中藥復(fù)方傳統(tǒng)煎煮與機(jī)器煎煮研究匯集分析*

袁鑫 吳招娣 吳俊標(biāo) 林華 鐘燕珠

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

中醫(yī)藥作為我國(guó)防病治病的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，一直深受群眾喜愛，隨著醫(yī)療與通信信息技術(shù)融合的不斷加強(qiáng)，“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)醫(yī)療”建設(shè)得到不斷推動(dòng)[1-2]，各級(jí)醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)了中藥的代煎和配送等服務(wù)，適應(yīng)了人們快節(jié)奏的生活方式，也進(jìn)一步擴(kuò)寬了中醫(yī)藥服務(wù)的人群和領(lǐng)域[3]。傳統(tǒng)的人工煎藥已經(jīng)不能滿足巨大的臨床需求，中藥煎藥機(jī)最早在20世紀(jì)90年代中后期由韓國(guó)率先研制，很快被引進(jìn)國(guó)內(nèi)并逐步在各級(jí)醫(yī)院煎藥室廣泛應(yīng)用[4]，隨著煎藥需求的不斷增大和技術(shù)的不斷發(fā)展，智能化煎藥中心應(yīng)運(yùn)而生[5]。一項(xiàng)調(diào)查顯示[6]，在上海浦東新區(qū)的65家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供中藥服務(wù)且委托廠家煎藥的比例達(dá)到100%。但是在為患者帶來便利的同時(shí)，代煎中藥的質(zhì)量直接影響著中醫(yī)治療疾病的效果，成為了關(guān)注點(diǎn)。臨床上很多病人反映，機(jī)器代煎中藥與傳統(tǒng)砂鍋煎煮中藥相比，色澤較淡，藥液較稀。那么機(jī)器煎煮湯劑與傳統(tǒng)煎煮湯劑相比，質(zhì)量是否存在差異？差異是否會(huì)影響到療效？雖然已有文獻(xiàn)報(bào)道，但研究多為某一方劑兩種煎煮方式所得湯劑的比較，且不同研究者所得結(jié)論并不一致，業(yè)界仍然存在很大爭(zhēng)議[7-8]，導(dǎo)致醫(yī)生也很難回答病人的疑問。因此，本文對(duì)近20年相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果進(jìn)行匯集分析，以期得出精準(zhǔn)結(jié)論。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)查找 以“傳統(tǒng)煎煮”“機(jī)器煎煮”“現(xiàn)代煎煮”“機(jī)煎法”“煎藥方式”“煎煮法”“煎煮方式”為檢索關(guān)鍵詞，通過中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫檢索2000年1月—2020年12月期間發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì) 人工閱讀查找到的引文列表中的參考文獻(xiàn)，篩選出有對(duì)傳統(tǒng)煎煮和機(jī)器煎煮進(jìn)行比較研究的文獻(xiàn)，并從復(fù)方藥味、煎煮過程、浸出物、化學(xué)成分及藥效方面進(jìn)行匯集分析。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)納入 共檢索到文獻(xiàn)43篇，排除不相關(guān)和質(zhì)量差的文獻(xiàn)后共納入統(tǒng)計(jì)的有36篇文獻(xiàn)(表1)，共有46項(xiàng)復(fù)方比較結(jié)果。其中處方組成小于等于5味藥材的有19項(xiàng)，大于5小于等于10味藥材的有22項(xiàng)，大于11味的只有5項(xiàng)，占比情況見表2。

表2 匯集的所有復(fù)方藥味數(shù)分布情況

2.2煎煮過程統(tǒng)計(jì)分析 納入統(tǒng)計(jì)的46項(xiàng)比較研究中，大多數(shù)研究采用的煎煮過程為傳統(tǒng)煎煮與機(jī)器煎煮加藥量相同，傳統(tǒng)煎煮2次及機(jī)器煎煮1次，控制出液量相同。煎煮過程比較的分析見表3，46項(xiàng)研究中有9項(xiàng)研究機(jī)器煎煮處方劑數(shù)多于傳統(tǒng)，有25項(xiàng)研究控制二者加藥量相同，另12項(xiàng)研究未具體說明。在加水量方面，可能由于兩種煎煮方式加藥量不同及蒸發(fā)量差異大，有6項(xiàng)研究傳統(tǒng)煎煮加水多，8項(xiàng)研究機(jī)器煎煮加水多，10項(xiàng)研究加水量相同；煎煮時(shí)間方面，有8項(xiàng)研究傳統(tǒng)煎煮時(shí)間長(zhǎng)，5項(xiàng)研究機(jī)器煎煮時(shí)間長(zhǎng)，11項(xiàng)研究控制兩種煎煮方式煎煮時(shí)間相同，另22項(xiàng)研究未詳述加水量和煎煮時(shí)間。煎煮次數(shù)方面，54.35%的研究中傳統(tǒng)煎煮進(jìn)行了2次煎煮，煎煮次數(shù)為2次的有13項(xiàng)研究，另8項(xiàng)研究未說明煎煮的次數(shù)。出液量方面，24項(xiàng)研究控制兩種煎煮方式出液量相同。說明大多數(shù)煎煮研究并沒有建立在實(shí)驗(yàn)條件一致的前提下，而是建立在日常煎煮習(xí)慣上，更能反應(yīng)真實(shí)的煎煮質(zhì)量。

表3 兩種煎煮方式煎煮過程分析

2.3浸出物含量差異統(tǒng)計(jì) 納入統(tǒng)計(jì)的36篇文獻(xiàn)中共有19項(xiàng)研究進(jìn)行了兩種煎煮方法所得湯劑浸出物含量的比較，結(jié)果見表4。結(jié)論為傳統(tǒng)煎煮浸出物含量高于機(jī)器煎煮的有14項(xiàng)，其中4項(xiàng)研究結(jié)論為傳統(tǒng)煎煮浸出物顯著高于機(jī)器煎煮(P<0.05)，10項(xiàng)研究結(jié)論無顯著性差異。機(jī)器煎煮浸出物含量高于傳統(tǒng)煎煮的共有5項(xiàng)，其中1例結(jié)果差異具有顯著性(P<0.05)。

表4 兩種煎煮方式所得湯劑浸出物含量差異分析

2.4化學(xué)成分含量差異統(tǒng)計(jì) 納入統(tǒng)計(jì)的36篇文獻(xiàn)中共有30個(gè)兩種煎煮方法所得化學(xué)成分含量差異的比較結(jié)果，見表5。結(jié)論為傳統(tǒng)煎煮藥液主要化學(xué)成分含量高于機(jī)器煎煮的有15個(gè)，其中7個(gè)結(jié)論為傳統(tǒng)煎煮湯劑化學(xué)成分含量顯著高于機(jī)器煎煮湯劑(P<0.05)。主要化學(xué)成分含量機(jī)器煎煮高于傳統(tǒng)煎煮的結(jié)果有11個(gè)，其中機(jī)器煎煮顯著高于傳統(tǒng)的有2個(gè)(P<0.05)。結(jié)論中另有4個(gè)方劑的比較，因方內(nèi)各化學(xué)成分含量差異結(jié)果不一致而無統(tǒng)一結(jié)論。

表5 兩種煎煮方式所得湯劑主要化學(xué)成分含量差異分析

2.5藥效差異統(tǒng)計(jì) 納入統(tǒng)計(jì)的36篇文獻(xiàn)中共有11個(gè)藥效比較結(jié)果(見表6)，7個(gè)結(jié)果為傳統(tǒng)煎煮湯劑藥效優(yōu)于機(jī)器煎煮湯劑，其中2個(gè)結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)；4個(gè)結(jié)果為機(jī)器煎煮湯劑藥效優(yōu)于傳統(tǒng)，其中1個(gè)結(jié)果具有顯著性差異(P<0.05)。

表6 兩種煎煮方式所得湯劑藥效差異分析

3 討論

中藥煎服法是辯證論治體系的重要組成部分[9]，中藥煎煮是我國(guó)傳統(tǒng)中藥湯劑制備的主要方法，也是影響湯劑療效的重要因素[10-12]。中藥煎煮方法受到歷代名醫(yī)重視，明代李時(shí)珍言“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎藥魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”[13]，清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中亦有云“煎藥之法最宜深講，藥之效與不效，全在乎此”[14]。由此可看出，古人在煎藥上對(duì)火候、時(shí)間、煎法是十分講究的。如今，中藥煎煮服務(wù)已成為中醫(yī)醫(yī)院的重要服務(wù)功能之一，并且委托企業(yè)代煎已成為中藥代煎的主流[15]，雖然很大程度上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的煎藥負(fù)擔(dān)，但機(jī)器代煎中藥質(zhì)量仍然存在諸多爭(zhēng)議。楊永榆[16]和張繼華[17]認(rèn)為機(jī)器煎煮藥液衛(wèi)生，濃度均勻，質(zhì)量穩(wěn)定。而唐樑[18]和張芳華[19]在火候、藥物特殊處理等方面對(duì)機(jī)煎藥液質(zhì)量存疑。藍(lán)義琨等[20]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，35.71%的患者不信任醫(yī)院代煎服務(wù)。因此本文檢索了近20 y的相關(guān)研究文獻(xiàn)并做了匯集分析，從多方面對(duì)傳統(tǒng)煎法與現(xiàn)代機(jī)煎法進(jìn)行了比較，以期能消除部分爭(zhēng)議。

首先從所匯集的傳統(tǒng)煎煮和機(jī)器煎煮比較研究的36篇文獻(xiàn)藥味來看，大多方劑藥味為10味以下，大于10味中藥的方劑只占到10.87%。而實(shí)際臨床治療中大多處方是大于10味的[21]，所以是否藥味的多少也會(huì)影響到兩種煎煮方法質(zhì)量的優(yōu)劣，還有待進(jìn)一步研究。但由于藥味越多化學(xué)成分含量測(cè)定相對(duì)復(fù)雜，當(dāng)前普遍為10味藥以下的研究結(jié)果。投藥量和煎煮次數(shù)及時(shí)間都是影響煎煮效率的重要因素[22-23]，傳統(tǒng)煎煮由于器具大小限制，通常進(jìn)行單劑、兩次煎煮。而機(jī)器煎煮設(shè)備大，為提高效率通常為多劑、單次煎煮[24]。從我們的分析結(jié)果看，46項(xiàng)煎煮比較研究中有19.57%的研究機(jī)器煎煮加藥量多于傳統(tǒng)，沒有加藥量傳統(tǒng)煎煮多于機(jī)器的；有54.35%的研究傳統(tǒng)煎煮次數(shù)多于機(jī)器，無機(jī)器煎煮次數(shù)多于傳統(tǒng)的。如二者所煎藥液主要有效成分含量差異不大，煎藥機(jī)提高了煎藥效率，將節(jié)約大量人力和時(shí)間成本，反之則一定程度上造成了飲片資源的浪費(fèi)。

中藥有效成分的析出率與加水量的多少顯著相關(guān)，二者有正相關(guān)關(guān)系[25-26]?，F(xiàn)代煎藥機(jī)煎煮常是多劑中藥同時(shí)放入煎藥機(jī)內(nèi)煎煮，水量較少，空間有限，存在著煎煮不充分的問題[27]。傳統(tǒng)煎煮法是單劑中藥單獨(dú)放置于砂鍋或砂罐中煎煮，加水量沒過飲片2～3 cm。相比傳統(tǒng)煎煮法，機(jī)器煎煮由于蒸發(fā)量小又要控制出液量，煎藥機(jī)中單劑煎藥的加水量明顯更少[28]，容易造成水溶性成分難以充分釋放，從而出現(xiàn)水溶性產(chǎn)物及有效成分含量偏低的問題。這提示，目前煎藥機(jī)應(yīng)該有適宜煎煮的劑數(shù)和劑量范圍。

水溶性浸出物含量是判斷中藥湯劑優(yōu)良程度的標(biāo)準(zhǔn)之一，是衡量中藥湯劑質(zhì)量的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[29-30]。從19個(gè)兩種煎煮方式所得浸出物含量的比較結(jié)果看，傳統(tǒng)煎煮方式浸出物高于機(jī)器煎煮。但由于水溶性浸出物不一定全部是藥效成分，因此化學(xué)成分含量成為評(píng)價(jià)湯劑質(zhì)量的另一個(gè)重要指標(biāo)[31-32]。從我們匯集的30個(gè)方劑兩種煎煮方法所得化學(xué)成分含量的比較結(jié)果看，傳統(tǒng)高于機(jī)器的占到50%，機(jī)器高于傳統(tǒng)的占36.67%，另有13.33%無統(tǒng)一結(jié)論。所匯集的文獻(xiàn)在浸出物和化學(xué)成分含量上，傳統(tǒng)煎煮均略優(yōu)于機(jī)器煎煮。有效成分含量的多少也決定著湯劑的藥效作用[33]。相應(yīng)的11個(gè)藥效比較結(jié)果中，傳統(tǒng)煎煮優(yōu)于機(jī)器煎煮占到了63.64%?？偟膩碚f，從我們匯集的研究結(jié)果看，傳統(tǒng)煎煮湯劑在浸出物、化學(xué)成分含量和藥效方面都稍優(yōu)于機(jī)器煎煮湯劑。

中藥湯劑最大的保留了藥材的有效成分，具有吸收快、起效快、可隨證加減等優(yōu)勢(shì)，仍是中醫(yī)臨床常用的一種劑型。從我們匯集結(jié)果看當(dāng)前傳統(tǒng)煎煮湯劑在浸出物、化學(xué)成分含量和藥效方面都稍優(yōu)于機(jī)器煎煮湯劑。但由于人們生活節(jié)奏的加快和醫(yī)療技術(shù)的提升，機(jī)器代煎解決了傳統(tǒng)煎煮方法所帶來的不便，特別是廠家代煎已成為中醫(yī)醫(yī)院的主要煎煮方式。就煎藥成本來說，煎藥機(jī)在人工、減少煎煮時(shí)間方面效果更優(yōu)[34]。同時(shí)有研究表明傳統(tǒng)煎煮法制備的雙黃連湯細(xì)菌第七天符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，但霉菌數(shù)超標(biāo)，而機(jī)煎藥液7 d內(nèi)細(xì)菌、霉菌均符合微生物標(biāo)準(zhǔn)，安全性高[35]。此外，研究也表明煎藥機(jī)煎煮的穩(wěn)定性略優(yōu)于傳統(tǒng)煎煮法[36-37]。

然而，煎藥的最終目的仍是為了治療疾病，所以療效是最重要的因素。飲片質(zhì)量再好，煎煮質(zhì)量不佳，也是一種資源的浪費(fèi)。中醫(yī)治病，講究以藥性之偏，糾人體之偏，現(xiàn)代化數(shù)據(jù)如化學(xué)成分含量等并不一定能定中藥品質(zhì)之優(yōu)劣。中藥湯劑是中醫(yī)診療結(jié)果的體現(xiàn)，以現(xiàn)代化手段煎煮中藥，其質(zhì)量如何進(jìn)行評(píng)價(jià)，這關(guān)乎中醫(yī)臨床療效，應(yīng)是業(yè)界關(guān)注的問題。目前已有許多研究從機(jī)器煎煮加水量、浸泡時(shí)間、煎藥火候等方面提升機(jī)器煎煮的智能化[38-40]，改善煎藥機(jī)性能，使其更加貼合傳統(tǒng)煎煮模式，提升煎藥質(zhì)量。另外，醫(yī)院藥學(xué)人員和監(jiān)管部門，也應(yīng)加強(qiáng)第三方中藥代煎服務(wù)各環(huán)節(jié)的管理，確保機(jī)煎湯劑質(zhì)量。但更重要的是科研人員要破解古人煎煮之法度，并結(jié)合臨床療效來改進(jìn)煎藥機(jī)性能，使煎煮湯劑更貼合藥物之“性”，更好發(fā)揮出中醫(yī)藥診療的效果。