植發(fā)手術(shù)的麻醉心得及最新進(jìn)展

費(fèi)德洲

局部用麻醉藥物暫時(shí)阻斷某些神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使這些神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉。良好的麻醉環(huán)境可使患者在整個(gè)手術(shù)過程中身心感到舒適，同時(shí)達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松緩解作用，減少患者因疼痛和焦慮產(chǎn)生的心血管問題，使手術(shù)過程進(jìn)行得更加順利且安全。為了達(dá)成這個(gè)目標(biāo)，醫(yī)生必須了解麻醉藥物的作用機(jī)制、持續(xù)時(shí)間、使用劑量、潛在毒性以及藥物配比，合理選擇和使用麻醉劑。

植發(fā)手術(shù)麻醉以局部麻醉為主，包括外周神經(jīng)阻滯麻醉、區(qū)域浸潤阻滯麻醉、腫脹麻醉等。如果患者有特殊要求或特別敏感、怕痛，也可以采用全身麻醉和局部麻醉相結(jié)合的方式，還可以使用特殊注射技巧等無痛技術(shù)。常用的局麻藥物有利多卡因，該藥經(jīng)肝微粒酶降解和酰胺酶水解，從尿液中排出，不會(huì)影響人的記憶力、判斷力和智力。

植發(fā)局部麻藥時(shí)，由于分取發(fā)區(qū)和種發(fā)區(qū)，在加上很多患者的面積過大，可能會(huì)導(dǎo)致疼痛強(qiáng)度大，但注射時(shí)間短，約3～5 min，一般情況都可以忍受，手術(shù)過程中不會(huì)有痛感。術(shù)中患者一直處于清醒狀態(tài)，可以聽舒緩音樂，催眠曲，故事聯(lián)播等以分散注意力。如果麻醉效果已過或者邊緣的地方有痛感及時(shí)告訴醫(yī)生，醫(yī)生可以術(shù)中補(bǔ)充麻藥。不建議患者忍痛手術(shù)，這樣不利于肌肉松弛，容易對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生影響。

觸摸、壓力、震動(dòng)、冰敷、選擇更小的微針頭注射等，都可以減少患者對(duì)疼痛的刺激感知，在手術(shù)注射麻醉過程中，醫(yī)生通過安撫患者情緒，分散客戶注意力，通過掐捏、敲打、震動(dòng)，更換更鋒利的針頭以減少注射麻藥時(shí)的痛感。有報(bào)道，在局麻中加入碳酸氫鈉提高藥液的pH值，不僅可減輕注射時(shí)的疼痛，還可提高麻醉效果，加入地塞米松防止過敏，加入腎上腺素延長麻醉的時(shí)間等，在手術(shù)前外敷30 min的表面麻醉或者冰敷都可以減少針刺時(shí)的疼痛感。當(dāng)然術(shù)前跟客戶的耐心溝通，嚴(yán)謹(jǐn)而專業(yè)的態(tài)度，術(shù)中謙和的言行舉止，舒緩的物理環(huán)境等都可以緩和患者焦慮緊張對(duì)疼痛的耐受。需要指出的是，如果患者有基礎(chǔ)疾病或者年老體弱者需要跟麻醉師和?？漆t(yī)生取得聯(lián)系，商討手術(shù)及麻醉的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)防麻醉意外的發(fā)生，必須保持高度的警惕性。

資料和方法

植發(fā)手術(shù)的供區(qū)神經(jīng)分布：耳大神經(jīng)、枕大神經(jīng)、第三枕神經(jīng)、枕小神經(jīng)等。植發(fā)手術(shù)的受區(qū)神經(jīng)分布：眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、顴顳神經(jīng)。

植發(fā)手術(shù)所需常規(guī)麻藥：1%的利多卡因，1 mg的腎上腺激素，生理鹽水，醫(yī)生要注意局部麻藥和腫脹液的科學(xué)配比。

供區(qū)麻醉的注射技巧和臨床研究，供區(qū)麻醉首先在后枕部取發(fā)區(qū)以下1cm處，從一端進(jìn)針，針的斜面向下刺入皮下，注藥后形成隆起樣皮丘;然后將針刺入遠(yuǎn)端，邊后退邊注射麻藥形成一短條狀麻藥腫脹帶，將針拔出;然后在第一條麻藥腫脹帶的內(nèi)側(cè)并后退1cm處再進(jìn)針。如此操作形成第二個(gè)麻藥腫脹帶，如此連續(xù)操作形成一條環(huán)形麻醉封閉帶。以上取發(fā)區(qū)不在有任何痛感，即完成腫脹麻醉就好，有些特別敏感的患者可在最下端行兩條環(huán)形麻醉封閉帶，效果更加穩(wěn)定。

注意，麻醉時(shí)要在稍深的皮下肌筋膜層注射，保持在同一深度的解剖層面疼痛感效果都會(huì)更好，腫脹麻醉要在真皮淺層注射，可以減少腫脹的量和更好固定毛發(fā)的作用;每一針的麻醉在遠(yuǎn)端推注時(shí)要慢和少量后退到與上一針重疊的地方時(shí)可多推注一些麻醉量;麻醉完成后可在兩條麻醉帶的中間加強(qiáng)一條腫脹麻醉帶可提高麻藥的完全性;麻醉前局部冰敷和麻膏敷可減輕針刺痛感，麻藥中使用按摩器具可以很大程度的減輕推注藥物的漲痛感，麻醉時(shí)可用5 ml，1 ml注射器，微小針頭，30G長針根據(jù)情況交替運(yùn)用等，用各種器械，手法，經(jīng)驗(yàn)減少客戶的針刺痛和推注麻藥時(shí)的疼痛感，用最少的麻藥量起到最好的麻醉效果，達(dá)到無痛，鎮(zhèn)靜，肌松的目的。

受區(qū)麻醉如同供區(qū)注射方法一樣，但只打一條環(huán)形封閉帶就可以達(dá)到非常好的效果，由于受區(qū)血管比較表淺肉眼可以看見，注射時(shí)避開血管的同時(shí)可在旁邊多推注一些麻藥，這是因?yàn)槠ど窠?jīng)一般與血管伴行，若遇到特別的痛點(diǎn)要及時(shí)回針并改變方向或解剖層次。在行第一條麻醉帶時(shí)，要離發(fā)際線種植區(qū)外1.5 cm處注射且必須在皮下肌肉筋膜層，第二條腫脹帶要在發(fā)際線的種植區(qū)注射且在真皮淺層，臨床觀察案例證明受區(qū)的麻醉效果要強(qiáng)于取發(fā)區(qū)，麻藥的量也相對(duì)于要少，注射手法、方法得當(dāng)加上注射時(shí)輔助物理的手段基本沒有什么痛感。

受區(qū)還可行三點(diǎn)神經(jīng)阻滯麻醉也極具有臨床應(yīng)用價(jià)值，比后枕部取發(fā)區(qū)的神經(jīng)阻滯更具有操作性。具體是：（1）眶上神經(jīng)和滑車上神經(jīng)的眉間深層骨膜下注射。（2）顴顳神經(jīng)阻滯于外眥外1.5 cm處深層注射。（3）耳顳神經(jīng)阻滯，在耳屏處可手摸到顳淺動(dòng)脈旁于真皮下層注射。

討論

臨床最新研究進(jìn)展，通過反復(fù)實(shí)驗(yàn)創(chuàng)作“微滴點(diǎn)陣串聯(lián)麻醉注射法”采用1ml注射器配上小微針頭間隔注射小皮丘，然后用30G長針將其串聯(lián)起來，注射中配合按摩器可以起到非常好的無痛效果，主要用于發(fā)際線、眉毛，及供發(fā)區(qū)的麻醉帶的注射，經(jīng)臨床觀察可以減輕70%的痛感。近年來，“無針注射器”也在植發(fā)領(lǐng)域探索新階段，主要采用高壓經(jīng)皮膚滲透到皮下完成初始麻醉的方法，值得所有植發(fā)人的改進(jìn)探索，供臨床推廣應(yīng)用。