安徽省新農(nóng)合的運(yùn)行困境及優(yōu)化對(duì)策研究

汪佳群 王瑞 張倩

基于安徽省統(tǒng)計(jì)局的相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)安徽省新農(nóng)合參保率、大病報(bào)銷比例、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和人均住院治療費(fèi)用所進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)分析表明：新農(nóng)合政策為我省參合者提供了更多更好的醫(yī)療服務(wù)，但在減少農(nóng)民實(shí)際醫(yī)療支出方面作用有限;通過比較分析安徽與山東、河南兩省地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入發(fā)現(xiàn)：財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出較低、醫(yī)保基金支出激增、醫(yī)療管理監(jiān)督體制不規(guī)范、鄉(xiāng)村醫(yī)生和資金籌集不足等問題制約了安徽省新農(nóng)合疾病防范、經(jīng)濟(jì)減貧和健康改善效應(yīng)的發(fā)揮。改善我省農(nóng)村居民健康水平和突破新農(nóng)合發(fā)展困境需要將著力點(diǎn)放在結(jié)合醫(yī)療救助、健全基金監(jiān)督管理制度、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)等方面。

實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是為農(nóng)民建立一種基本醫(yī)療保障機(jī)制，幫助農(nóng)民減輕醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，使農(nóng)民群眾能及時(shí)享有基本醫(yī)療保健服務(wù)。自2003年我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)實(shí)施以來，依靠農(nóng)村群眾“自愿”參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于農(nóng)村居民的收入年均增長能力水平滯后于農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)需求的快速增長，農(nóng)村居民醫(yī)保繳費(fèi)個(gè)人數(shù)目少、醫(yī)療保障費(fèi)用年均增長速度過快和較高的疾病發(fā)病率等，使得“保大病”的醫(yī)療目標(biāo)在我國很多農(nóng)村地區(qū)難以達(dá)成。因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的不足和一系列實(shí)際問題也逐步顯露出來。此外，由于地方政府的各項(xiàng)財(cái)政政策限制，實(shí)踐中還存在參保人積極性不高、醫(yī)療補(bǔ)償水平低、醫(yī)療行為不夠規(guī)范、農(nóng)村衛(wèi)生院救助條件差等諸多制約因素。安徽省雖然已經(jīng)基本上完全實(shí)現(xiàn)了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的全方位覆蓋，有效地減輕了鄉(xiāng)村農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”的生活負(fù)擔(dān)，農(nóng)村地區(qū)的生活健康保障水平得以提高，城鄉(xiāng)農(nóng)村居民的生活健康保障水平的差距也在縮小。但安徽省“新農(nóng)合”發(fā)展過程中也面臨與全國相同的問題，因此，有必要仔細(xì)梳理剖析安徽省“新農(nóng)合”制度運(yùn)行狀況，基于統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)比較分析安徽省新農(nóng)合在疾病防范、經(jīng)濟(jì)減貧和健康改善方面的績效及其原因。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康促進(jìn)效應(yīng)

隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的普及和發(fā)展，農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療水平提高，農(nóng)村居民的身體健康水平和心理健康水平得以改善[1]，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康平穩(wěn)發(fā)展對(duì)促進(jìn)農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低、身心健康水平改善和生活幸福感提升意義重大。新農(nóng)合的普及顯著改善了參合者“小病拖、大病扛”的狀況[2]，參合后農(nóng)民日常活動(dòng)能力增強(qiáng)[3]。然而，新農(nóng)合提升農(nóng)村居民健康水平的效果只是在一定程度上改善“有病不醫(yī)”現(xiàn)象[4]。參加新農(nóng)合時(shí)長、家庭是否有大病報(bào)銷對(duì)參合者身心健康改善具有顯著正向影響[5]，而身體狀況較好、家庭經(jīng)濟(jì)條件較為寬裕的參合者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用率更高[6]。因此，經(jīng)濟(jì)水平較高組別、高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院天數(shù)多、有手術(shù)的新農(nóng)合參保住院患者獲得了更多的住院補(bǔ)償[7]。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)際醫(yī)療支出效應(yīng)

新農(nóng)合并未顯著減少參合者的實(shí)際醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)和大病支出發(fā)生率[8]。當(dāng)前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍有限[9]、報(bào)銷比例不高、報(bào)銷手續(xù)煩瑣、補(bǔ)償方式改革進(jìn)展緩慢[10]，因此，參合者的自付比例雖有所下降，但剩下的醫(yī)療費(fèi)和藥品費(fèi)對(duì)于貧困農(nóng)村人口來說仍然較高。此外，就醫(yī)距離和就醫(yī)交通費(fèi)用對(duì)新農(nóng)合制度的醫(yī)療服務(wù)普及性也有顯著影響[11][12]，醫(yī)院的級(jí)別越高，新農(nóng)合報(bào)銷的比例也就越低，這也限制了農(nóng)民前往等級(jí)較高的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)[13]。對(duì)于低收入群體而言，參加新農(nóng)合并未減少其實(shí)際醫(yī)療支出，也沒有很好地提高參合者的生活水平[14]。

（三） 新農(nóng)合參合意愿及其影響因素

農(nóng)村居民對(duì)新農(nóng)合的態(tài)度正在悄然發(fā)生變化，出現(xiàn)了參合意愿下降、參與動(dòng)力不足等現(xiàn)象。究其原因，首先，醫(yī)院診療費(fèi)用增幅過大、參合費(fèi)用上漲太快、大病報(bào)銷比例偏低等是參合者的主要擔(dān)憂和關(guān)切點(diǎn)[15]。其次，定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)滿意度和新農(nóng)合報(bào)銷比例和報(bào)銷便利性也對(duì)農(nóng)民續(xù)保新農(nóng)合有顯著影響[16]。再次，農(nóng)村人口老齡化嚴(yán)重[17]和政府政策資金支持不足[18]會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療制度支付壓力較大。最后，制度設(shè)計(jì)不足[19]、基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均[20]、法律規(guī)范性不足和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系不完善[21]等問題使得新農(nóng)合的引力效應(yīng)逐步趨弱。除此之外，政策宣傳引導(dǎo)不足、農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的發(fā)展?fàn)顩r和理賠標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知有限[22]也將導(dǎo)致農(nóng)民參合意愿降低。

（四）新農(nóng)合資源配置與利用的政策支持研究

為促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康平穩(wěn)發(fā)展，相關(guān)部門應(yīng)該進(jìn)一步考慮該政策的成本和收益以及與其他公共政策的配合，使有限的資源得到最大化的社會(huì)效益，從而提高新農(nóng)合經(jīng)濟(jì)績效和健康績效的可持續(xù)性[23]。因此，要加大對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療的資金支持和政策傾斜力度，加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)[24]，提高門診補(bǔ)償比例，積極開展大病救助、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、完善監(jiān)管體系[25]，著重加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能和職業(yè)道德培訓(xùn)力度[26]，簡化報(bào)銷手續(xù)及流程，增加報(bào)銷規(guī)章的透明度[27]。此外，為保證貧困地區(qū)的農(nóng)民在更大程度上受益，應(yīng)拓寬政策宣傳渠道，加強(qiáng)醫(yī)療常識(shí)培訓(xùn)，著重提升農(nóng)村居民健康意識(shí)[28]，并進(jìn)一步實(shí)施“精準(zhǔn)醫(yī)保扶貧”，多元化新農(nóng)合服務(wù)供給渠道，優(yōu)化新農(nóng)合資源配置[29]。

二、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）新農(nóng)合參保率較高

2010至2018年，安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率由96%增至107%，十年期間新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率緩慢上升，平均增速僅為1%。2010-2015年，安徽省參保人數(shù)上升，2016-2018年，安徽省新農(nóng)合參保人數(shù)變動(dòng)不大（表1）。新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供的服務(wù)需要滿足不同農(nóng)民群體對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的不同需求，應(yīng)盡可能地減少參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的群眾所需要承擔(dān)的成本，減少醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)我國特色新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，使得更多的農(nóng)民群眾更好地享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保障。

新型農(nóng)村合作農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是由地方政府直接組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民群眾自愿選擇參加，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度給廣大鄉(xiāng)村農(nóng)民群眾提供了更多自由選擇參與空間，但是目前從整體來說，新型農(nóng)村合作農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)還處在一個(gè)自發(fā)自愿參與的試點(diǎn)工作階段，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的農(nóng)民參保率低，且增速緩慢。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象主要是我國全體農(nóng)村居民，縮小了不同群體所受合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度待遇間的差距，體現(xiàn)了我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。

（二）大病報(bào)銷比例較低

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)助對(duì)象客體以農(nóng)村大病醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)助為主，在政府財(cái)力有限、新農(nóng)合保障水平需求增長，需要更加重視對(duì)大病重病患者的保障力度，地方政府和個(gè)人所需上繳的醫(yī)療費(fèi)用主要集中用于財(cái)政補(bǔ)償大額的醫(yī)藥費(fèi)和住院費(fèi)，以減輕農(nóng)民疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)、化解疾病費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)[30]。

近5年來，安徽省居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)谋壤娇傮w不高（圖1）。就0-5萬元繳費(fèi)檔次而言，2016年，安徽省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例為45%，2017年上升至55%，2019年上升至60%，且2020年保持60%的比例。就5-10萬元繳費(fèi)檔次而言，2016安徽省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例為55%，2017-2020年均為65%。就10-20萬元繳費(fèi)檔次而言，安徽省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例由2016年的65%上升至2017年的75%并保持不變。就20萬元以上繳費(fèi)檔次而言，安徽省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例由2016年的75%上升至2017年的80%，2018-2020年均為80%。2017-2020四年期間，安徽省5-10萬元繳費(fèi)檔次、10-20萬元繳費(fèi)檔次、20萬元以上繳費(fèi)檔次報(bào)銷比例增長率為0。綜上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平還有待提高，尤其是大病報(bào)銷比例較低。

（三）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與人均財(cái)政補(bǔ)貼同步攀升

2016年的人均財(cái)政補(bǔ)貼水平標(biāo)準(zhǔn)不低于420元，到2020年的人均財(cái)政補(bǔ)貼水平標(biāo)準(zhǔn)不低于550元，每年的人均財(cái)政補(bǔ)貼水平標(biāo)準(zhǔn)都在穩(wěn)步上升，但個(gè)人人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同人均財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)相比仍處于同步攀升的狀態(tài)（圖2）。2016—2020年，安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)金額不斷提高，由120元上升至280元。人均財(cái)政補(bǔ)貼逐年增加，隨之而來的還有新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳納費(fèi)用不斷攀升，但由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)提高并沒有帶來報(bào)銷比例的快速增長，因此新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高的結(jié)果只是參合者消費(fèi)更多更好的醫(yī)療服務(wù)，但農(nóng)民實(shí)際醫(yī)療支出依然較高、經(jīng)濟(jì)壓力較大，不利于安徽省新農(nóng)合健康可持續(xù)發(fā)展。

（四）人均住院治療費(fèi)用較高

大病保險(xiǎn)的界定標(biāo)準(zhǔn)不同，從社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)角度上來界定大病就是醫(yī)療費(fèi)用高的一種疾病，我們國家現(xiàn)在推行的大病醫(yī)療保險(xiǎn)是按照大病費(fèi)用來進(jìn)行界定的。國務(wù)院醫(yī)改辦2018年明確要求以當(dāng)年發(fā)生高額基本醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的主要界定標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)個(gè)人費(fèi)用自付部分超過一定自付額度，就很有可能直接導(dǎo)致一個(gè)家庭出現(xiàn)無法承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用支出，該情況下“這個(gè)病就是大病”。意見明確規(guī)定，高額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，可以通過個(gè)人上一年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超過當(dāng)?shù)匦l(wèi)生統(tǒng)計(jì)行政部門最新公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配經(jīng)濟(jì)收入作為主要測算依據(jù)（中華人民共和國中央人民政府網(wǎng)站，2018）。

除2020年度省二院門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用明顯降低外，2018年到2020年期間，安徽省三甲醫(yī)院的門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用、住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用比例都在實(shí)現(xiàn)持續(xù)快速的增長（表2），2020年度安徽省綜合性醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用均超過一萬元，部分三甲醫(yī)院住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用超過兩萬元（表2），農(nóng)村居民門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用和住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用比較高。但由于醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的每年增長過快和比較高的發(fā)病率等，使得“保大病”的醫(yī)療目標(biāo)在很多農(nóng)村貧困地區(qū)難以達(dá)成。

安徽省綜合性三甲醫(yī)院2018年的門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用在三甲等級(jí)里最低的是省二院254.62元，最高的是蚌醫(yī)一附院的374.99元，相差120.37元。2020年三甲等級(jí)的綜合性醫(yī)院的最低門診患者人均門診費(fèi)用是省二院的242.45元，最高為皖醫(yī)弋磯山醫(yī)院的514.07元，相差271.62元，安徽省綜合性三甲醫(yī)院的住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用從2018年最低的安醫(yī)巢湖醫(yī)院9921.63元，最高安醫(yī)一附院的19022.68元，2020年住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用最低安醫(yī)巢湖醫(yī)院11596.52元，最高安醫(yī)一附院21951.26元。從2018年到2020年安徽省三甲綜合性醫(yī)院的門診患者人均醫(yī)療費(fèi)用和住院患者人均醫(yī)療費(fèi)用整體都處于上升的狀態(tài)，人均治療費(fèi)用持續(xù)上升。同時(shí)，除2020年省二院安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例為70.11%外，2018-2020年，安徽省三甲醫(yī)院新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例均低于70%，2018年，蚌醫(yī)二附院報(bào)銷比例不足50%，（以上數(shù)據(jù)均為第四季度）人均治療費(fèi)用不斷上升且新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例不高，導(dǎo)致農(nóng)民“大病”醫(yī)療費(fèi)用支出較高。

三、安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的困境

（一）安徽省政府財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出不足

由安徽省、山東省和河南省的人均GDP對(duì)比可知，安徽省和河南省的人均GDP接近，低于山東省的人均GDP。三個(gè)省份的GDP增長情況相似，所以對(duì)三個(gè)省份政府財(cái)政在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地方財(cái)政支出進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2011-2019年，安徽省地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出明顯低于山東省和河南省。2011年安徽省地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出為277.23億元，低于山東省83.13億元，低于河南省84.25億元。2020年安徽省的地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出為761.62億元，低于山東省283.88億元，低于河南省323.77億元。

此外，安徽省政府地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生占一般預(yù)算支出的比例增長緩慢，八年內(nèi)，安徽省地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出的占比增加了1.80%，山東省增加了2.11%，河南省增加了1.95%，安徽省對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入資金增長緩慢，安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施方面也面臨著資金困難的問題。安徽省地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出方面投入規(guī)模與山東省、河南省相比，安徽省的投入規(guī)模較小，增長速度緩慢。

受經(jīng)濟(jì)條件限制，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平還比較低。合作醫(yī)療除了個(gè)人繳費(fèi)之外，主要依靠政府資助，但是很多農(nóng)村地區(qū)的農(nóng)民收入有限，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生條件和醫(yī)療衛(wèi)生的各項(xiàng)需求在逐年增加，但是政府對(duì)地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生的投入少，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保障水平偏低[31]，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生投入與支出之間存在著很大的差距。

（二）醫(yī)保基金支出壓力增大

我國已經(jīng)開始步入人口老齡化發(fā)展社會(huì)，特有的人口年齡結(jié)構(gòu)在很大程度上直接影響了醫(yī)保的財(cái)政籌資和繳費(fèi)收入，老齡化社會(huì)趨勢直接導(dǎo)致了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政支出的負(fù)擔(dān)，并且大大提高了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用風(fēng)險(xiǎn)。特殊類型疾病、老年病和慢性病、患者長期住院康復(fù)護(hù)理等醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加也將會(huì)直接危及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金的成本可控性。同時(shí)，隨著科學(xué)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，居民醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域也隨之不斷出現(xiàn)越來越多的新治療藥品、新治療技術(shù)、新疾病治療技術(shù)手段，進(jìn)而直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出風(fēng)險(xiǎn)大幅度增加。因此，醫(yī)保保險(xiǎn)基金財(cái)政支出不斷增長。

（三）醫(yī)療監(jiān)督管理體制尚待規(guī)范

隨著我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深入發(fā)展，參保的居民人數(shù)日漸增長，參保人的基金繳費(fèi)數(shù)額也逐漸增加，而參?；鸬呢?cái)務(wù)管理部門的專業(yè)基金財(cái)務(wù)管理工作人員不足，將導(dǎo)致在參?；鸬墓芾磉\(yùn)行中各階段可能存在不合理、不合法的管理現(xiàn)象。運(yùn)行管理階段的信息非公開性和信息非透明化，缺少有效管理及依法監(jiān)督，這不僅可能增加部分農(nóng)民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)，也可能使部分農(nóng)民在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助制度方面實(shí)際受惠率大大降低。醫(yī)療監(jiān)管服務(wù)機(jī)制和專門的醫(yī)療監(jiān)管服務(wù)人員不足將進(jìn)一步影響農(nóng)民群眾參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的主動(dòng)性、積極性[32]。

安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的監(jiān)管制度不足表現(xiàn)在以下方面。首先，合作醫(yī)療的資金不透明，資金的流動(dòng)方向沒有統(tǒng)一的監(jiān)管。其次，人民群眾對(duì)于使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度期間產(chǎn)生的問題和意見沒有順暢的反饋渠道，使反饋機(jī)制失去了應(yīng)有的效果。此外，近年來，我國藥品安全問題暴露了藥品質(zhì)量監(jiān)管不足。盡管我國設(shè)置了獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，但是，農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于非中心地域，信息相對(duì)閉塞，操作流程不夠規(guī)范、藥品安全意識(shí)不高，藥品安全知識(shí)不足等種種影響因素，對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管不足，農(nóng)村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)管的力度不足，形成了隱患[33]。

（四）鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求的非適應(yīng)性

安徽省由于鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量逐年減少，鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)村衛(wèi)生員大多是直接負(fù)責(zé)服務(wù)于新型農(nóng)村醫(yī)療的工作人員，所以村級(jí)衛(wèi)生診所的醫(yī)療服務(wù)水平直接決定了鄉(xiāng)村居民對(duì)我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度有效實(shí)施的基本滿意度。

據(jù)調(diào)查，安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量有限，很難完全滿足農(nóng)民群眾的基本醫(yī)療服務(wù)需求，而且鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量每年都在減少，2013年安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量為5.16萬人，比山東省少了8.28萬人，比河南省少6.97萬人。2019年安徽省的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)僅剩有3.50萬人，山東省存有9.08萬人，河南省有9.60萬人。安徽省的鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)量在2019年比山東省的數(shù)量少5.58萬人，比河南省少了6.10萬人。另外鄉(xiāng)村級(jí)診所的規(guī)模十分有限，基本設(shè)備不足，并且鄉(xiāng)村診所醫(yī)生的專業(yè)水平低于城鎮(zhèn)診所，且醫(yī)護(hù)人員人數(shù)少，農(nóng)民的醫(yī)療需求得不到滿足[34]。

四、促進(jìn)安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的對(duì)策與建議

（一）促進(jìn)醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療結(jié)合

從農(nóng)村實(shí)際情況出發(fā)，建立健全農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)救助保障體系，全面實(shí)施加大資金扶持農(nóng)村弱勢群體基本醫(yī)療的救助力度，醫(yī)療保險(xiǎn)救助地點(diǎn)不應(yīng)僅局限于一處，救助服務(wù)范圍以及弱勢群體醫(yī)療受益面都應(yīng)該不斷擴(kuò)大，放低救助門檻也要提高救助標(biāo)準(zhǔn)。

1.建立與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的保障機(jī)制。要把參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)作為享受農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生救助的重要前置保障義務(wù)，對(duì)農(nóng)村低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫等農(nóng)村弱勢群體參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的個(gè)人出資部分，盡可能地用醫(yī)療衛(wèi)生救助基金的方式給予醫(yī)療補(bǔ)助。

2.積極推動(dòng)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。加強(qiáng)資源的合理分配，重點(diǎn)推進(jìn)各類醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的建立，對(duì)于農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也應(yīng)該緊跟腳步，加快建設(shè)，加快開展鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型計(jì)劃。

3.擴(kuò)大農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍組織建設(shè)。讓農(nóng)村公共衛(wèi)生人員編制以及工作經(jīng)費(fèi)都有保障，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校學(xué)生畢業(yè)后深入基層，前往農(nóng)村，從事農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，當(dāng)值工作人員需要進(jìn)行加強(qiáng)培訓(xùn)，全面提升理論知識(shí)和實(shí)踐能力。

（二）完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度

1.規(guī)范管理以及提高工作制度。保證公平公正，對(duì)于監(jiān)督機(jī)制以及監(jiān)督管理規(guī)定都需要提升，不斷從中完善，以此保障基金運(yùn)作的順暢，透明可知。醫(yī)療服務(wù)以及定點(diǎn)醫(yī)療是重點(diǎn)關(guān)注點(diǎn)，需要對(duì)此合理化管理，多方面提高，醫(yī)療費(fèi)用合理分配，充分發(fā)揮其價(jià)值，將醫(yī)療費(fèi)用更為有效地利用，避免資金浪費(fèi)。

2.合理規(guī)劃基金收支方案?；饍?chǔ)存過多或是透支，在保持政策的長期性和穩(wěn)定性，都會(huì)有影響。農(nóng)民能力不同，收入不同，農(nóng)村發(fā)展程度不同，所以合理調(diào)整，對(duì)于籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助，要重新審視不斷調(diào)整，才能更好地幫助更多的農(nóng)民加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的行列中。

3.拓寬籌資渠道，夯實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金儲(chǔ)備。在能力范圍內(nèi)，給予最大的財(cái)政支持，對(duì)于農(nóng)村投入，努力爭取到更多的社會(huì)捐助，多渠道籌資，讓經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)得到夯實(shí)，給參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的病人有更為優(yōu)惠的待遇。跟上信息的發(fā)展，信息化用到實(shí)際，削減不必要的中間環(huán)，簡化結(jié)算手續(xù)，為群眾爭取更高的結(jié)算報(bào)銷比例，以人民為主，提高服務(wù)水平和加快辦事效率，完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度科學(xué)性。

4.嚴(yán)格監(jiān)督審核社?；鸸芾碇С龅呢?cái)政撥付管理程序。審核合格的衛(wèi)生支出機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格地按照現(xiàn)行國庫集中直接支付制度的有關(guān)要求，要按照國家財(cái)政資金運(yùn)行管理的總體要求，確定財(cái)政資金運(yùn)行管理權(quán)和資金使用權(quán)的分離管理制度和財(cái)政資金的監(jiān)督審核使用制度，建立國家財(cái)政、衛(wèi)生和其他金融機(jī)構(gòu)多方面的聯(lián)合監(jiān)督控制收支制度。

（三）加強(qiáng)宣傳，提高農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)

經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，部分農(nóng)民缺乏保險(xiǎn)意識(shí)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律知識(shí)，農(nóng)民利用法律手段維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)不強(qiáng)。研究顯示[35]，農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的熟悉程度越高，新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)越科學(xué)合理，農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的滿意程度將隨之相應(yīng)提升。因此，進(jìn)一步加大宣傳力度、提高農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合制度的熟悉程度，有利于提高農(nóng)民的參保積極性，保障新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。相關(guān)部門要做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳教育工作，充分利用微博、微信以及廣播等互聯(lián)網(wǎng)媒體工具，最大范圍進(jìn)行宣傳教育，讓廣大農(nóng)民群眾能通過多樣的渠道方式去有效地了解、熟悉我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)制度，并有針對(duì)性地組織開展一些宣傳具體、形象、生動(dòng)的典型事例活動(dòng)，盡可能地讓農(nóng)民群眾切實(shí)的感受和看到建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度的重要意義，不斷增強(qiáng)廣大農(nóng)民群眾自覺自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)、提高對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)重要保障作用的意識(shí)。

同時(shí)，要引導(dǎo)農(nóng)村干部帶頭參保，發(fā)揮農(nóng)村干部的帶頭作用，營造農(nóng)民參合與續(xù)保的氛圍，進(jìn)而為參合農(nóng)民帶來實(shí)惠。另外，通過多媒體工具對(duì)農(nóng)民做衛(wèi)生保健宣傳工作，提高農(nóng)民健康意識(shí)與保險(xiǎn)意識(shí)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展疾病防治的衛(wèi)生保健教育與醫(yī)療衛(wèi)生檢查工作，指導(dǎo)農(nóng)民做好疾病的防治工作[36] 。

（四）優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金模式

基金是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的核心，基金模式的確定性也是我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度結(jié)構(gòu)改革能否成功的關(guān)鍵。我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金管理模式的選擇特別強(qiáng)調(diào)要在用人單位承擔(dān)義務(wù)的根本基礎(chǔ)上，把個(gè)人保險(xiǎn)責(zé)任與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金待遇直接掛鉤。社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌醫(yī)療基金在一定社會(huì)負(fù)擔(dān)范圍內(nèi)應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)救助基金的社會(huì)統(tǒng)籌管理調(diào)劑，均衡社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，分散社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療公平。個(gè)人賬戶則充分體現(xiàn)了開立個(gè)人賬戶所應(yīng)自行承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，有利于增強(qiáng)企業(yè)職工及其個(gè)人的健康投資風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，促使職工在年輕、健康時(shí)定期積累新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金，以利于建立起一個(gè)縱向的個(gè)人健康積累風(fēng)險(xiǎn)保障機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金統(tǒng)籌實(shí)行縱向的社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶定期積累基金相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)保障基金通過橫向承擔(dān)社會(huì)統(tǒng)籌互助醫(yī)療互濟(jì)保險(xiǎn)功能與通過個(gè)人帳戶縱向主動(dòng)積累社會(huì)保障保險(xiǎn)作用的有機(jī)結(jié)合，兼顧了公平與使用效率，有利于有效地分散社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步促進(jìn)安徽省新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)健康平穩(wěn)發(fā)展。

五、結(jié)語

新農(nóng)合目的是“解決農(nóng)民因大病出現(xiàn)的因病致貧、返貧的問題”，但文章通過描述性分析方法、比較分析方法和文獻(xiàn)分析方法對(duì)安徽省參合率、新農(nóng)合報(bào)銷比例、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和人均住院治療費(fèi)用數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合政策在減少農(nóng)民實(shí)際醫(yī)療支出方面作用有限，財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出較低、醫(yī)?；鹬С黾ぴ?、醫(yī)療管理監(jiān)督體制不規(guī)范、鄉(xiāng)村醫(yī)生和資金籌集不足等問題制約了安徽省新農(nóng)合疾病防范、經(jīng)濟(jì)減貧和健康改善效應(yīng)的發(fā)揮。本文系統(tǒng)性闡述了安徽省新農(nóng)合運(yùn)行現(xiàn)狀并試圖從比較分析的視角論證安徽省新農(nóng)合疾病防范、經(jīng)濟(jì)減貧和健康改善效應(yīng)不足的原因所在，針對(duì)以上問題提出了對(duì)改善安徽省農(nóng)村居民健康水平和突破新農(nóng)合發(fā)展困境有一定的參考作用和現(xiàn)實(shí)意義的建議。

最后需要指出的是，由于數(shù)據(jù)的可得性有限，文章通過描述性分析方法的定性研究闡釋了新農(nóng)合運(yùn)行現(xiàn)狀及困境所在，雖然我們相信定性研究也能夠準(zhǔn)確論述其發(fā)展困境和原因，但嚴(yán)謹(jǐn)起見，仍需使用實(shí)證研究方法對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行績效進(jìn)行進(jìn)一步的定量分析，這也是本課題研究下一步努力的方向。

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基金項(xiàng)目：內(nèi)循環(huán)視角下農(nóng)村消費(fèi)市場轉(zhuǎn)型升級(jí)研究（XWY-202009）。

作者單位：汪佳群，巢湖學(xué)院專任教師，碩士研究生，助教;王瑞，巢湖學(xué)院;張倩，現(xiàn)任巢湖學(xué)院專任教師，職稱：副教授，碩士研究生學(xué)歷。