1例產(chǎn)后出血合并DIC患者的護(hù)理

林金鳳 徐佳妮 林秋妹

【摘要】通過分析我院婦產(chǎn)科收治的一例產(chǎn)后出血合并DIC患者的搶救及護(hù)理方法，即嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意呼吸道的有效管理，密切關(guān)注出血的控制狀況，及時(shí)完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等），積極配合醫(yī)生的搶救治療，總結(jié)其中涵蓋的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以便為今后的臨床護(hù)理提供寶貴的借鑒。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；彌散性血管內(nèi)凝血；護(hù)理

Nursing care of a patient with postpartum hemorrhage complicated with DIC

LIN Jinfeng1， XU Jiani1， LIN Qiumei2

1. Nursing Department， No. 3 Community Health Service Center， Dachang Town， Baoshan District， Shanghai 200436， China 2. Department of Medical Engineering， No. 900 Hospital， Joint Logistics Support Force， Fuzhou， Fujian 350001， China

【Abstract】By analyzing the rescue and nursing methods of a patient with postpartum hemorrhage complicated by DIC admitted to the Department of Obstetrics and Gynecology of our hospital， that is， to closely monitor the changes of vital signs， pay attention to the effective management of the respiratory tract， pay close attention to the control of bleeding， and complete the relevant laboratory examinations in a timely manner （ Blood routine， coagulation function， liver and kidney function， etc.）， actively cooperate with the doctors rescue treatment， and summarize the nursing experience and lessons covered in it， so as to provide valuable reference for future clinical nursing.

【Key Words】Postpartum hemorrhage； Disseminated intravascular coagulation； Nursing

產(chǎn)后出血的概念是胎兒順產(chǎn)后24h以內(nèi)陰道出血量多于或等于500mL，剖宮產(chǎn)時(shí)多于1000mL[1]。臨床上產(chǎn)后出血的原因通常從以下四個(gè)方面考慮：子宮收縮功能低下、產(chǎn)道損傷、胎盤異常等因素和凝血功能異常。任何病因既能夠合并出現(xiàn)，也可以單一存在，并且隨著病情的進(jìn)展，幾個(gè)病因容易相互影響，導(dǎo)致出血情況加重。產(chǎn)后出血作為產(chǎn)科最嚴(yán)重、最常見的并發(fā)癥，突然發(fā)病時(shí)，如得不到第一時(shí)間救治，很快會(huì)導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），嚴(yán)重威脅患者的生命健康[2]。對(duì)于失血性休克時(shí)間較長(zhǎng)的患者，經(jīng)過積極合理的搶救，還是會(huì)遺留嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如腺垂體功能減退綜合征，因此盡最大可能降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率是保證患者身體安全的重要途徑。2019年5月，我院成功搶救了1例產(chǎn)后大出血合并DIC的患者，現(xiàn)將其搶救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女性，28歲，因“停經(jīng)37+2周，輕微腹痛”，于2019年5月10日入院，診斷為：“疤痕子宮，中央性前置胎盤”，既往史：G2P1，2014年2月15行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一重3000g女嬰，Apgar評(píng)分10分。術(shù)后診斷：“中央性前置胎盤、疤痕子宮”。本次入院剖宮產(chǎn)后人工剝離胎盤，仔細(xì)檢查胎盤完整，未見宮腔內(nèi)遺留及子宮下段收縮，且發(fā)生持續(xù)性陰道出血，血壓下降，立即進(jìn)行子宮體內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇注射液（欣母沛）250ug，同時(shí)宮腔放置紗條1根。術(shù)中出血總計(jì)1500mL左右，搶救中進(jìn)行持續(xù)補(bǔ)液、輸血等對(duì)癥處理，術(shù)后繼續(xù)給予補(bǔ)液擴(kuò)充血容量、抗炎、促進(jìn)子宮收縮等治療。術(shù)后4h血壓85/55mmHg，心率113次/分，按壓宮底并行宮腔探查，宮腔內(nèi)取出血液170mL，色鮮紅，無血凝塊。產(chǎn)婦神志欠清，貧血貌，腹膨，腹部手術(shù)切口處見少量滲血，宮底位于臍上二指。急查血紅蛋白（Hb）80g/L，纖維蛋白原（Fbg）1.043g/L。術(shù)后6h因“產(chǎn)后出血，失血性休克伴DIC”行腹腔內(nèi)探查，見暗紅色積血約1000mL，術(shù)中患者血壓（84～107）/（42～66）mmHg，心率132～100次/分，復(fù)查血紅蛋白60g/L，繼續(xù)給予常規(guī)補(bǔ)液、輸注紅細(xì)胞懸液、纖維蛋白原等治療，以糾正貧血、改善凝血功能，手術(shù)順利，腹腔、宮腔及陰道出血漸止。術(shù)中共計(jì)失血4000mL，搶救過程中輸液共計(jì)2500mL、紅細(xì)胞懸液9U、新鮮冰凍血漿800mL、纖維蛋白原5g、血小板6U。治療期間采取橈動(dòng)脈置管的方式監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓，注意記錄尿量和陰道出血量，并持續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容及抗感染治療。術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后2h復(fù)查血紅蛋白90g/L，凝血功能基本恢復(fù)正常。后患者情況平穩(wěn)，偶感乏力，無發(fā)熱，陰道少量出血，色暗紅，5月12日復(fù)查血紅蛋白101g/L，凝血功能正常，于5月13日停用常規(guī)補(bǔ)液，一周后母嬰康復(fù)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 緊急搶救和護(hù)理

2.1.1 糾正失血性休克 患者本身具有“疤痕子宮”的危險(xiǎn)誘因，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血1500mL，術(shù)后發(fā)現(xiàn)子宮下段不收縮，出血洶涌，立即采用壓迫宮底，輕柔按摩子宮的方法加強(qiáng)宮縮，同時(shí)給予欣母沛止血治療，檢查宮腔發(fā)現(xiàn)出血170mL，子宮收縮功能差，心電監(jiān)護(hù)示血壓85/55mmHg，心率113次/min，急查血紅蛋白80g/L，呈貧血貌，考慮到保守治療效果不佳因此馬上腹腔探查，見腹腔出血1000mL，血壓（84～107）/（42～66）mmHg，心率100～132次/min，血紅蛋白 60g/L，符合“失血性休克”的診斷。術(shù)中采用留置針穿刺，應(yīng)用穩(wěn)、準(zhǔn)、快 原則建立2路靜脈通路，遵從醫(yī)囑迅速補(bǔ)液2500mL， 輸入紅細(xì)胞懸液9U，新鮮冰凍血漿800mL、纖維蛋白原5g、血小板6U，維持有效循環(huán)血量，患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，2小時(shí)后復(fù)查血紅蛋白90g/L，表明失血性休克得到有效救治，患者一般情況轉(zhuǎn)好。

2.1.2 正確處置DIC 在上述“失血性休克”的診斷基礎(chǔ)上，考慮到患者剖宮產(chǎn)術(shù)后纖維蛋白原（Fbg） 1.043g/L，加上產(chǎn)后出血不止的臨床癥狀，滿足“DIC”的診斷。因此休克搶救的同時(shí)，借助開放的靜脈通道按照醫(yī)囑輸纖維蛋白原5g，血小板6U，進(jìn)行常規(guī)抗凝治療。術(shù)后觀察陰道偶有極少量暗紅色流血，復(fù)查凝血功能結(jié)果基本正常，提示患者的DIC得到很好糾正，考慮到患者凝血功能尚未完全恢復(fù)，拔留置針時(shí)需注意按壓出血點(diǎn)3min，日常補(bǔ)液避免輸液速度過快。

2.1.3 觀察生命體征、出血、尿量等全身情況 分娩結(jié)束后，當(dāng)班工作人員應(yīng)實(shí)時(shí)掌握患者動(dòng)態(tài)的生命體征情況，重點(diǎn)觀察血壓和體溫，避免休克復(fù)發(fā)和感染，并對(duì)患者的神志意識(shí)、子宮收縮、皮膚黏膜顏色變化、陰道流血的性質(zhì)和數(shù)量等狀況認(rèn)真監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常，盡快通知醫(yī)生采取急救措施。出血量的計(jì)算對(duì)病情的觀察至關(guān)重要，本病例中采用常用的稱重法，在剖宮產(chǎn)術(shù)前把患者需要的墊巾、敷料及消毒單集中稱重，術(shù)后統(tǒng)一回收，點(diǎn)齊數(shù)量后再次稱重，所得重量減去初重后換算，得到真實(shí)的失血量，大約1500mL。由于DIC可能造成急性腎衰竭和心臟功能受損，出現(xiàn)少尿或無尿，術(shù)后對(duì)患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的尿量和24h的出入液量，尿量<30mL/h說明血容量不足，需要增加輸液并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。通過合理輸液，休克搶救術(shù)后，患者第一天尿量800mL，第二天1300mL，尿常規(guī)基本正常，并未發(fā)生低血容量和心、腎功能障礙。

2.1.4 保持呼吸道暢通 呼吸功能是機(jī)體存活的關(guān)鍵所在，患者由于大量失血，神志出現(xiàn)模糊，不能自主排除痰液等呼吸道分泌物，長(zhǎng)時(shí)間累積，反復(fù)堵塞呼吸道，容易發(fā)生窒息的嚴(yán)重后果，危及生命安全[3]。本案例在搶救過程中護(hù)士輔助患者保持中凹臥位，清除口鼻分泌物，給予患者吸氧，流量為3L/min，保證組織氧氣供應(yīng)，優(yōu)先補(bǔ)充腦部血供，防止腦缺氧帶來不可逆的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。術(shù)后第一天患者神經(jīng)反應(yīng)稍有遲鈍，護(hù)理人員及時(shí)進(jìn)行吸痰護(hù)理，并進(jìn)行口腔護(hù)理，嚴(yán)格按照無菌操作原則，妥善管理患者的呼吸道。術(shù)后第二天患者神志清楚，生命體征平穩(wěn)，基本可以進(jìn)行自主排痰，護(hù)理人員應(yīng)進(jìn)一步做好監(jiān)督和指導(dǎo)工作。

2.2 加強(qiáng)常規(guī)護(hù)理 無論是病房治療還是手術(shù)室搶救，都需要密切注意患者的保暖， 提供舒適安全的外界環(huán)境，保持衣服、被褥的干燥、干凈和柔軟， 配合家屬及時(shí)更換臟濕的衣物和被服， 預(yù)防各種醫(yī)源性感染疾病。考慮到患者的留置針、尿管、鼻氧管等部位均需要黏貼固定，護(hù)理人員應(yīng)選擇刺激性小的紙膠布進(jìn)行粘貼，以免反復(fù)更換出現(xiàn)過敏性皮炎。護(hù)理動(dòng)作做到輕柔有序，認(rèn)真指導(dǎo)患者進(jìn)行床上功能鍛煉，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，防止發(fā)生腸梗阻等消化道疾病，從而帶來營(yíng)養(yǎng)不良的危害。

2.3 加強(qiáng)生活護(hù)理，防止并發(fā)癥 患者經(jīng)歷分娩和休克搶救過程后，身體機(jī)能出現(xiàn)一定程度的下降，應(yīng)遵循醫(yī)囑盡量臥床休息，避免過度勞累留下產(chǎn)道損傷等嚴(yán)重后遺癥。臥床休息的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生。做好患者排便護(hù)理，排便后均用溫開水對(duì)患者皮膚進(jìn)行洗護(hù)，動(dòng)作盡量輕柔，避免因摩擦力加強(qiáng)造成表面皮膚的破壞；對(duì)于患者的床單和衣物，堅(jiān)持每天1換，做到整潔、衛(wèi)生、無殘留雜物，協(xié)助患者翻身時(shí)注意仔細(xì)檢查，防止骶尾部皮膚受到不良刺激引發(fā)褥瘡。術(shù)后第5天發(fā)現(xiàn)該患者臀部小片浸漬時(shí)，護(hù)理人員立即使用賽膚潤(rùn)和皮膚保護(hù)膜清潔皮膚，更改醫(yī)囑為氣壓床，同時(shí)注意定時(shí)翻身觀察皮膚改變。術(shù)后第7天患者皮膚恢復(fù)干燥，未發(fā)生壓瘡。

2.4 預(yù)防切口感染和護(hù)理 術(shù)后前3d應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的腹部切口情況，發(fā)現(xiàn)其創(chuàng)面較干燥，切口對(duì)合整齊，未見滲血、膿性分泌物?？紤]到患者經(jīng)過兩次手術(shù)后，機(jī)體抵抗力下降，為了預(yù)防其術(shù)后切口感染的出現(xiàn)，應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)抗菌治療，以提高機(jī)體的免疫功能。護(hù)理人員應(yīng)保持病房衛(wèi)生，將患者接觸區(qū)域嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，室內(nèi)每次通風(fēng)2h，2次/d。保持床單的整潔、干燥、舒適，勤換衛(wèi)生墊，做好會(huì)陰清潔，給予會(huì)陰護(hù)理2次/d。從控制傳染源、切斷傳播途徑著手，做到安全最大化。常規(guī)換藥時(shí)應(yīng)注意穿戴口罩帽子，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生[4]。

2.5 營(yíng)養(yǎng)飲食護(hù)理

大量出血后患者自身抵抗力低下，身體處于能量供給失衡的狀態(tài)，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化飲食，增加蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)豐富的物質(zhì)，禁止患者吸煙、飲酒、進(jìn)食辛辣刺激食物，多臥床休息。根據(jù)患者的受教育層次對(duì)其科學(xué)飲食進(jìn)行健康宣教。食物選擇應(yīng)以清淡可口、高能量、富含鐵、易消化吸收為主，如瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟等，并遵醫(yī)囑予口服鐵劑。根據(jù)身體監(jiān)測(cè)情況，必要時(shí)給予輸入營(yíng)養(yǎng)液，滿足機(jī)體能量需要。

2.6 加強(qiáng)心理干預(yù)

大出血期間患者及其家屬均產(chǎn)生了不同程度的恐懼心理和緊張、焦慮的情緒反應(yīng)，在配合臨床醫(yī)生手術(shù)搶救治療的基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)給予患者和家屬心理上的安慰，多和患者交流互動(dòng)，真正做到“以患者為中心”，增強(qiáng)其治療的依從性。允許家屬陪伴，為緩解其心理壓力，醫(yī)護(hù)人員可傳授一些減壓妙招，如調(diào)整呼吸、放松訓(xùn)練等。針對(duì)患者可能發(fā)生子宮切除的情況，應(yīng)告訴患者子宮切除既不會(huì)影響其女性外形和性格，也不會(huì)使更年期提前，更不會(huì)出現(xiàn)性生活方面的問題。術(shù)后加強(qiáng)與其家屬特別是丈夫的溝通，向患者提供良好的家庭支持，以避免產(chǎn)后抑郁的發(fā)生。

2.7健康宣教

出院指導(dǎo)患者避免過度操勞，勞逸結(jié)合。告知患者產(chǎn)后42d內(nèi)禁止盆浴、禁止同房，防止晚期產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染，同時(shí)保證攝取足夠的食物營(yíng)養(yǎng)，放松心情，回歸正常生活。期間需要定期門診隨訪，如果突發(fā)腹痛、高熱不退、陰道持續(xù)流血等異常情況及時(shí)來院檢查治療。

3 小結(jié)

產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理是降低患者死亡率的關(guān)鍵所在，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)學(xué)會(huì)鑒別危險(xiǎn)因素，盡可能早期發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血的征兆，掌握處理產(chǎn)后出血的方法，積極干預(yù)，預(yù)防DIC的發(fā)生[5]。在護(hù)理過程中除了日常護(hù)理外，更應(yīng)該加強(qiáng)生命體征的觀察，提高護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)也要重視患者及家屬的心理疏導(dǎo)，幫助患者角色轉(zhuǎn)變。出院后定期電話隨訪，對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性的關(guān)心，了解其身體及心理恢復(fù)情況，更好地給予產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)。

參考文獻(xiàn)

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