延續(xù)性護(hù)理在前交叉韌帶重建術(shù)后應(yīng)用的研究進(jìn)展

肖美玉 李志權(quán) 黃坤 張瑞英

【摘要】本文研究延續(xù)性護(hù)理的歷史背景與國家相關(guān)政策方針，從延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容、隨訪方式、隨訪時(shí)間、結(jié)局評價(jià)指標(biāo)、爭議與建議和文獻(xiàn)質(zhì)量方面入手，探討當(dāng)下延續(xù)性護(hù)理在前交叉韌帶重建術(shù)后應(yīng)用的研究進(jìn)展。延續(xù)性護(hù)理的內(nèi)容包括指導(dǎo)功能鍛煉、督促定時(shí)復(fù)診和知識宣教。延續(xù)性護(hù)理應(yīng)該市場化，以提高護(hù)理人員的積極性，同時(shí)呼吁研究者豐富延續(xù)性護(hù)理的方式、時(shí)間和選用適當(dāng)?shù)姆椒ㄌ岣呶墨I(xiàn)質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】延續(xù)性護(hù)理;前交叉韌帶重建術(shù)后; ACL重建術(shù)后

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）13-0139-04

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament， ACL）是關(guān)節(jié)腔內(nèi)的重要組織，具有維持膝關(guān)節(jié)前后以及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要作用[1]，若發(fā)生損傷，自愈效果很差，往往需要通過手術(shù)進(jìn)行重建[2]。前交叉韌帶損傷若不治療，會(huì)帶來一系列的骨科疾病。隨著社會(huì)的發(fā)展，前交叉韌帶損傷已經(jīng)成為常見的骨科疾病，全球每年超過20多萬例前交叉韌帶重建術(shù)[3]，在我國，每年發(fā)生前交叉韌帶損傷的人數(shù)達(dá)10～20萬[4]。前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，康復(fù)的內(nèi)容涉及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)、疼痛以及膝關(guān)節(jié)功能等。因此，術(shù)后的護(hù)理干預(yù)變得尤為重要。就以本院骨科中心的患者為例，患者往往在術(shù)后2～3 d 就出院，多數(shù)患者選擇在家自己進(jìn)行功能訓(xùn)練，回訪的效果差異較大。國內(nèi)的多數(shù)醫(yī)院為追求科室經(jīng)濟(jì)效益或致力于壓縮患者的住院天數(shù)，患者又迫于工作和經(jīng)濟(jì)情況而不能長期住院進(jìn)行康復(fù)，多數(shù)患者在家自行進(jìn)行康復(fù)，但是患者常常因?yàn)槭栌谥笇?dǎo)而不能堅(jiān)持，最后導(dǎo)致恢復(fù)效果差[5]。

延續(xù)性護(hù)理的定義屬性為促進(jìn)患者健康或滿足健康需要為出院患者提供場所、提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、整體性的照護(hù)，護(hù)患之間存在信息、關(guān)系和管理的延續(xù)[6]。傳統(tǒng)的護(hù)理模式只是在患者住院期間進(jìn)行健康宣教，而不能根本上解決患者出院后的康復(fù)和對疾病的認(rèn)知，而延續(xù)性護(hù)理可以改變出院患者的遵醫(yī)行為和改變不良習(xí)慣，從而達(dá)到康復(fù)的目的[7]。延續(xù)性護(hù)理作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要內(nèi)容[8]，已經(jīng)在乳腺癌[9]、老年性高血壓[10]、胃癌術(shù)后[11]等方面均取得了成功。延續(xù)性護(hù)理是醫(yī)療服務(wù)的延伸，不僅延伸護(hù)理時(shí)間，還加深了護(hù)理層次。雖然相較于國外，國內(nèi)的延續(xù)性護(hù)理起步較晚，但是取得了一定的成就[12]。

1 歷史背景與政策

延續(xù)性護(hù)理最早起源于1981年，傳入國內(nèi)的時(shí)間比較晚，應(yīng)用面也比較小[13]。隨著護(hù)理事業(yè)的蓬勃發(fā)展，國家相關(guān)部門越來越重視護(hù)理事業(yè)的發(fā)展并制定出相關(guān)政策和指引。2016年11月國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《全國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》[14]指出，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為出院患者開展形式多樣的延續(xù)性護(hù)理，將護(hù)理服務(wù)延續(xù)至社區(qū)、家庭，以滿足群眾健康需要。2018年7月國家衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合多部門發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》[15]指出，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為有較高入院率或者醫(yī)療護(hù)理有較高需求的出院患者提供延續(xù)性護(hù)理。2019年1月國家衛(wèi)生健康委開展了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的試點(diǎn)工作，廣東省作為六個(gè)試點(diǎn)之一率先開展，術(shù)后病人可以足不出戶享受到換藥、健康指導(dǎo)等方面的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

2 延續(xù)性護(hù)理內(nèi)容

前交叉韌帶重建術(shù)后可能面臨著深靜脈血栓（VTE）的發(fā)生、膝關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)損傷和囊內(nèi)腫脹等并發(fā)癥[16]，如不及時(shí)干預(yù)或者處理，則有可能讓患者面臨手術(shù)失敗、再次入院和增加患者額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。延續(xù)性護(hù)理可以在回訪的過程中發(fā)現(xiàn)問題，對患者進(jìn)行健康教育。

2.1 指導(dǎo)功能鍛煉

早期、有計(jì)劃、分階段的功能鍛煉，可以幫助前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。汪紅蓮等在文獻(xiàn)中報(bào)道[18]，延續(xù)性護(hù)理過程中指導(dǎo)術(shù)后患者循序漸進(jìn)進(jìn)行伸膝屈膝活動(dòng)并加強(qiáng)股四頭肌和腘繩肌的等長收縮、直腿抬高等訓(xùn)練，并在此過程中演示并教會(huì)患者，24周回訪中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組的患者膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm評分）以及膝關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率均較對照組好，文獻(xiàn)還強(qiáng)調(diào)教會(huì)患者正確佩戴支具的重要性。上門進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理應(yīng)該結(jié)合實(shí)際情況，因地制宜，建議患者使用符合自身要求的鍛煉工具，如彈力繃帶、室內(nèi)自行車。前交叉韌帶重建術(shù)后的患者往往屈伸比較慢，影響患者的日常生活自理。因此，還應(yīng)指導(dǎo)患者正確穿衣、上下樓梯、如廁、上下床等日?；顒?dòng)。術(shù)后患者可能因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致行走不平衡，容易跌倒，雖然鮮有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，但也不可忽視。

2.2 督促定時(shí)復(fù)診

術(shù)后患者不定時(shí)復(fù)診，可能造成主刀醫(yī)生不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在的或已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥，同時(shí)也可能因?yàn)榛颊邲]有定時(shí)復(fù)診而造成失訪，影響科研課題的進(jìn)度。運(yùn)用現(xiàn)代通信工具進(jìn)行隨訪跟蹤，可以提高患者就醫(yī)醫(yī)從性、減少失訪率和提高健康知識達(dá)標(biāo)率[19]。主刀醫(yī)生在患者出院前會(huì)開出醫(yī)囑，告知患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月各復(fù)診1次。患者常常因?yàn)楣ぷ骰蛘咦砸詾榛謴?fù)效果滿意而沒有按時(shí)復(fù)診，有些患者則選擇異地復(fù)診。韓蓮英的文獻(xiàn)報(bào)道[20]，以電話為干預(yù)手段的延續(xù)性護(hù)理過程中，實(shí)驗(yàn)組有2名患者失訪，而對照組有5名患者失訪。延續(xù)性護(hù)理是建立在醫(yī)護(hù)與患者之間的溝通基礎(chǔ)上的，醫(yī)護(hù)人員可以通過可視化的通信工具進(jìn)行線上答疑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采集數(shù)據(jù)。

2.3 知識宣教

既往的口頭宣教形式單一，患者在出院后逐漸忘記宣教的內(nèi)容，影響患者的依從性和滿意度。鐘娟芳等[21]研究顯示，基于微信平臺指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行康復(fù)鍛煉，可以提高患者的醫(yī)從性和知識知曉率，實(shí)驗(yàn)組的滿意度也較對照組要高。通過6個(gè)月的電話隨訪，叮囑患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉和并發(fā)癥的預(yù)防，可以提高患者的自我管理能力和膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[22]。王婷[23]在使用電話進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理時(shí)，對患者進(jìn)行系統(tǒng)性宣教、隨訪、心理療法后，觀察組的遵醫(yī)行為明顯比對照組好。

3 延續(xù)護(hù)理方式

2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《全國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016～2020年）》[14]指出，鼓勵(lì)醫(yī)院開展新式多樣的延續(xù)性護(hù)理。筆者通過中國知網(wǎng)、維普、萬方、PudMeb、Embase 等文獻(xiàn)網(wǎng)站收集有關(guān)于延續(xù)性護(hù)理對前交叉韌帶重建術(shù)后影響的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)，并剔除有合并其他損傷和沒有明切的評價(jià)指標(biāo)的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，延續(xù)性護(hù)理在前交叉韌帶重建術(shù)后應(yīng)用比較多的方式有上門回訪、電話隨訪、微信、QQ 群等[18，24-32]。但是，有文獻(xiàn)研究顯示[33]，微信具有可視化的優(yōu)勢，更能拉近醫(yī)患之間的關(guān)系，提高患者的滿意度和增加醫(yī)患之間的信任度。我國幅員遼闊，護(hù)理人員面臨著上門回訪難的問題。因此，微信進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理比使用電話和上門回訪更有優(yōu)勢。

4 隨訪時(shí)間

在納入筆者研究的這篇文獻(xiàn)中，延續(xù)性護(hù)理時(shí)間最普遍的為6個(gè)月，最短的為2個(gè)月[32]。然而，前交叉韌帶術(shù)后的康復(fù)是一個(gè)漫長的過程，需要更長時(shí)間的護(hù)理。對結(jié)局指標(biāo)評價(jià)時(shí)間最短的為2周[21]，時(shí)間最長的為6個(gè)月，與干預(yù)的時(shí)間一致。

5 結(jié)局指標(biāo)

筆者在檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，前交叉韌帶重建術(shù)后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理的結(jié)局評價(jià)指標(biāo)主要有疼痛（VAS）[31-32]、膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm評分）[18，24-27，29-32]、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度（Berg 評分）[32]和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Rom）[21，24-29]。需要說明的是，不少研究者以患者的醫(yī)從性和滿意度作為結(jié)局評價(jià)指標(biāo)，但是沒有說明是否使用國際公用的評價(jià)量表還是自制量表，因此結(jié)果容易受到質(zhì)疑。

6 爭議以及建議

6.1 涉及酬勞與時(shí)間問題

目前，國內(nèi)外正面臨新型冠狀病毒的肆虐，抗擊疫情尚未停止，各地政府和醫(yī)院仍舊對流動(dòng)人員嚴(yán)加把控。同時(shí)，社區(qū)安保人員是否信任上門訪問護(hù)士尚存未知數(shù)。在城市內(nèi)回訪，存在車位不夠和停車費(fèi)用較高等問題，同時(shí)身居偏遠(yuǎn)農(nóng)村的患者因路途遙遠(yuǎn)容易被耽擱。大部分護(hù)士利用空閑時(shí)間對患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，回訪時(shí)間不能計(jì)入正常工作時(shí)間內(nèi)，部分護(hù)士難免會(huì)產(chǎn)生抵觸情緒或者科研課題結(jié)束后不再繼續(xù)延續(xù)性護(hù)理。雖然部分上門服務(wù)的費(fèi)用可以通過醫(yī)保報(bào)銷，減輕患者的費(fèi)用，但是護(hù)理內(nèi)容收費(fèi)較低，護(hù)理人員的付出與收入不對等。因此，希望延續(xù)性護(hù)理在政府和醫(yī)院的指引下更加市場化，避免定價(jià)一刀切，建議按地區(qū)、按付出計(jì)費(fèi)，以增加延續(xù)性護(hù)理人員的積極性。

6.2 文獻(xiàn)質(zhì)量

納入本次研究的2篇文獻(xiàn)中[24，29]，第1.5個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)局指標(biāo)評價(jià)中，P 值均>0.05，但是作者對此并沒有作出解釋。而另外2篇文獻(xiàn)中[18，27]，對第1.5個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)的結(jié)局指標(biāo)評價(jià)中，P值均<0.05，與上述兩篇存在不同的結(jié)果。研究者在進(jìn)行隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)前，應(yīng)該嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案，最好采取雙盲、第三方評價(jià)等方式，以減少實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚?？剖以诮M建團(tuán)隊(duì)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)人員培訓(xùn)，避免因?yàn)槿藶榈臏y量而出現(xiàn)誤差，導(dǎo)致最終結(jié)果出現(xiàn)偏差。

綜上所述，在國家政策方針的指引下，延續(xù)性護(hù)理在前交叉韌帶重建術(shù)后的出院患者發(fā)揮著積極的作用，可以減輕疼痛、增加膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)度和改善膝關(guān)節(jié)功能。目前，回訪是否需要更長時(shí)間還需要更多的研究，同時(shí)希望政府和醫(yī)院出臺更多關(guān)于延續(xù)性護(hù)理方面的指引，在提高護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也增強(qiáng)護(hù)理工作者的積極性。最后，延續(xù)性護(hù)理的方式不夠豐富，結(jié)局指標(biāo)較少，希望研究者可以完善這方面的缺失。

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（收稿日期：2021-10-20）