《金匱要略》薏苡附子敗醬散治法芻議

劉全喜　陶源　王微　李成衛(wèi)

【摘 要】 當(dāng)代醫(yī)家及注家將《金匱要略》薏苡附子敗醬散處方歸類為瀉下劑。文章通過(guò)重新厘清條文本義，回溯歷代醫(yī)家觀點(diǎn)，分析處方中藥物功效，從“膿已成”時(shí)使用攻下法可能造成腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)出發(fā)，應(yīng)用“治未病”決策思路，理論聯(lián)系實(shí)際，認(rèn)為薏苡附子敗醬散處方當(dāng)為“利小便”給邪以出路，而非“通大便”瀉下攻積。教材將此方歸為下法應(yīng)當(dāng)是忽略了仲景風(fēng)險(xiǎn)防范的處方策略。

【關(guān)鍵詞】 薏苡附子敗醬散;下法;治未病;策略;治法

【中圖分類號(hào)】R22 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）15-0019-03

Discussion on the Reatment of Yiyi Fuzi Baijiang Powder inSynopsis of Golden Chamber

LIU Quanxi¹TAO Yuan²WANG Wei¹LI Chengwei^3*

1.Beijing Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Beijing 100039，China; 2.Changping District Hospital of traditional Chinese Medicine， Beijing 102299，China;3.Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100029，China

Abstract：The prescription of Yiyi Fuzi Baijiang powder inSynopsis of the golden chamberis classified as purgative method by contemporary doctors and commentators. From the historical point of view， the author analyzes the drug efficacy in the prescription， discusses the original meaning of the original text， and analyzes the decision-making thinking of Zhongjing's “preventive treatment”， and thinks that the prescription of Yiyi Fuzi Baijiang powder should be diuretic rather than purgative. In the textbook， the prescription strategy of risk prevention of Zhongjing was ignored.

Key words：Yiyi Fuzi Baijiang Powder; Purgative Method; Preventive Treatment;Strategy; Treatment

薏苡附子敗醬散出自《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第3條：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！敝饕糜谀c癰已成膿的治療。民國(guó)之前的歷代注家并未明將本方歸為“下法”類方劑中，而第5版《方劑學(xué)》教材及《中醫(yī)藥學(xué)高級(jí)叢書·方劑學(xué)》，均將本方歸類為“瀉下劑”，認(rèn)為本方主要功效為瀉下通腑。筆者從《金匱要略》條文本義、方中藥物功效及原著診治決策思路綜合分析，認(rèn)為本方的主要作用當(dāng)是“利小便”，而非“通大便”。

1 原文明言此方治療膿成，禁用下法，當(dāng)利小便

1.1 原文標(biāo)明“膿已成，不可下” 《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》第3條“……此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！泵鞔_指出本條講的是腸癰已成膿。而第4條“脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也”，明確指出在腸癰成膿的情況下，禁止使用下法。也就表明了第3條中腸癰已成膿的薏苡附子敗醬散并非用來(lái)攻下。

1.2 方后注言“小便當(dāng)下” 薏苡附子敗醬散原文方后注“頓服，小便當(dāng)下”，仲景先師已寫明服藥后“小便當(dāng)下”，而未言“大便當(dāng)下”。從原文上明確指出服用此方劑，有利小便的作用，而無(wú)通大便之作用。

部分醫(yī)家，如連建偉^[1]認(rèn)為本方“小便當(dāng)下”恐是錯(cuò)簡(jiǎn)，方中“重用薏苡仁，主要作用是排膿，利腸胃”，而方后“小便當(dāng)下”，應(yīng)該是“大便當(dāng)下”。但魏念庭^[2]255、張家禮等^[3]414均認(rèn)為方中薏苡下氣，則能泄膿，服后小便下者，為氣化的標(biāo)志，氣通后郁結(jié)、壅滯之癰膿可行，腸癰才可痊愈。無(wú)疑此觀點(diǎn)更切合原文思想。

2 薏苡附子敗醬散方中藥物無(wú)明顯通便作用

薏苡附子敗醬散原方由薏苡仁十分、附子二分、敗醬五分組成，現(xiàn)代用法，多將其改為湯劑，《方劑學(xué)》給出的常用劑量為“薏苡仁30克，附子6克，敗醬草15克”，全方“排膿消癰，溫陽(yáng)散結(jié)”^[4]。

2.1 薏苡仁滲濕止瀉、利小便 方中薏苡仁用量最大，繆希雍^[5]謂其“利腸胃，消水腫……濕邪去則脾胃安，脾胃安則中焦治”。高學(xué)敏^[6]751認(rèn)為此藥“健脾滲濕，除痹止瀉，清熱排膿”，現(xiàn)代研究^[7]396-400證實(shí)其可抑制肌肉收縮，鎮(zhèn)痛抗炎，可見薏苡仁有止瀉、利小便的作用，并無(wú)通大便作用。諸注家認(rèn)為的“利腸胃”作用當(dāng)是利腸胃之濕，而不是攻瀉之作用。

2.2 敗醬草“清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛”^[6]504張廷模^[8]認(rèn)為此藥在解毒消癰的同時(shí)，可以“活血化瘀，有利于瘡癰的消散。膿成之后，又有解毒排膿的作用”，將其用于腸癰的瘀滯期和化膿期?？梢姅♂u草亦無(wú)明顯的通便作用。

2.3 附子“回陽(yáng)救逆，助陽(yáng)補(bǔ)火，散寒止痛”^[6]780現(xiàn)代藥理學(xué)^[7]435-441認(rèn)為其祛除寒濕，溫經(jīng)止痛的作用在藥理學(xué)上主要表現(xiàn)為“抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用”。徐靈胎^[9]認(rèn)為附子“溫中，除中焦之寒;金瘡，血肉得暖而合”。歷代本草著作均無(wú)附子通便的記載。原方附子約占總藥物量的1/8，筆者認(rèn)為附子量雖小，卻起到了關(guān)鍵作用：一是小劑量的附子配伍在大劑量的清熱藥物中，主要是防范藥物過(guò)于寒涼，導(dǎo)致“寒氣凝結(jié)”的風(fēng)險(xiǎn)，防止氣機(jī)流通不利，阻礙清熱排膿藥物藥達(dá)病所，不利于膿液的消退;二是“陽(yáng)生陰長(zhǎng)”，小劑量的附子可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，且可防止本身就已是陽(yáng)虛狀態(tài)的患者陽(yáng)氣再次被寒涼藥物所傷、導(dǎo)致膿腫創(chuàng)面久久不能愈合的風(fēng)險(xiǎn)。另外附子止痛、緩解局部膿腫引起的腹部疼痛。用在本方中，是一藥多用。

三藥合用，起到“排膿消癰，溫陽(yáng)散結(jié)”的作用，三藥均無(wú)明顯通大便的作用，故三藥合用，整個(gè)方劑并非下法。也再次印證了原方方后注“小便當(dāng)下”并非錯(cuò)簡(jiǎn)，而當(dāng)是仲景本意。

3 “利小便”符合原著的診治決策思路

3.1 腸癰治療需要給邪出路 腸癰的主要病機(jī)為下焦瘀熱、結(jié)毒，病位為腸胃，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》因勢(shì)利導(dǎo)治則，“其在下者，引而竭之”，病位在下時(shí)，當(dāng)從下治，即通大便或利小便以給邪出路。而病在腸胃，通大便顯然是更直接的排毒方式?！督饏T要略》治療腸癰的另一首方劑大黃牡丹皮湯即采用了攻下、通便法。一些注家也認(rèn)為雖然薏苡附子敗醬散全方主要功效為利小便，但目的是為了通大便。如魏念庭^[2]256、張家禮^[3]415認(rèn)為服藥后小便通利是藥物起效、下焦氣機(jī)通暢的表現(xiàn)，下焦氣機(jī)通暢，大便自然也就通暢，通大便才是目的。現(xiàn)代臨床報(bào)道^[10-11]：如大黃牡丹皮湯等瀉下類處方，用于治療急性單純性闌尾炎，也有用于急性化膿性闌尾炎的報(bào)道。顯然高校《方劑學(xué)》教材將此方歸類為攻下類方劑也是從這些方面來(lái)考慮的。

3.2 “膿成”的風(fēng)險(xiǎn)決定仲景未使用下法

3.2.1 腸癰膿已成時(shí)應(yīng)用下法風(fēng)險(xiǎn)較大 《中醫(yī)外科學(xué)》^[12]認(rèn)為腸癰相當(dāng)于急慢性闌尾炎;季光認(rèn)為此方對(duì)腹膜內(nèi)膿腫、腹腔內(nèi)臟膿腫及腹膜后膿腫等亦具有明顯療效^[13]。另有報(bào)道應(yīng)用本方治療膽囊炎、盆腔炎、腎膿腫^[14]等。

西醫(yī)學(xué)研究^[15]表明急性闌尾炎主要有四種病理分型：急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫。其中除急性單純性闌尾炎沒有化膿性表現(xiàn)外，后面3種病理類型均有不同程度的化膿的表現(xiàn)。急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫均符合《金匱要略》里面“膿已成、不可下”的范疇。這3種情況下，闌尾全層處于充血、水腫，甚至壞死、穿孔的狀態(tài)，如此時(shí)闌尾腔壓力增大，很可能會(huì)導(dǎo)致或者加重闌尾的穿孔，導(dǎo)致炎癥播散，引發(fā)嚴(yán)重的腹腔感染，甚至危及生命。而攻下的方法，即應(yīng)用瀉下的方劑，會(huì)導(dǎo)致腸道的痙攣性蠕動(dòng)，引起腸腔壓力的升高，進(jìn)而有引起闌尾穿孔、彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)報(bào)道^[16]，瀉下類處方，多用于治療急性單純性闌尾炎，但也有用于急性化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的報(bào)道。筆者認(rèn)為，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，在有西醫(yī)外科學(xué)保駕護(hù)航的前提下，可以給部分化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的患者應(yīng)用瀉下類藥物，以期排除膿液、控制感染，也就是中醫(yī)所說(shuō)的“蕩熱逐瘀”之法。當(dāng)然，應(yīng)用瀉法的前提是經(jīng)過(guò)評(píng)估，患者應(yīng)用瀉法后，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生幾率較小。若判斷應(yīng)用瀉下類藥物后出現(xiàn)穿孔加大、彌漫性腹膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)停藥并給予手術(shù)治療，以防病情加重。

在仲景年代，既沒有強(qiáng)有力的抗生素治療，也沒有西醫(yī)外科保駕護(hù)航，腸癰膿成后，采取下法，若出現(xiàn)或加重闌尾穿孔、引起彌漫性腹膜炎，就有導(dǎo)致患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)。誠(chéng)如陸淵雷^[17]所說(shuō)“腸癰已成膿……下之真有穿孔之禍”。

3.2.2 基于風(fēng)險(xiǎn)防范的“治未病”理論是《金匱要略》重要的診治決策原則 李成衛(wèi)教授^[18]提出《金匱要略》中“治未病”理論是一個(gè)治療原則，它指導(dǎo)了治法、方劑、藥物的最終選擇。其三個(gè)要點(diǎn)為防范疾病的傳變、防范藥物的損傷以及間接治療。筆者認(rèn)為采用“治未病”原則，分析《金匱要略》原文診治疾病的思路、思考的重點(diǎn)及解決問(wèn)題的方案，能夠得出更為接近經(jīng)典原意的結(jié)論。如《金匱要略》痙病篇第11、12條：一條沒有說(shuō)“有汗”，一條明確說(shuō)“無(wú)汗”，但是兩個(gè)方劑栝蔞桂枝湯、葛根湯都是從桂枝湯而不是麻黃湯演變而來(lái)，這里面就有防止麻黃湯發(fā)汗太過(guò)、預(yù)防津液進(jìn)一步損傷而加重痙病的考慮。再如瓜蔞牡蠣散（第三篇第7條）方證口渴的原因主要是陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，煎灼津液。除了用瓜蔞滋陰降火外，還用牡蠣斂陽(yáng)，陽(yáng)不上亢、津液不傷則間接的治療口渴^[19]。

3.3 依據(jù)“治未病”原則，舍棄下法，選用利小便以“給邪出路” 腸癰的病機(jī)要求治法要給邪出路，而給邪出路最直接的方法為通大便、使邪從大便而出。但在腸癰膿已成的情況下，攻下法存在著腸道穿孔、腹膜炎、危及生命的風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)“治未病”原則，此處應(yīng)舍棄存在較大風(fēng)險(xiǎn)的下法;這時(shí)，病邪在下焦，因勢(shì)利導(dǎo)，利小便法就成了“通大便”之外的首選給邪出路的方法。正如趙以德^[20]、王子接^[21]也都認(rèn)為利小便、使毒邪從小便排出是本方的主要作用。可以將此處的通大便的方法稱為是腸癰的“直接治療”，而將利小便叫做腸癰治療的“間接治療”。

4 結(jié)語(yǔ)

《金匱要略》薏苡附子敗醬散方后明確注明“小便當(dāng)下”，書中明確記錄“膿已成，不可下”，方中藥物也多為清熱、利濕等功效，而并無(wú)明確“通大便”功效;并且根據(jù)《金匱要略》治未病原則分析，在仲景的年代，針對(duì)“腸癰、膿已成”的情況下，貿(mào)然應(yīng)用攻下的治療，具有極高的風(fēng)險(xiǎn)性。綜合分析，筆者認(rèn)為薏苡附子敗醬散方證的主要作用當(dāng)是“利小便”，而非“通大便”。本文意義在于從《金匱要略》原文本義出發(fā)，認(rèn)識(shí)薏苡附子敗醬散方證功效;從歷史角度重新分析仲景當(dāng)時(shí)不應(yīng)用下法而應(yīng)用利小便方法的原因。

參考文獻(xiàn)

[1]連建偉.連建偉金匱要略方論講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：299.

[2]魏念庭.金匱要略方論本義[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：255-256.

[3]張家禮.張家禮金匱要略講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：414-415.

[4]李飛.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：307-312.

[5]繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2011：104.

[6]高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：751，504，780-794.

[7]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：396-400，435-441.

[8]張廷模.張廷模中藥學(xué)講稿[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：191-192.

[9]徐靈胎.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：70.

[10]丁冬.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾炎的臨床效果研究[J].中醫(yī)臨床研究，2018（1）：95-97.

[11]孫磊.大黃牡丹湯加減配合手術(shù)治療急性化膿性闌尾炎的臨床觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2020（2）：73-75.

[12]陳紅風(fēng).中醫(yī)外科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2016：702.

[13]季蔣暉.季光運(yùn)用薏苡附子敗醬散臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].江蘇中醫(yī)藥雜志，2006，27（12）：10-11.

[14]劉璟銘，陸為民.陸為民運(yùn)用薏苡附子敗醬散經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019（30）：254-255.

[15]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：466-475.

[16]張晉崗，韓振國(guó).大黃牡丹皮湯加減聯(lián)合西藥治療闌尾周圍膿腫的效果觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2015（2）：134-136.

[17]陸淵雷.金匱要略今釋[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2018：313-316.

[18]李成衛(wèi).基于“治未病”理論的《金匱要略》痙病診治思維步驟分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2014（10）：2083-2086.

[19]王維廣，李成衛(wèi)，王慶國(guó).基于“治未病”理論的《金匱要略》百合病診治思路分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（10）：774-776.

[20]趙以德.金匱玉函經(jīng)二注[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1990：311-312.

[21]王子接.絳雪園古方選注[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2019：147.

（收稿日期：2021-12-08 編輯：劉 斌）