基于需求的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)
——思路、框架與實(shí)證分析

□ 喬曉春

2019年11月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長期規(guī)劃》[1]，提出到2022年，我國積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的制度框架初步建立；到2035年，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化的制度安排更加科學(xué)有效；到21世紀(jì)中葉，與社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國相適應(yīng)的應(yīng)對(duì)人口老齡化制度安排成熟完備。2021年12月國務(wù)院發(fā)布的《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》[2]，強(qiáng)調(diào)要系統(tǒng)謀劃，整體推進(jìn)。堅(jiān)持應(yīng)對(duì)人口老齡化和促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相結(jié)合，堅(jiān)持滿足老年人需求和解決人口老齡化問題相結(jié)合；強(qiáng)調(diào)以人為本，順應(yīng)趨勢(shì)。貫徹以人民為中心的發(fā)展思想，聚焦老年人在社會(huì)保障、養(yǎng)老、醫(yī)療等民生問題上的“急難愁盼”，加快建設(shè)符合中國國情、順應(yīng)人口老齡化趨勢(shì)的保障和服務(wù)體系；強(qiáng)調(diào)兜好底線，廣泛普惠。推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，強(qiáng)化政府保基本兜底線職能，促進(jìn)資源均衡配置，確保基本養(yǎng)老服務(wù)保障到位。以上的一些提法都明確了一件事情，那就是構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系必須堅(jiān)持以人為本，以滿足老年人需求為出發(fā)點(diǎn)?；谶@樣一種思路，本文首先給出老年人的需求框架；其次為了滿足需求，給出養(yǎng)老服務(wù)的支持或供給框架，隨后給出需求與供給關(guān)系框架；最后依此關(guān)系提出構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系的思路和建議。

一、老年人需求框架

養(yǎng)老服務(wù)指的是為滿足老年人各種需求所提供的相應(yīng)服務(wù)。如果服務(wù)是為了滿足需求，那么提供什么服務(wù)則取決于老年人有哪些需求。老年人的需求可分為基本需求、一般需求和高級(jí)需求三個(gè)層次。從優(yōu)先級(jí)的角度考慮，滿足老年人基本需求應(yīng)該成為政策最優(yōu)先的選擇，也是政府工作的重點(diǎn)。

為老年人提供基本公共服務(wù)是政府的責(zé)任，而基本公共服務(wù)主要是滿足老年人的最基本需求。盡管老年人的一般需求和高級(jí)需求也需要被考慮，但養(yǎng)老服務(wù)政策主要還是圍繞老年人的基本公共服務(wù)而展開。這里的政策是指為養(yǎng)老公共服務(wù)所規(guī)定的目標(biāo)、遵循的原則、完成的任務(wù)、工作的方式，以及采取的步驟和具體措施。

我們把老年人的需求分為六個(gè)層級(jí)[3](圖1)。老年人最基礎(chǔ)的需求是生理和生存需求，它是指完成洗澡、穿衣、如廁、移動(dòng)、行走、梳洗、排泄、進(jìn)食等日常生活需求[4]。針對(duì)這些“必需”的日常生活活動(dòng)，有些老年人可以自己獨(dú)立完成，有些只能獨(dú)立完成一部分事項(xiàng)，甚至有些老年人完全不能獨(dú)立完成，老年人的這些行為稱為完全自理、半自理和完全不能自理，或者稱為未失能、半失能和全失能。那些老年人不能自理需要他人來輔助完成的事項(xiàng)，稱為老年人的最基本服務(wù)需求。這里的“他人”既可能是老年人的配偶、子女或親屬，還有可能是老年人家庭雇用的服務(wù)人員，也有可能是政府為其提供的服務(wù)人員。

圖1 老年人需求層次框架

老年人第二層次的需求即打理日常生活事項(xiàng)的需求，包括打電話、購物、做飯、打掃衛(wèi)生、洗衣、出行和管理財(cái)務(wù)等。這些事項(xiàng)對(duì)于年輕人來說一般不成問題，但是對(duì)于老年人來說可能存在一定的困難，一方面老年人活動(dòng)能力下降、記憶力和思考能力也在下降，另一方面由于近年來智能手機(jī)和互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)新技術(shù)的產(chǎn)生，導(dǎo)致其很多活動(dòng)需要通過這些新技術(shù)才可實(shí)現(xiàn)，比如娛樂、購物、交流、通信、出行、掛號(hào)、看病，以及核驗(yàn)健康碼等，普通人使用互聯(lián)網(wǎng)或智能手機(jī)就能實(shí)現(xiàn)，但對(duì)老年人來說卻面臨諸多使用方面的困難。

老年人第三層次的需求是健康服務(wù)(包括身體檢查、治療、康復(fù))需求。由于年齡的增大，老年人身體狀況會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，其疾病發(fā)病率會(huì)迅速上升，從而需要社會(huì)提供相應(yīng)的服務(wù)。我們把前三個(gè)層次的需求定義為老年人的“基本需求”。

實(shí)際上，老年人第一和第二層次為“養(yǎng)”的需求，第三層次為“醫(yī)”的需求。從民政工作角度看，滿足老年人“養(yǎng)”的需求是工作的重點(diǎn)，這類需求統(tǒng)稱為照料需求。滿足第一層次和第二層次的需求往往被納入政府提供基本公共服務(wù)的范疇，而這里的重點(diǎn)還是要滿足第一層次的需求，即老年人生理和生存的需求。

除上述以外，再高層次的需求被稱為一般需求，它是指休閑娛樂和體育健身的需求，包括旅游、下棋、跳舞、書畫以及參加其他體育、娛樂類活動(dòng)等。這類需求對(duì)于那些生活完全能夠自理的老年人來說是最強(qiáng)烈的、需求規(guī)模也是最大的。而老年人的最高級(jí)需求更多的是精神或心理層面的需求，包括社會(huì)交往、融入和被尊重的需求，以及自我實(shí)現(xiàn)的需求。這類高級(jí)需求既是客觀的，也是主觀的。有高級(jí)需求的老年人，一方面身體條件、生活條件較好，生活能夠自理，更重要的是這類老年人的受教育程度也較高。

二、養(yǎng)老服務(wù)支持框架

滿足老年人基本需求有多種方式，圖2給出了滿足老年人基本需求的服務(wù)支持框架。

圖2 養(yǎng)老服務(wù)支持框架

滿足老年人基本需求方式是有優(yōu)先順序的。通常來說，老年人首選是自我照料，即生活能夠自理；老年人在自理能力下降后則需要他人照料，他人照料的首選對(duì)象是配偶，其次是子女；在配偶和子女照料均無法實(shí)現(xiàn)時(shí)，就需要家庭以外的人來照料，這被稱為社會(huì)照料或社會(huì)支持。社會(huì)支持存在兩種情況，一種是通過家庭購買服務(wù)，由社會(huì)或民間服務(wù)組織或服務(wù)企業(yè)提供服務(wù)。市場(chǎng)化條件下，社會(huì)支持經(jīng)常需要通過“購買”來獲得，然而能否獲得社會(huì)服務(wù)支持與需求者的經(jīng)濟(jì)條件有關(guān)，即只有經(jīng)濟(jì)條件好的老年人或家庭才具備支付能力，這被稱為“有效需求”，即“支付得起的需求”；否則，盡管有需求，但由于支付不起，需求不能夠得到滿足，這被稱為無效需求。另一種情況是在家庭無力購買社會(huì)服務(wù)的情況下，由政府直接或間接地提供相應(yīng)的服務(wù)，這被稱為公共服務(wù)。社會(huì)化服務(wù)通常又包括兩類，一類是分散式居家服務(wù)，即通過服務(wù)組織安排服務(wù)人員直接到家里為老年人提供服務(wù)，這更適用于行動(dòng)不便的老年人；另一類是集中式機(jī)構(gòu)服務(wù)，即將老年人集中到某個(gè)機(jī)構(gòu)并由機(jī)構(gòu)中的服務(wù)人員對(duì)老年人提供服務(wù)，這類服務(wù)往往服務(wù)成本低，服務(wù)更方便和快捷。

圖2給出的養(yǎng)老服務(wù)支持框架是針對(duì)基本需求的，每一種服務(wù)支持會(huì)在一定程度上滿足老年人的一部分或全部需求。在這里，政府的公共服務(wù)實(shí)際上包括兩部分，一部分屬于普惠性服務(wù)，即針對(duì)所有人提供平等、公平的公共服務(wù)；另一部分是針對(duì)特殊人群起兜底作用的，即需求在各類支持均無法滿足的情況下，最終由政府來提供兜底服務(wù)。

要想用需求來引導(dǎo)服務(wù)，進(jìn)而引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建，就必須讓需求能夠“落地”，即用數(shù)據(jù)給出老年人的各類需求，特別是基本需求。分析的脈絡(luò)應(yīng)該是：首先，用實(shí)際數(shù)據(jù)估計(jì)老年人基本服務(wù)需求狀況和程度；第二，估計(jì)需求被各方面支持的滿足程度；第三，估計(jì)未被滿足的缺口；第四，針對(duì)未滿足的缺口給出潛在的基本公共服務(wù)支持內(nèi)容，特別是兜底服務(wù)需要支持的規(guī)模；第五，構(gòu)建基本公共服務(wù)的長效機(jī)制，即構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)支持體系。

三、以農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)需求為例

首先需要說明的是，盡管本節(jié)給出了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)需求的估計(jì)數(shù)據(jù)，但這里的目的并不是為了分析中國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)需求，而是通過一個(gè)具體數(shù)據(jù)(這個(gè)數(shù)據(jù)可以是某區(qū)域及其特定人口)，給出一個(gè)養(yǎng)老服務(wù)需求估計(jì)的思路和方法，而估計(jì)思路和方法與使用哪個(gè)區(qū)域的人口數(shù)據(jù)無關(guān)。

根據(jù)全國2015年1%人口抽樣調(diào)查公報(bào)，2015年11月1日0時(shí)全國總?cè)丝跒?37349萬人，其中60歲及以上老年人口為22182萬人，占16.15%；全國農(nóng)村人口為60599萬人，占全國總?cè)丝诘?4.12%。根據(jù)當(dāng)時(shí)農(nóng)村人口60599萬和1%人口抽樣調(diào)查老年人樣本結(jié)構(gòu)，可以估計(jì)出2015年不同性別和年齡組老年人口數(shù)(表1)。估計(jì)結(jié)果：2015年全國農(nóng)村60歲及以上老年人數(shù)為11245.16萬，其中男性5501.28萬，女性5743.89萬，當(dāng)年農(nóng)村老年人占全國老年人口的比例為50.69%。

表1 分性別和年齡組中國農(nóng)村老年人口數(shù)

對(duì)老年人基本需求的測(cè)量主要是測(cè)量老年人日常生活自理或失能(disability)程度。2015年8月全國老齡科研中心組織的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查[5]涵蓋了60歲及以上居住在家庭戶中的老年人，調(diào)查有效樣本為22萬人，抽樣比為0.1%，數(shù)據(jù)對(duì)全國有代表性(1)在由社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社出版的《中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告(2018)》第5頁中給出：本次調(diào)查“所得樣本近似自加權(quán)”，所以是對(duì)省級(jí)和全國都有代表性。。本次抽樣調(diào)查在日常生活自理能力方面測(cè)量了吃飯、穿衣、如廁、上下床、室內(nèi)走動(dòng)和洗澡六項(xiàng)(這里實(shí)際上把Katz量表的大小便失禁改為了室內(nèi)走動(dòng))，并給出三個(gè)選項(xiàng)：“做得了”“有困難”和“做不了”。我們將六項(xiàng)均“做得了”定義為未失能，有一項(xiàng)以上“做不了”定義為完全失能，其他為半失能(即一項(xiàng)以上“有困難”，且六項(xiàng)均沒有“做不了”)。根據(jù)這個(gè)數(shù)據(jù)我們可以計(jì)算出全國農(nóng)村老年人分性別和分年齡組不同失能狀態(tài)的比例(表2)。

表2 全國農(nóng)村分性別和年齡組的老年人失能狀況分布

根據(jù)表1和表2的數(shù)據(jù)，可以計(jì)算出中國農(nóng)村分性別和分年齡組不同失能狀況的老年人人數(shù)(表3)。結(jié)果顯示，2015年全國農(nóng)村全失能的(男性和女性)老年人共計(jì)470.01萬人，半失能共計(jì)875.85萬人，全失能和半失能老年人合計(jì)為1345.86萬人。農(nóng)村全失能老年人占農(nóng)村全部老年人口的比例為4.18%，半失能占7.79%，全失能和半失能合計(jì)占11.97%。失能和半失能中女性為813.34萬人，約占60%；男性532.52萬人，約占40%。

表3 全國農(nóng)村分性別和年齡組老年人不同失能狀況人數(shù)估計(jì)

實(shí)際上，中國農(nóng)村養(yǎng)老重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象往往是失能老人，很少關(guān)注失智老人，然而，失智也是一種失能，失智老人也應(yīng)該被納入政府養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，特別是那些單純失智但并不失能的老年人。同樣，我們從2015年第四次城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)中也可以估算出農(nóng)村分性別和分年齡組老年人的失智狀況。

2015年城鄉(xiāng)老年人抽樣調(diào)查詢問了這樣的問題：“您日常生活中出現(xiàn)過以下情況嗎？”，問卷中給出下面幾個(gè)具體情境：1)突然對(duì)親朋好友的面孔有陌生感；2)常常想不起親朋好友的名字；3)出門后一時(shí)找不到自己的家門；4)經(jīng)常忘記帶鑰匙；5)常常忘記灶上還煮著或燒著水；6)以上情景都沒有。

要求被調(diào)查者針對(duì)以上問題回答“有”或“沒有”。我們這里把以上五種情形中選項(xiàng)兩項(xiàng)及以下“有”的定義為未失智，選擇3項(xiàng)“有”的為中度失智，選擇4項(xiàng)及以上“有”的為重度失智。根據(jù)這一數(shù)據(jù)，我們可以估算出全國農(nóng)村分性別和年齡組不同失智狀況老年人的比例(表4)。

表4 全國農(nóng)村分性別和年齡組老年人不同失智狀況分布

根據(jù)表1和表4，同樣可以估計(jì)出全國農(nóng)村老年人分性別和分年齡不同失智狀況的人口數(shù)量(表5)，其中全國農(nóng)村重度失智老年共計(jì)375.63萬人，中度失智為842.74萬人，中度和重度失智老年人合計(jì)為1218.37萬人；農(nóng)村重度失智老年人占農(nóng)村全部老年人口的比例為3.34%，中度失智占7.49%，中度和中度失智合計(jì)占10.83%；其中農(nóng)村女性失智老年人為765萬人，占62.75%；男性失智老年人為454萬人，占37.25%。

表5 全國農(nóng)村分性別和年齡老年人不同失智狀況人數(shù)

由于年齡的增長，發(fā)生失能或失智的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)快速增加，有些老年人可能既失能也失智，有些只是失能，另一些可能只是失智。我們同樣利用2015年第四次城鄉(xiāng)老年人調(diào)查數(shù)據(jù)計(jì)算失能和失智獨(dú)立發(fā)生的情況和同時(shí)發(fā)生的情況(表6)。

從結(jié)果看，男性既無失能又無失智的比例為83.48%，存在失能或失智的比例為16.52%，其中純失能比例為8.27%，純失智比例為6.84%，既失能又失智比例為1.41%。這一結(jié)果顯示：失能和失智二者是相對(duì)獨(dú)立的，因?yàn)槭芎褪е嵌呓换ゲ糠终级擢?dú)立部分的比例并不是很高，只占9.33%；女性同樣有類似的結(jié)果，交互部分占獨(dú)立部分的比例為12.18%。

基于表1和表6，我們可以計(jì)算出既包括失能又包括失智雙重因素導(dǎo)致的生活不能完全自理人數(shù)(表7)，從而得到農(nóng)村男性老年人純失能人數(shù)為454.96萬，純失智老年人數(shù)為376.29萬，既失能又失智人數(shù)為77.57萬，三者合計(jì)人數(shù)為908.82萬；農(nóng)村女性老年人純失能人數(shù)為658.82萬，純失智人數(shù)為610.00萬，既失能又失智人數(shù)為154.51萬，三者合計(jì)為1423.33萬；農(nóng)村老年人存在失能或失智(包括二者同時(shí)存在)的男女合計(jì)人數(shù)為2332.15萬人，占全部農(nóng)村老年人口的20.74%。這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過單純依據(jù)全失能和半失能計(jì)算出的生活不能完全自理人數(shù)，即1345.86萬人，生活不能完全自理的人數(shù)增加了近1000萬人，增長了73.28%。

表6 中國農(nóng)村老年人分性別和年齡組失能失智交互分布

表7 全國農(nóng)村老年人分性別和年齡組失能失智交互狀況人數(shù) (萬人)

四、估計(jì)未滿足的需求

上文把老年失能和失智者的需求作為圖1中第一層次需求(即“基本需求”)計(jì)算出來，下面將針對(duì)基本需求，根據(jù)上文為滿足基本需求所提供的框架結(jié)構(gòu)(圖2)，逐步從老年人自我支持、家庭支持(配偶或子女)、社會(huì)支持中的市場(chǎng)化服務(wù)，以及社會(huì)支持中的公共服務(wù)角度來分析需求得到滿足的程度，由此估計(jì)未滿足的需求。

由于目前中國的社會(huì)調(diào)查，包括針對(duì)老年人所進(jìn)行的抽樣調(diào)查，通常都是以家庭戶為單位，從而無法了解在調(diào)查時(shí)點(diǎn)上有多少老年人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，更無法調(diào)查公立或福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中由政府財(cái)政支持的老年人數(shù)量，以及機(jī)構(gòu)提供的支持和服務(wù)狀況。這樣，凡是在家庭中生活不能自理(包括部分自理和完全不能自理)的老年人，如果沒有家庭照料，也未獲得社會(huì)分散照料，這通常被認(rèn)為是無人照料的，這部分老年人的照護(hù)需求被定義為未滿足的需求。

2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查專門詢問了“您現(xiàn)在的日常生活需要?jiǎng)e人照料護(hù)理嗎”，如果回答“需要”，則進(jìn)一步詢問“您是否有人照料護(hù)理”；如果有人照料護(hù)理，則進(jìn)一步詢問“您最主要的照料護(hù)理者是誰”。根據(jù)這樣的問題我們不僅可以計(jì)算出農(nóng)村不同性別年齡老年人中有多少人的日常生活需要?jiǎng)e人護(hù)理，還可以計(jì)算出不同失能狀態(tài)下需要照料護(hù)理的老年人在多大程度上得到了照料護(hù)理，再進(jìn)一步還可以計(jì)算出提供照料護(hù)理的都是哪些人。在農(nóng)村老年人樣本數(shù)據(jù)中，回答“您是否需要?jiǎng)e人照料護(hù)理”這一問題的人數(shù)為10.14萬人，其中回答“需要”的有16604人，占回答這一問題人群的比例為16.37%；在這16604人中有15900人既回答了失能狀況，又回答了“您是否有人照料護(hù)理”，其中有704人未回答這兩個(gè)問題其中之一，屬于數(shù)據(jù)“缺失”，其中承認(rèn)“有人照料護(hù)理”的人數(shù)為14228人，占89.48%；進(jìn)一步又有13055個(gè)人回答了“您最主要的照料護(hù)理者是誰”這個(gè)問題；這里有1173人應(yīng)該回答而未做回答的老年人，拒答率為8.24%。

表8給出了不同年齡和性別農(nóng)村老年人回答“需要照護(hù)”的比例。根據(jù)這一比例，以及農(nóng)村不同性別和年齡老年人人數(shù)，計(jì)算出農(nóng)村不同年齡、性別老年人需要他人照護(hù)的數(shù)量。所有農(nóng)村老年人，不管性別和年齡如何，需要他人照護(hù)的比例為16.38%，這樣的老年人共計(jì)為1842萬人。

表8 按不同年齡組和性別分的農(nóng)村老年人需要他人照護(hù)的比例和絕對(duì)數(shù)

然而，對(duì)于農(nóng)村老年人來說，不是自己需要人照護(hù)就一定有人能夠提供照護(hù)。我們按照農(nóng)村老年人不同失能狀況計(jì)算了需要照護(hù)且無人照護(hù)的比例，以及無人照護(hù)老年人的數(shù)量。在這里所有有照護(hù)需求的老年人中得不到照護(hù)的比例為10.52%，而處于不同失能狀態(tài)下無人照護(hù)的比例有比較大的差異。未失能老年人中有照護(hù)需求而無人照護(hù)的比例為14.32%，半失能老年人有照護(hù)需求卻無人照護(hù)的比例為10.70%，而全失能老人有照護(hù)需求無人照護(hù)的比例為2.88%。對(duì)于全失能老人，如果完全無人照料，則不僅是老年人生活存在困難的問題，這類老人甚至可能會(huì)成為“高危人群”，其生存都很難保證。根據(jù)這個(gè)比例，我們可以計(jì)算出農(nóng)村不同失能狀態(tài)下老年人得不到照護(hù)的具體人數(shù)(表9)，這里全失能得不到照護(hù)的老年人共計(jì)13萬人，半失能得不到照護(hù)的老年人有58萬人，而未失能得不到照護(hù)的老年人為123萬人。當(dāng)然，我們這里只考慮了失能，而未考慮失智，很可能在未失能老人中還有相當(dāng)一部分屬于失智老人，這些老人也是需要他人照護(hù)的。

表9 按失能狀況分的有照護(hù)需求老年人無人照護(hù)和有人照護(hù)的比例和數(shù)量

在有人照護(hù)的老年人中，有45.55%是由配偶在照護(hù)，兒子照護(hù)的比例為31.32%，兒媳照護(hù)的比例為11.55%，兒子和兒媳照護(hù)合計(jì)為42.87%；女兒照護(hù)的比例只有6.83%，女婿更少，只占0.23%。很明顯，配偶的照護(hù)起了相當(dāng)大的作用，兒子和兒媳照護(hù)的比例大大高于女兒和女婿照護(hù)比例，這說明在農(nóng)村養(yǎng)老方面兒子的作用要比女兒大得多，養(yǎng)兒防老不僅只是一種觀念，而且仍然是一種客觀現(xiàn)實(shí)。如果把兒子、兒媳、女兒、女婿的比例加在一起，則屬于子女這一代人照護(hù)老年人的比例，為49.93%，已經(jīng)明顯超過配偶照護(hù)的比例。如果按照護(hù)者的年齡結(jié)構(gòu)劃分，40～59歲年齡段占比為39.81%，60～69歲占比為29.46%，70～79歲占比為17.92%，而80歲及以上高齡老人作為老年人照護(hù)者的比例仍然有4.68%，這些老人承擔(dān)照護(hù)者職能是很困難的(表10)。

表10 按年齡分的最主要照護(hù)者樣本頻數(shù)和比例

從前面估計(jì)的結(jié)果可以得到，在11245萬農(nóng)村老年人中有1842萬老年人需要他人照護(hù)，占16.38%；而在需要他人照護(hù)的1842萬老年人中，無人照料的老年人有194萬，占10.53%。這里，半失能和全失能老年人才是最需要他人照料的人群，這部分人的人數(shù)為71萬，這屬于真正“未滿足的需求”，這部分人需要由社會(huì)提供照料，即應(yīng)該成為政府的首要責(zé)任。

實(shí)際上，這里的估計(jì)只是單純考慮了“失能”而未考慮失智，如果考慮失智的話，還需要增加三分之二，即農(nóng)村屬于基本需求(即需要他人照料)老年人中“未滿足的需求”的人數(shù)大體估計(jì)在118萬人左右。

這些有基本服務(wù)需求且在家庭中無法得到滿足的老年人，會(huì)有一部分人去尋求市場(chǎng)化服務(wù)，而獲得市場(chǎng)化服務(wù)需要具備一定的經(jīng)濟(jì)支付能力。我們同樣利用2015年第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)估計(jì)農(nóng)村失能半失能老年人的收入情況。本次調(diào)查詢問了兩類收入，一類屬于固定月收入(包括養(yǎng)老金或退休金、撫恤金、企業(yè)年金、商業(yè)保險(xiǎn)、高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼、護(hù)理補(bǔ)貼、最低生活保障金、五保/三無救助金、計(jì)劃生育獎(jiǎng)勵(lì)扶助金等)，另一類屬于在固定收入基礎(chǔ)上的年內(nèi)其他收入(包括房租、利息、土地流轉(zhuǎn)、福利分紅，以及子女給老年人的錢或?qū)嵨镏档?。我們將這兩類收入以月為單位相加后，得到屬于農(nóng)村老年人的最終月收入。進(jìn)一步，我們將農(nóng)村老年人收入分為低、中、高三級(jí)，定義月收入小于1000元為低收入(完全支付不起市場(chǎng)服務(wù)價(jià)格)，月收入在1000～2000元的為中等收入(能夠支付得起價(jià)格較低的服務(wù))，月收入大于等于2000元為高收入(能夠支付得起中等以上價(jià)格的服務(wù))。利用2015年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，我們可以計(jì)算農(nóng)村老年人低、中、高三類人群比例和數(shù)量(表11)。用樣本數(shù)據(jù)計(jì)算出低、中、高三類人群的比例分別為90.66%、6.15%和3.20%。如果將農(nóng)村所有無人照護(hù)的失能半失能和失智半失智老年人都作為農(nóng)村“未滿足的需求”人群，根據(jù)上面的大體估計(jì)為118萬人左右，這樣就可以得出這部分人群中低、中、高收入老年人的人數(shù)大概為107.0萬、7.3萬和3.8萬。這里的107萬農(nóng)村老年人屬于既無人照料又是低收入貧困人群，農(nóng)村兜底性養(yǎng)老針對(duì)的應(yīng)該首先是這部分人群。

表11 農(nóng)村半失能和失能老年人按月收入劃分的分布比例和人數(shù)估計(jì)

五、需求與供給關(guān)系分析

如果說構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系要以“需求”為出發(fā)點(diǎn)，那么一個(gè)有效的養(yǎng)老服務(wù)體系必須以“滿足需求”為落腳點(diǎn)，這兩句話實(shí)際上是等價(jià)的，因?yàn)槌霭l(fā)點(diǎn)一定也是落腳點(diǎn)；不同的是，第一句話是以構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系為目的，第二句話是以滿足老年人需求為目的，這只是一種因果換位。那么“如何更好地滿足需求”則是養(yǎng)老制度和政策所要解決的問題。

按照這樣一種脈絡(luò)，我們首先要厘清需求，其次是為滿足不同需求可以提供哪些服務(wù)，最后是如何合理安排和優(yōu)化這些服務(wù)。針對(duì)第一點(diǎn)需要做數(shù)據(jù)收集和數(shù)據(jù)分析，針對(duì)第二點(diǎn)需要做結(jié)構(gòu)分析，針對(duì)第三點(diǎn)則需要做政策分析。這一分析框架可以用圖2來表示：第一點(diǎn)針對(duì)的是圖2中的“基本需求”部分，第二點(diǎn)針對(duì)的是圖2部分除“基本需求”以外的所有內(nèi)容，第三點(diǎn)是針對(duì)這些“所有內(nèi)容”所制定的相應(yīng)政策。按照這一思路，我們分別給出了“需求結(jié)構(gòu)”和“供給結(jié)構(gòu)(服務(wù)支持)”，并將其結(jié)合起來進(jìn)行分析(圖3)。

我們先從“基本需求”出發(fā)。上文的分析已經(jīng)對(duì)基本需求對(duì)象進(jìn)行了界定，主要針對(duì)全失能和半失能、中度失智和重度失智老年人。我們按照失能和失智交互關(guān)系，可以將老年人分成以下幾類：功能正常、半失能、中度失智、半失能+中度失智(既半失能同時(shí)又中度失智)、全失能、重度失智、全失能+中度失智、半失能+重度失智、全失能+重度失智，共計(jì)9組，成為圖3(a)的行變量——個(gè)人自理能力。再進(jìn)一步將失能失智老年人分級(jí)，存在全失能和重度失智之一的為“完全不能自理”，存在半失能和中度失智之一(但不存在全失能或重度失智)的為“半自理”，第三即為功能正常，屬于“完全能夠自理”。這樣，把老年人自理能力分為三組，分別定義為完全能夠自理、半自理和完全不能自理。這里的半自理和完全不能自理被定義為“基本需求”——它是圖3(b)最下面的單元。

(a)服務(wù)需求結(jié)構(gòu) (b)服務(wù)供給結(jié)構(gòu)

圖3(a)的列為服務(wù)支持或服務(wù)供給變量，統(tǒng)稱為個(gè)人和家庭支持，并按照(個(gè)人或家庭)收入高低和老年人是否有人照料兩個(gè)變量進(jìn)行聯(lián)合分組。這一分組與圖3(b)中的“自我支持”“家庭支持”“社會(huì)化服務(wù)”相對(duì)應(yīng)。我們將圖3(a)左側(cè)表的行列進(jìn)行組合，可以對(duì)公共服務(wù)對(duì)象進(jìn)行優(yōu)先級(jí)分類，在這里共分為5級(jí)。如果行分類屬于半自理和完全不能自理，列分類屬于“無照料”，則意味著半自理或完全不能自理老年人是通過自我支持在維持生活，這對(duì)于老年人來說是十分困難的，也是很難長期維持下去的，所以這部分老年人實(shí)質(zhì)上是最需要他人照料的群體；如果列變量屬于“有照料”，則意味著有家里人(配偶或子女)在照料，此時(shí)照料者會(huì)有一定的壓力；當(dāng)把有照料和無照料進(jìn)一步按照家庭收入高低進(jìn)行劃分的話，那么對(duì)于高收入家庭來說，即使家里沒有人照料生活不能自理的老年人，也可以通過購買服務(wù)而雇用非親屬來照顧老年人；對(duì)于中收入家庭來說，如果老年人無人照料，也可以購買更便宜的或少量的服務(wù)，從而可以在一定程度上滿足老年人的照料需求。在家庭成員提供照料或者高收入家庭通過購買服務(wù)獲得他人提供照料的基礎(chǔ)上，那些需要他人照料而無家庭成員能夠提供照料、也無力通過購買服務(wù)得到社會(huì)照料的老年人將是生活最困難的人群，他們只能尋求政府的支持(通常被稱為政府提供的兜底服務(wù)，屬于基本公共服務(wù))。

如果不考慮其他因素(如收入狀況等)的影響，只考慮失能狀況(不考慮失智狀況)，并將其作為“基本需求”對(duì)象，我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)估計(jì)出了中國農(nóng)村老年人“基本需求”對(duì)象的規(guī)模和比例。比如，從表3中得到2015年全國農(nóng)村全失能老年人共計(jì)470萬人，半失能共計(jì)876萬人，失能和半失能老年人合計(jì)約為1346萬人；農(nóng)村全失能老年人占農(nóng)村全部老年人口的比例為4.18%，半失能占7.79%，失能和半失能合計(jì)占11.97%。從供給側(cè)角度我們還估計(jì)了自我支持的程度，從表11中我們得到農(nóng)村需要他人照護(hù)的老年人占全部老年人的比例為16.38%，共計(jì)1842萬人；這意味著，在農(nóng)村不需要他人照護(hù)，即能夠自己照護(hù)自己的老年人所占比例為83.62%，人數(shù)共計(jì)9403萬人。進(jìn)一步測(cè)量需要他人照護(hù)的農(nóng)村全失能半失能(基本需求)老年人有他人照護(hù)或無他人照護(hù)的比例和規(guī)模，我們從表9可以得相應(yīng)的結(jié)果，即農(nóng)村有照護(hù)需求的全失能老人中有人照護(hù)的比例為97.12%，有照護(hù)需求的半失能老人有人照護(hù)的比例為89.30%，二者整合到一起以后得到有照護(hù)需求的全失能半失能老人中有人照護(hù)的比例為92.76%，對(duì)應(yīng)的老年人口規(guī)模為910萬人；相反，有照護(hù)需求的全失能半失能老人中無人照護(hù)的比例為7.24%，人數(shù)為71萬。這個(gè)結(jié)果實(shí)際上給出了“基本需求”中能夠自我支持和家庭支持的比例或程度，相應(yīng)也給出了既得不到自我支持同時(shí)也得不到家庭支持的“未滿足的基本需求”缺口。這個(gè)缺口并不大，只有71萬老年人。

如果進(jìn)一步考慮市場(chǎng)化服務(wù)的滿足情況，就需要引入老年人本人或老年人家庭經(jīng)濟(jì)狀況等因素。如果把中度失智和重度失智者的需求也作為“基本需求”的話，則需要在全失能半失能人群中增加三分之二的人口，這樣在71萬全失能半失能老年人基礎(chǔ)上再加47.3萬人的失智人群，得到“基本需求”人群為118萬人，在此基礎(chǔ)上，根據(jù)表11就可以估計(jì)出低、中、高收入老年人的人數(shù)大體為107.0萬人，7.3萬人和3.8萬人。這里的107萬農(nóng)村老年人既屬于無人照料，又是低收入貧困人群，屬于最急需滿足的“基本需求”，這部分人屬于圖3(b)中的“公共服務(wù)”的對(duì)象，需要政府提供購買服務(wù)，從而成為“社會(huì)支持”的一部分對(duì)象。當(dāng)然，針對(duì)這部分農(nóng)村老年人，既可以提供集體供養(yǎng)，也可以提供分散供養(yǎng)。

實(shí)際上，基本公共服務(wù)不應(yīng)該只起到“兜底”的作用，而應(yīng)該起到“全方位推動(dòng)”養(yǎng)老服務(wù)的作用，而這種推動(dòng)或支持針對(duì)不同對(duì)象應(yīng)該是有差別的[6]。從政府支持的角度，可以把政府公共服務(wù)支持力度按照老年人不能自理的程度、家庭是否有人照料和收入高低進(jìn)行分級(jí)，這里用圖3(a)中的單元格顏色的深淺來表示。

第一級(jí) =老年人完全不能自理、家里無人照料且屬于低收入家庭；

第二級(jí) =(老年人完全不能自理、家庭有人照料但屬于低收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭無人照料但屬于中收入家庭)+(老年人半自理、家庭無人照料但屬于低收入家庭)；

第三極 =(老年人半自理、家庭有人照料但屬于低收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭有人照料但屬于中收入家庭)+(老年人半自理、家庭無人照料但屬于中等收入家庭)；

第四級(jí) =(老年人半自理、家庭有人照料但屬于中等收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭無人照料但屬于高收入家庭)；

第五級(jí) =(老年人半自理、家庭無人照料但屬于高收入家庭)+(老年人完全不能自理、家庭有人照料但屬于高收入家庭)

從第一級(jí)到第五級(jí)，政府的支持力度應(yīng)該是從大到小，不僅支持的力度不同，支持的內(nèi)容也要有所區(qū)別。比如，針對(duì)第一級(jí)，政府提供的應(yīng)是全方位的支持，包括經(jīng)濟(jì)和照料方面；針對(duì)第三級(jí)中老年人完全不能自理、家庭有人照料但屬于中等收入家庭，政府的支持應(yīng)該側(cè)重在鼓勵(lì)家庭照料，并在經(jīng)濟(jì)上給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼。所謂的養(yǎng)老服務(wù)體系，實(shí)際上就是為支撐以上各類服務(wù)政府所構(gòu)建的一套制度和制定的相應(yīng)配套政策。

六、制度和政策建議

養(yǎng)老服務(wù)體系的制度建設(shè)和政策構(gòu)建應(yīng)該圍繞如下框架來展開，并針對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容提出具體的制度規(guī)范和政策導(dǎo)向。具體內(nèi)容如下所述。

1.構(gòu)建數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)采集制度，實(shí)時(shí)掌握需求變化。因?yàn)槔夏耆说男枨螅貏e是貧困和失能老年人的需求應(yīng)該是基本公共服務(wù)最為優(yōu)先保障的需求對(duì)象，既是構(gòu)建這一制度的出發(fā)點(diǎn),又是養(yǎng)老服務(wù)體系為其提供服務(wù)的落腳點(diǎn)。因此這一制度必須是圍繞老年人的需求構(gòu)建，也是為了滿足老年人需求所提供的服務(wù)，那么只有摸清服務(wù)對(duì)象狀況，掌握各類需求數(shù)據(jù)，才能針對(duì)不同的需求制定和調(diào)整工作規(guī)劃，制定不同的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提供不同內(nèi)容的服務(wù)。

2.構(gòu)建推動(dòng)和鼓勵(lì)個(gè)人生活獨(dú)立或自理的制度和政策。自我支持是指個(gè)人收入比較充分、個(gè)人生活能夠自理的狀態(tài)。為了推動(dòng)和鼓勵(lì)自我支持，應(yīng)該構(gòu)建鼓勵(lì)和推動(dòng)主動(dòng)健康、健康生活宣傳、個(gè)人生活和周邊環(huán)境無障礙改造、智能設(shè)備使用、智慧養(yǎng)老等相應(yīng)的制度和政策。

3.構(gòu)建家庭支持政策。家庭支持實(shí)際上涉及三個(gè)方面，一是配偶支持，二是子女支持，三是他人輔助支持。盡管從家庭成員角度看，他們應(yīng)該是承擔(dān)家庭養(yǎng)老的第一責(zé)任人，但是從政府的角度應(yīng)該把家庭成員的支持看作是幫助政府、幫助社會(huì)解決困難，因此政府應(yīng)該制定家庭養(yǎng)老支持的補(bǔ)貼制度、家庭照料的“喘息服務(wù)”制度、家庭養(yǎng)老的稅收減免政策，以及家庭環(huán)境的無障礙改造政策等。與此同時(shí)，針對(duì)子女在外打工的老年人，根據(jù)子女在經(jīng)濟(jì)上的支持程度提供財(cái)政配套補(bǔ)貼，鼓勵(lì)子女“有錢出錢、有力出力”，政府和家庭形成合力，共同承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任。

4.為市場(chǎng)化服務(wù)搭建平臺(tái)、出臺(tái)鼓勵(lì)市場(chǎng)參與養(yǎng)老的政策。實(shí)際上，政府最近十年來出臺(tái)的這類政策比較多，也比較成熟，而且在很大程度上推動(dòng)了投資者、企業(yè)和社會(huì)組織進(jìn)入養(yǎng)老領(lǐng)域，既推動(dòng)了養(yǎng)老的社會(huì)參與，又營造了養(yǎng)老的社會(huì)環(huán)境。遺憾的是，政策實(shí)際效果并不明顯[7]，因此需要針對(duì)具體情況制定相應(yīng)的制度和政策，提升市場(chǎng)和社會(huì)參與養(yǎng)老的積極性。

5.構(gòu)建公共服務(wù)支持平臺(tái)。目前各級(jí)政府在這方面做了大量的工作，一些地區(qū)的基本框架已經(jīng)形成[8]。除此之外，如何處理集中供養(yǎng)和居家服務(wù)的關(guān)系、公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的公辦民營和連鎖經(jīng)營，并將公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為基本公共服務(wù)核心平臺(tái)，都是政府亟須做的工作：政府需要通過制定相應(yīng)的政策來推動(dòng)公共服務(wù)的全覆蓋和提質(zhì)增效；制定居家服務(wù)的相應(yīng)政策，構(gòu)建社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)，方便老年人的生活。

除此之外，還要加快推動(dòng)公辦(公建)民營的步伐，針對(duì)基本公共服務(wù)對(duì)象實(shí)施政府購買服務(wù)，與此同時(shí)要引入第三方評(píng)估，對(duì)購買服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，形成競爭機(jī)制，推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量的提升，并能夠形成一套長效機(jī)制。

國務(wù)院近年來出臺(tái)的《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長期規(guī)劃》和《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》，強(qiáng)調(diào)的都是系統(tǒng)性、制度性規(guī)劃和建設(shè)，而不是“堵漏洞”、“補(bǔ)短板”式的修修補(bǔ)補(bǔ)。因此，無論從國家宏觀層面、還是各省、市、縣的中觀層面，都需要制定一整套完整的標(biāo)準(zhǔn)、制度和規(guī)范，并以項(xiàng)目的形式進(jìn)行落實(shí)，同時(shí)讓項(xiàng)目制定者(提出任務(wù)和要求，并提供資金支持)、服務(wù)提供者(社會(huì)組織和企業(yè))、監(jiān)督評(píng)估者(利益無關(guān)方)三方都知道要做什么、怎樣做和做得怎樣，使養(yǎng)老服務(wù)真正透明且能夠卓有成效。