完成，為完全遵醫(yī);上述行為中的部分行為能夠自覺(jué)遵醫(yī)囑完成，即為部分遵醫(yī);對(duì)上述行為完全不配合，存在抗拒心理，即為不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=完全遵醫(yī)百分比+部分遵醫(yī)百分比。

（3）應(yīng)用健康促進(jìn)生活方式量表Ⅱ（The Health Promotion Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）評(píng)估兩組患者健康生活方式，包括健康責(zé)任感、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、自我實(shí)現(xiàn)、人際關(guān)系、壓力管理共6個(gè)維度52個(gè)條目，采用1～4分的計(jì)分方法，總分52～208分，分值越高提示健康行為越好，選擇的生活方式越健康。

（4）于清晨抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的外周靜脈血6 ml，以3 500 r/min的速度進(jìn)行離心處理，時(shí)間5 min，分離出血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），運(yùn)用糖化血紅蛋白分析儀對(duì)糖化血紅蛋白（HbA1c）進(jìn)行測(cè)定，在進(jìn)食2 h后對(duì)餐后2 h血糖（2 h PG）進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí)應(yīng)用魚躍YE670CR電子血壓計(jì)檢測(cè)舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組慢性疾病知識(shí)掌握情況比較

觀察組慢性疾病知識(shí)掌握率明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組遵醫(yī)行為比較

觀察組遵醫(yī)率高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組HPLPⅡ評(píng)分比較

兩組患者干預(yù)前的HPLPⅡ評(píng)分比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）;干預(yù)后，觀察組HPLPⅡ評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組血糖、血壓水平比較

干預(yù)后，觀察組血糖、血壓水平優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組血脂水平比較

干預(yù)后，觀察組TC、TG、LDL-C水平低于對(duì)照組，HDL-C高于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度近年來(lái)在我國(guó)的發(fā)展迅速，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同提供，社區(qū)居民在選擇家庭醫(yī)生方面具有較大的自主權(quán)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者慢性疾病知識(shí)掌握度、遵醫(yī)率明顯更高，血糖、血糖、血壓等指標(biāo)顯著改善，HPLPⅡ評(píng)分更高，充分說(shuō)明了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在健康管理的有效性。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度的具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）成功簽約后，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)能主動(dòng)為患者提供全程、連續(xù)性服務(wù)，從坐診向主動(dòng)問(wèn)診轉(zhuǎn)變，從單純的疾病治療向綜合的健康管理轉(zhuǎn)化，通過(guò)預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)等能夠滿足簽約患者的就醫(yī)需求[5～6]。（2）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠增加醫(yī)生與患者的相處時(shí)間，有利于改善醫(yī)患關(guān)系，并有助于患者依從性的提升。（3）家庭醫(yī)生能夠?yàn)楹灱s的慢性疾病患者增加單次配藥量，減少患者往返開(kāi)藥的次數(shù)，且方便患者優(yōu)先就診和住院治療。（4）家庭醫(yī)生能夠定期對(duì)老年慢性疾病患者進(jìn)行健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)干預(yù)，幫助患者形成健康的生活方式，養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，從而可有效改善患者的健康狀況。（5）通過(guò)社區(qū)健康講座、健康知識(shí)有獎(jiǎng)問(wèn)答能夠進(jìn)一步加深患者對(duì)于疾病知識(shí)的了解程度，從而能自覺(jué)采取有益于自身健康的行為，并對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，能夠減輕負(fù)面情緒對(duì)治療依從性、身體狀況的不良影響，促進(jìn)其生活質(zhì)量的改善，因此觀察組患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度更高。

綜上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可提升健康管理水平，適合應(yīng)用于社區(qū)老年慢性病患者的健康管理中。

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