針灸治療頸源性頭痛的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的再評價(jià)

官磊瑤 王瑞奇 徐添 劉浪輝 黃春華

【摘 要】 目的：通過對針灸治療頸源性頭痛的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析的有關(guān)文獻(xiàn)再次進(jìn)行評價(jià)，進(jìn)一步評估其可靠程度，包括方法學(xué)質(zhì)量和結(jié)局指標(biāo)，以期更好地為臨床用藥提供參考。方法：檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、Embase、Pubmed、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為建庫至2021年1月30日。獲得針灸治療頸源性頭痛的系統(tǒng)評價(jià)或Meta分析的文獻(xiàn)，分別采用GRADE工具，AMSTAR-2 量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)、結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量分級，并對主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行描述分析。結(jié)果：共納入4篇系統(tǒng)評價(jià)，AMSTAR-2方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果顯示4篇均為極低質(zhì)量;GRADE證據(jù)質(zhì)量分級結(jié)局指標(biāo)顯示均無高質(zhì)量證據(jù)的支持，僅8個(gè)結(jié)局指標(biāo)評價(jià)為中等質(zhì)量，3 個(gè)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量，10個(gè)結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量。結(jié)論：4篇系統(tǒng)評價(jià)方法學(xué)質(zhì)量低，結(jié)局指標(biāo)證據(jù)等級為低等。未來的臨床研究及系統(tǒng)評價(jià)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)范。

【關(guān)鍵詞】 針灸; 頸源性頭痛; 系統(tǒng)評價(jià); AMSTAR-2 量表; GRADE分級

【中圖分類號】R741.041?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2022）09-0090-06

Systematic Review of Acupuncture and Moxibustion for Cervical Headache/Reevaluation of Meta-analysis

GUAN Leiyao1 WANG Ruiqi1 XU Tian1 LIU Langhui1 HUANG Chunhua2*

1. Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330004，China;

2.The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

Abstract：Objective To reevaluate the reliability of the conclusions of systematic review/meta-analysis of acupuncture and moxibustion for cervical headache.Methods Computer retrieval CNKI， CBM， VIP， Wanfang Data， PubMed， EMbase and Cochrane Library database， find the system evaluation of acupuncture and moxibustion treatment of cervical source headache/Meta analysis of the literature， are built library retrieval time on January 30， 2021 AMSTAR-2 scale， GRADE tools were used respectively to the methodological quality of the literature into quality grading evaluation index and conclusion evidence， and analysis of main outcome indicators are described. Results A total of 4 systematic reviews were included， and the results of AMSTAR-2 showed that all the 4 reviews were of extremely low quality. Grade outcome metrics showed that Grade outcome indicators showed no support from high-quality evidence. Only 8 outcome indicators were evaluated as medium quality， 3 as low quality， and 10 as very low quality. Conclusion The methodological quality of the four systematic evaluations is low， and the level of evidence of outcome indicators is low. Future clinical studies and systematic evaluations should strictly follow the relevant norms.

Key words：Acupuncture; Cervical Headache; Systematic Evaluation; AMSTAR-2; GRADE

頸源性頭痛（cervicogenic headache， CHE）是指由頸椎或頸部軟組織的功能性或器質(zhì)性損傷所引起的以慢性頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組綜合征[1]。疼痛性質(zhì)以牽涉痛為主，也可見酸痛或鈍痛，多起于頸枕部，放射至頭頂部、額部、眼眶區(qū)等部位[2]。國際頭痛協(xié)會研究發(fā)現(xiàn)，在慢性頭痛病例中CHE患病率為15%～20%，也有研究表明該病在健康人群中患病率為2.2%[3-4]。目前藥物仍然是臨床上治療CHE的第一選擇，主要有解痙藥物、鎮(zhèn)痛藥物及非甾體類藥物等[4]。藥物治療的不良反應(yīng)多和耗時(shí)長使其在臨床應(yīng)用上受限。中醫(yī)學(xué)中的“頭項(xiàng)強(qiáng)”“頭風(fēng)”“頸項(xiàng)強(qiáng)”“項(xiàng)筋急”“項(xiàng)痹”等可歸屬于CHE的范疇，在臨床上，針灸治療本病有顯著的效果，可明顯減少頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和松解頸肩部肌肉僵硬程度，被廣泛應(yīng)用于頭痛的治療[5-6]。近年來，中醫(yī)領(lǐng)域中循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用越來越廣泛，已有數(shù)篇針灸治療CHE臨床療效的Meta分析/系統(tǒng)評價(jià)的文獻(xiàn)發(fā)表，其結(jié)果表明針灸在治療CHE療效上卓有成效。但文獻(xiàn)結(jié)果參差不齊。我們通過系統(tǒng)評價(jià)再評價(jià)，對目前針灸治療CHE的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，為臨床擇優(yōu)選擇提供科學(xué)的循證支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：針灸治療CHE的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）系統(tǒng)評價(jià)/Meta 分析，語言限中、英文。②研究對象：CHE患者;符合現(xiàn)有行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的CHE或國際頭痛協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。③干預(yù)措施：治療組以單純針灸療法（如普通針刺或溫針、小針刀）為主或聯(lián)合其他療法（如藥物、牽引、手法）;對照組為藥物、牽引等其他療法。④結(jié)局指標(biāo)：有效率、治愈率、頭痛發(fā)作頻率、頭痛持續(xù)時(shí)間、視覺模擬評分法 （visual analogue scale，VAS）、疼痛數(shù)字評分法（numeric rating scales， NRS）、頸部功能活動(dòng)度評分（Rang of motion， ROM）、不良反應(yīng)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);② 數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn);③非CHE的文獻(xiàn);④非針灸療法為主要治療手段的文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索建庫至2021年1月30日的中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、維普、萬方、Pubmed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，查找有關(guān)針灸治療CHE的系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析的文獻(xiàn)。中文檢索以“頸源性頭痛” “頸性頭痛” “頸椎病” “項(xiàng)痹” “頭風(fēng)” “腦風(fēng)” “首風(fēng)” “針刺”“針刺療法” “溫針” “電針” “針刀”以及“系統(tǒng)評價(jià)” “Meta分析”等組合進(jìn)行檢索。英文檢索以“acupuncture” “cervicogenic headache”“headache ”和 “Meta-Analysis” “Meta-Analysis as Topic” “meta analysis （topic）”。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，將篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對，遇到分歧通過討論或第三者裁決。根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，閱讀全文，確定最終納入文獻(xiàn);設(shè)計(jì)資料提取表，收集文獻(xiàn)基本信息（作者信息、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究類型、結(jié)論、統(tǒng)計(jì)方法、偏倚評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、注冊方案號、基金支持）及文獻(xiàn)主要結(jié)局指標(biāo)定量分析結(jié)果。

1.5 評價(jià)方法 采用AMSTAR-2量表[9]對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。該量表總共16個(gè)條目，根據(jù)文獻(xiàn)對各個(gè)條目的報(bào)告符合程度進(jìn)行評價(jià)，分別為部分是（PY）、是（Y）、否（N），采用GRADE工具[10]對所納入文獻(xiàn)從局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發(fā)表偏倚5個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評級。療效評價(jià)采用對納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)定量分析結(jié)果以加權(quán)平均偏差（MD）、比值比（OR）或相對風(fēng)險(xiǎn)（RR）、95%的置信區(qū)間（CI）、隨機(jī)效應(yīng)模型（REM）、固定效應(yīng)模型（FEM）、異質(zhì)性（I2）等形式匯總報(bào)告。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢共獲得文獻(xiàn)81篇，采用 Note Express 3.2.0剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余67篇，閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要排除非頸源性頭痛系統(tǒng)評價(jià)、非針灸療法的文獻(xiàn)57篇，剩余10篇，閱讀全文排除數(shù)據(jù)不完整、重復(fù)發(fā)表、頸源性頭痛與其他疼痛類型未區(qū)分開評價(jià)6篇，最終納入4篇文獻(xiàn)[11-14]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果如圖1所示。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入4篇系統(tǒng)評價(jià)中，4篇[11-14]均為中文文獻(xiàn)，均為期刊發(fā)表論文，發(fā)表時(shí)間2013～2020年。近3年來共發(fā)表3項(xiàng)[11-12，14] 研究，占所納入研究的75% ，說明近年來中醫(yī)藥治療CHE研究備受社會廣泛的關(guān)注。干預(yù)措施方面，4篇納入針灸或聯(lián)合其他療法VS藥物或其他療法的臨床研究。結(jié)局指標(biāo)方面，3篇[11， 13- 14]使用了頭痛強(qiáng)度，4 篇[11-14]均采用了有效率，1篇[11]采用了頭痛天數(shù)，2篇[12-13]提及了不良反應(yīng)。方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)方面，3篇[12-14]采用了Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，1篇[11]應(yīng)用 Jadad 評分表評估。在最終結(jié)論中，4篇[11-14]均得出了針灸治療頸源性頭痛有較好的治療效果的結(jié)論。具體見表 1。

2. 3 納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 運(yùn)用AMSTAR-2量表對所納入的4篇文獻(xiàn)[11-14]進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果見表2。4篇[11-14]均有2個(gè)以上的關(guān)鍵條目未滿足評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不能提供準(zhǔn)確而全面的總結(jié)，質(zhì)量評價(jià)為極低質(zhì)量。統(tǒng)計(jì) Y、PY、N 在各個(gè)條目出現(xiàn)的百分比，得出條目 1、3、5、6、8、9、11、14的達(dá)標(biāo)率為 100%，所有納入文獻(xiàn)均未達(dá)到條目2、10、16 的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2. 4 納入文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量分級結(jié)果 運(yùn)用GRADE工具對所納入的4篇文獻(xiàn)[11-14]進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級評價(jià)，總共包含了21個(gè)結(jié)局指標(biāo)，結(jié)果見表3。結(jié)果顯示，均無高質(zhì)量證據(jù)的支持，僅有8個(gè)中級質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)，3個(gè)結(jié)局指標(biāo)為低質(zhì)量，10個(gè)結(jié)局指標(biāo)為極低質(zhì)量。

2. 5 主要觀察指標(biāo)及療效評價(jià) 現(xiàn)對納入的 4篇文獻(xiàn)[11-14]的療效進(jìn)行總結(jié)，結(jié)果見表4。結(jié)果提示，單純針灸療法（如普通針刺或溫針、小針刀）為主或聯(lián)合其他療法（如藥物、牽引）治療頸源性頭痛在有效率、頭痛強(qiáng)度、頭痛持續(xù)時(shí)間等方面效果優(yōu)于其他療法（如藥物、牽引、手法）。

3 討論

系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析是指導(dǎo)臨床實(shí)踐最佳證據(jù)之一，但多方面因素都會對其質(zhì)量產(chǎn)生影響。通過AMSTAR-2量表進(jìn)行方法質(zhì)量學(xué)評價(jià)的結(jié)果顯示，4篇[11-14]均為極低質(zhì)量，總體方法學(xué)質(zhì)量較低。4篇[11-14]在系統(tǒng)評價(jià)實(shí)施前均未設(shè)計(jì)前期方案，造成一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。4篇[11-14]檢索均不夠全面，4篇[11-14]未檢索試驗(yàn)/研究注冊庫，3篇[11，13-14]未檢索相關(guān)灰色文獻(xiàn)，均會對研究結(jié)果造成一定影響。3篇[11-13]未提供排除文獻(xiàn)清單及理由，篩選可能存在遺漏，證據(jù)使用者不易判斷文獻(xiàn)排除是否恰當(dāng)，可能存在一定選擇偏倚。4篇[11-14]均未說明利益沖突，而商業(yè)資助的研究容易出現(xiàn)有利于資助方的結(jié)果，可能導(dǎo)致發(fā)表偏倚。

研究結(jié)果表明，單純針灸療法（如普通針刺或溫針、小針刀）為主或聯(lián)合其他療法（如藥物、牽引）對比其他療法（如藥物、牽引、手法）可以提高臨床總有效率，緩解癥狀，有效性和安全性更高。采用GRADE工具進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示結(jié)局指標(biāo)證據(jù)等級較低。造成證據(jù)質(zhì)量降級的主要因素為局限性，4篇文獻(xiàn)[11-14]對隨機(jī)、盲法以及分配隱藏的實(shí)施描述均不充分。同時(shí)在不一致性也存在很大風(fēng)險(xiǎn)，主要與文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)以及文獻(xiàn)檢索方式有關(guān)，僅有1篇[12]通過亞組分析對結(jié)果的異質(zhì)性進(jìn)行處理，提高了證據(jù)質(zhì)量等級。這說明所納入文獻(xiàn)設(shè)計(jì)有一定缺陷。GRADE評級為中等的8個(gè)結(jié)局指標(biāo)主要體現(xiàn)在有效率、頭痛持續(xù)時(shí)間、頭痛發(fā)作頻率等方面，表明針灸聯(lián)合治療CHE在提高有效率、減少頭痛持續(xù)時(shí)間、降低頭痛發(fā)作頻率等方面頗有成效。這在臨床上為改善患者癥狀提供參考，但仍需更多證據(jù)夯實(shí)這一結(jié)論。低或極低的證據(jù)質(zhì)量主要體現(xiàn)在頭痛強(qiáng)度、ROM評分方面，表明真實(shí)情況可能與系統(tǒng)評價(jià)的結(jié)論相差很大，尚不能為臨床醫(yī)生、指南制定者及患者提供科學(xué)依據(jù)及推廣應(yīng)用。

針刺治療頸源性頭痛的療效一直是臨床研究的重點(diǎn)，4 篇[11-14]結(jié)果提示針灸治療CHE在提高有效率方面優(yōu)于其他療法;3篇[11，13-14]結(jié)果提示針灸治療頸源性頭痛止痛效果優(yōu)于對照組（如藥物、牽引、手法）;1篇[11]結(jié)果提示溫針灸組對減少頭痛發(fā)作頻率方面具有較好的治療效果;1篇[11]提示，溫針灸組在減少頭痛持續(xù)時(shí)間方面效果優(yōu)于常規(guī)針刺組;1篇[11]文獻(xiàn)結(jié)果提示針灸對改善頸部功能活動(dòng)有明顯效果;4篇[11-14]均未對不良反應(yīng)做出詳細(xì)報(bào)道，僅兩篇[12-13]提及，無法判斷治療是否安全，提示未來原始研究應(yīng)重視對不良反應(yīng)的報(bào)道;1篇[11]結(jié)果提示針刀組的治愈率優(yōu)于其他療法。但4篇文獻(xiàn)[11-14]原始納入文獻(xiàn)中干預(yù)/對照措施之間存在差異，如各研究間的具體治療方法不同，這可能導(dǎo)致異質(zhì)性，進(jìn)而影響研究結(jié)果，這很大程度上降低了相關(guān)系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析結(jié)論的可靠性。

但研究也存在局限性： ①語言限制為中、英文，且未對紙質(zhì)雜志進(jìn)行檢索，可能存在發(fā)表偏倚。②由于評價(jià)者對 AMASTAR 2與 GRADE各條目的理解是基于中文文獻(xiàn)的解讀，容易受主觀因素的制約，因此評價(jià)的結(jié)果或許存在誤差。③納入文獻(xiàn)采用的療效評定標(biāo)準(zhǔn)及干預(yù)方式存在復(fù)雜性，未能對所有結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量合并及分析，僅是對原始文獻(xiàn)結(jié)果的報(bào)告。綜上所述，當(dāng)前針灸治療CHE療效是明確的，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不夠充足，很難明確針灸治療CHE可能存在協(xié)同增效的作用，仍需開展更多的RCT，運(yùn)用高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)方法，并規(guī)范針灸相關(guān)臨床研究的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量。未來的臨床研究應(yīng)盡可能地規(guī)范研究方案的同時(shí)，也應(yīng)該發(fā)揮中醫(yī)辨證論治的特色，將中醫(yī)特色與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合，為臨床治療頸源性頭痛提供更多高質(zhì)量佐證。

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（收稿日期：2021-09-06 編輯：徐 雯）