保險業(yè)防欺詐再升級！提供意外險風(fēng)險名單共享服務(wù)方案

趙夢涵 邢莉

保險業(yè)防欺詐再升級。近日，中國銀行保險信息技術(shù)管理有限公司（以下簡稱：銀保信）發(fā)布了《意外險風(fēng)險名單共享服務(wù)方案（征求意見稿）》（以下簡稱：《征求意見稿》）。

《征求意見稿》依托反欺詐系統(tǒng)，旨在通過一點報送、多方查詢的方式，實現(xiàn)意外險風(fēng)險信息行業(yè)共享。針對欺詐事實確鑿、清晰的意外險風(fēng)險信息，建立風(fēng)險名單機制，面向行業(yè)提供免費的意外險風(fēng)險名單共享服務(wù)，與行業(yè)共同構(gòu)建共治、共享的反欺詐生態(tài)。

近年來，意外險惡意騙保等欺詐行為頻頻發(fā)生。一位頭部壽險公司高管向《金融理財》表示，“銀保監(jiān)會、中保協(xié)和銀保信一直致力于實現(xiàn)行業(yè)意外險風(fēng)險認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，建立健全意外險保單信息共享機制?！?/p>

據(jù)上述高管透露，風(fēng)險名單主體是指在參與保險相關(guān)業(yè)務(wù)活動的人員和機構(gòu)，分為2類，直接參與保險活動的稱為保險活動參與人，間接參與保險活動的稱為保險活動相關(guān)人。其中，保險活動參與人包括：投保人、被保險人、受益人、保險從業(yè)人員、保險中介機構(gòu)。保險活動相關(guān)人包括：醫(yī)藥機構(gòu)（人員）、鑒定機構(gòu)（人員）、其他涉及保險責(zé)任認(rèn)定相關(guān)的第三方機構(gòu)（人員）及非保單相關(guān)人員。

明確風(fēng)險名單評定管等相關(guān)流程，并規(guī)定各主體

此次《征求意見稿》系統(tǒng)地擬訂了關(guān)于意外險風(fēng)險名單的評定、報送、查詢與管理等流程，并對其流程的主體進行了規(guī)定。

險企是評定意外險風(fēng)險名單的主體，也是報送意外險風(fēng)險名單的主體。首先，依據(jù)風(fēng)險行為對主體進行評定，明確是否列入風(fēng)險名單；其次，根據(jù)風(fēng)險行為造成的客觀事實對主體進行定級，判斷其列入風(fēng)險名單的風(fēng)險等級。

值得一提的是，《征求意見稿》提出，除公安機關(guān)已就涉案主體出具立案通知書，或司法、行政機關(guān)做出刑事判決或行政處罰并已生效外，原則上不得在理賠案件結(jié)案前進行評定。

監(jiān)管機構(gòu)、保險行業(yè)協(xié)會、保險公司等反欺詐系統(tǒng)用戶是查詢意外險風(fēng)險名單的主體。用戶應(yīng)自主決定是否采納風(fēng)險名單，風(fēng)險名單對于用戶的任何決策僅具有參考作用。在查詢意外險風(fēng)險名單時，按照相關(guān)要求正確使用風(fēng)險名單，不應(yīng)將風(fēng)險名單作為決策單一依據(jù)。

險企和中國銀保信共同管理意外險風(fēng)險名單，險企是所報送風(fēng)險名單的管理主體，中國銀保信是反欺詐系統(tǒng)的運營管理主體。意外險風(fēng)險名單管理應(yīng)在各方共識基礎(chǔ)上進行報送、審核、修改、作廢、失效等管理操作。中國銀保信應(yīng)建設(shè)反欺詐系統(tǒng)的意外險風(fēng)險名單管理功能，確保全面、有效管理風(fēng)險名單。

意外險風(fēng)險信息庫的四大功能：錄入、審核、管理以及查詢

意外險風(fēng)險信息庫的主要功能包括錄入功能、審核功能、管理功能以及查詢功能。

用戶可通過錄入功能上報意外險風(fēng)險名單，主要字段為風(fēng)險主體信息和風(fēng)險評定信息。風(fēng)險主體信息包括風(fēng)險主體類型、證件類型、證件號碼、姓名、手機號，風(fēng)險評定信息包括風(fēng)險行為、風(fēng)險等級、評定原因描述、涉及賠案號。

審核功能則用于險企總級用戶對省級用戶報送、修改、作廢等操作的審核。支持保險公司總級管理員對審核模式進行自定義，兩種審核模式包括：省級經(jīng)辦總級審核、省級直接經(jīng)辦。

管理功能則用于機構(gòu)或用戶管理已上報的意外險風(fēng)險庫信息，具體包括查詢、修改、作廢、刪除、撤回等操作。值得一提的是，提交后未審核且撤回的信息、審核不通過的信息是未生效的風(fēng)險名單，可以進行撤回、修改、刪除，而審核通過的信息，即已生效的風(fēng)險名單：不可修改、刪除，僅可作廢。

支持用戶通過姓名、證件號碼、手機號等要素，對意外險風(fēng)險名單進行查詢。其中，網(wǎng)頁查詢時姓名為必輸，接口查詢時姓名、證件號碼為必輸。查詢結(jié)果中的主要字段為風(fēng)險主體信息和風(fēng)險行為信息。

風(fēng)險名單有效期5年，到期后自動失效

此外，本次《征求意見稿》還對風(fēng)險名單生效失效的信息生命周期進行了管理。風(fēng)險名單在上報并通過審核后正式生效，即反欺詐系統(tǒng)將以風(fēng)險評定日期作為當(dāng)次風(fēng)險行為或者事件的終止之日的確定依據(jù)。風(fēng)險名單生效5年后將被系統(tǒng)轉(zhuǎn)為失效狀態(tài)，即風(fēng)險評定日期+5年，到期自動失效、歸檔。

《征求意見稿》還規(guī)定在個人信息保護方面特別注意兩點。在推動意外險風(fēng)險名單共享過程中，中國銀保信、保險公司等相關(guān)機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守《中華人民共和國個人信息保護法》等制度的相關(guān)要求：

一是基于反欺詐所需，保險公司有責(zé)任完善與客戶簽訂的相關(guān)授權(quán)條款，向個人告知處理敏感個人信息的必要性以及對個人權(quán)益的影響，并在處理信息時取得個人的必要授權(quán)。

二是在使用意外險風(fēng)險名單共享服務(wù)前，相關(guān)用戶應(yīng)與中國銀保信簽訂相關(guān)服務(wù)協(xié)議，對個人信息保護的責(zé)任義務(wù)、數(shù)據(jù)存儲傳輸、數(shù)據(jù)保密、技術(shù)應(yīng)用等內(nèi)容進行共同約定。

針對意外險欺詐的又一次出擊

行業(yè)風(fēng)險名單信息共享已醞釀多時。

所謂意外險，是指以被保險人因意外事故而導(dǎo)致身故、殘疾或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。由于意外險其保費低廉、保障范圍靈活、保障功能較強，有著廣泛的社會需求，客戶數(shù)量眾多。也正因此，惡意騙保等欺詐行為頻頻發(fā)生。

2020年1月，銀保監(jiān)會印發(fā)《關(guān)于加快推進意外險改革的意見》（銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕4號），明確提出“在保障客戶信息安全基礎(chǔ)上，建立健全意外險保單信息共享機制，研究制定‘黑名單‘灰名單標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

2021年4月，在銀保監(jiān)會指導(dǎo)下，中保協(xié)和銀保信聯(lián)合發(fā)布了《保險行業(yè)意外險風(fēng)險名單評定指引（試行）》（以下簡稱《指引》），實現(xiàn)行業(yè)意外險風(fēng)險認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，為行業(yè)風(fēng)險名單信息共享奠定了基礎(chǔ)。

據(jù)悉，為深入了解行業(yè)對《指引》的意見建議，中保協(xié)聯(lián)合銀保信面向保險行業(yè)開展了意外險風(fēng)險名單共享機制調(diào)研，調(diào)研結(jié)果顯示依托反欺詐系統(tǒng)實現(xiàn)意外險風(fēng)險名單已具備成熟條件，這也是本此《征求意見稿》的起草背景。

方案一旦確立，或?qū)崿F(xiàn)意外險風(fēng)險信息行業(yè)共享，有利于促進與行業(yè)共同構(gòu)建共治、共享反欺詐生態(tài)。