新式兩用鉗打結法在胸部微創(chuàng)手術中的應用研究與價值評估研究

張永強，吳英文，方志超，任海，李妍

齊齊哈爾醫(yī)院附屬第三醫(yī)院心胸外科，黑龍江齊齊哈爾 161000

現(xiàn)階段， 胸腔鏡胸部微創(chuàng)手術被廣泛應用于胸外科常規(guī)疾病治療中，遠期療效可觀[1]。 對于胸部微創(chuàng)手術，深部結扎速度和牢固性是臨床治療的關鍵，會影響手術治療的成功性與術后并發(fā)癥狀況。 若選擇常規(guī)結扎方式，術者手很難進入到切口內部，且手指長度無法抵達結扎部位， 所以結扎組織滑脫與撕脫的概率較高[2]。 傳統(tǒng)胸腔鏡下打結器，分岔頭方向單一，傷及血管組織風險增加，且不易打結至根部。鈍頭推結棒在使用時需要護士或助手幫助完成穿線動作，效率低，速度慢，浪費時間。應用傳統(tǒng)止血鉗打結，學習周期過長，不易掌握。 選擇鈦夾或hemolok鉗閉的方法。還會因角度關系影響暴露效果，操作不方便，無法鉗夾至血管組織根部，體內遺留異物，費用也相對較高。 如何實現(xiàn)器械改良，方法創(chuàng)新，提升技藝，是微創(chuàng)手術的終極目標。該研究中，將2021 年4 月—2022 年1 月該院60 例胸部微創(chuàng)手術患者作為研究對象，將新型兩用鉗、新式打結法應用于臨床胸部微創(chuàng)手術實踐中， 并與傳統(tǒng)打結器打結法進行比較，總結該技藝在手術中的應用效果和優(yōu)勢，為臨床醫(yī)生在今后使用該新型器械結合新式打結法在醫(yī)療實踐過程中提供客觀的臨床證據(jù)和經驗。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機選取于該院接受治療的60 例胸部微創(chuàng)手術患者，按照入院序號分組，對照組30 例，男18 例，女12 例；年齡35～64 歲，平均（49.12±8.76）歲。觀察組30 例，男19 例，女11 例；年齡37～66 歲，平均（49.14±8.72）歲，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經院內倫理委員會審批認可。

納入標準： 對該研究知情同意并簽署知情同意書者；無手術禁忌，且具備手術指征者；無重要臟器器官功能障礙者。

排除標準：不具備胸腔鏡下微創(chuàng)手術條件，需要開放性手術者；存在手術禁忌，無確切手術指征者；重要臟器器官功能障礙或高危因素，手術耐受性差；臨床資料不完整。

1.2 方法

對照組應用傳統(tǒng)打結器打結法， 患者行常規(guī)雙腔氣管插管， 同時靜脈復合全麻處理。 在麻醉滿意后， 選取手術體位并開展常規(guī)消毒并鋪放無菌單[3]。于患側做出3～8 cm 的微創(chuàng)切口。 將皮膚切開后，經皮下、肌層、胸膜進入胸腔、于第7 肋間腋中線交界處做出1 cm 切口后置入胸腔鏡，經解剖將病灶組織顯露出來并切除。 應對離斷血管、氣管、肺臟與食管等進行常規(guī)處置，同時選用傳統(tǒng)打結器打結。手術即將結束之前對胸腔進行沖洗且膨肺復張。 若檢查結果為無活動性出血與異常，即可清點紗布，在確保器械無誤后即可留置引流管并逐層關胸[4]。

觀察組應用新式兩用鉗打結法， 手術過程同對照組，并適時使用兩用鉗打結法。 打結過程中，術者可左手持線，而右手持兩用鉗。對齊兩股線頭后左手放松，掌指處于自然彎曲狀態(tài)，而掌心要空虛。 要保證左手的拇指和食指捏住右手側的線頭， 而右手持兩用鉗，將左手側線頭鉗夾。 隨后，兩線交叉后由左手夾持線在下。 此時， 左手捏夾線端并輕微向上翻折，兩用鉗夾持右手線端并輕微向下按壓。左手小指在兩線交叉形成線圈外， 而左手中指與無名指伸過線圈后對左手線頭端進行捏夾， 與左手腕相互配合后向內順勢旋轉[5]。 同時術者兩手同時發(fā)力并收線，這樣即可初步形成第一個線結。 在第一個線結形成后，將線結上端長度控制在8～10 cm 即可。在食指橈側用左手拇指壓緊線端， 而左手無名指與小指指縫間放置兩用鉗夾持的線端， 此時左手五指并攏并加力彎曲，應保證掌心空虛。而右手持兩用鉗張開過線槽對準右手線端，閉合操作后形成過線隧道。對線結輕柔推至組織根部后，當兩用鉗與線結距離在1 cm時兩手可自然發(fā)力并系緊線結。 反復進行打結并形成三重結。也可將第二個結手法轉變成勾結：完成第一個結后并攏中指與無名指， 左手拇指與之捏緊線頭后壓直、放松。而左手食指順勢沿線前移到最佳距離，一般為3 cm[6]。 在線被挑起后，將指節(jié)關節(jié)彎曲并成勾擊動作壓右手線，同時指尖挑勾左手線頭端。右手持兩用鉗對另一側線頭端進行鉗夾處理后發(fā)力、拉伸，進而形成第二個勾結。此時，向左手的拇指和食指間遞所夾持線頭端并壓捏， 而左手無名指與小指需順勢用指縫夾持另一側線頭端。 若打結組織張力較大，則需選擇打外科結手法，以免縫合組織松動。 需要注意的是，所打的結不應過緊或是過松，一旦過緊會切割血管， 使局部血液的供應效果以及組織液的滲透受到影響，使組織愈合速度減慢。如果過松會失去結扎止血、組織貼合的作用，同樣不利于愈合，需重新縫合打結，松緊適度為宜[7]。

1.3 觀察指標

對手術患者打結時間、應用優(yōu)勢進行評估。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

新式兩用鉗打結時間短于傳統(tǒng)打結器打結法，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 新式兩用鉗與傳統(tǒng)打結器打結時間比較（單人，三重結）[（±s）,s]Table 1 Comparison of knotting time between new dual-purpose forceps and traditional knotting device forceps (single, triple knot)[（±s）,s]

表1 新式兩用鉗與傳統(tǒng)打結器打結時間比較（單人，三重結）[（±s）,s]Table 1 Comparison of knotting time between new dual-purpose forceps and traditional knotting device forceps (single, triple knot)[（±s）,s]

組別打結時間觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值20.24±4.21 50.35±7.64 18.906＜0.001

3 討論

近年來，現(xiàn)代胸腔鏡手術被廣泛應用于臨床，且快速康復外科理念的應用也更普及。 在胸部微創(chuàng)手術治療期間， 打結的有效性與快速性均對手術效果產生了一定影響[8]。傳統(tǒng)胸腔鏡下打結以打結器為主，此器械兩邊分岔頭，方向單一，重要血管組織被損傷的風險增加。應用推結棒需要助手或護士完成拎線、認線的動作，穿線的動作速度慢、效率低、浪費時間。無論打結器還是推結棒，打結之前，均需把鉗帶線的鉗子工具交由護士， 再接過護士手中的推結器或推結棒，放置和交接工具的過程，浪費時間[9]。若術者應用卵圓鉗，其效率更低、速度更慢，打結后更容易松動。應用傳統(tǒng)止血鉗打結，學習周期過長，不易掌握。如果聯(lián)用鈦夾、hemolok 或是閉合器， 則會使患者治療費用負擔增加。

在該研究中，自制了新型兩用鉗，并取得了國家實用新型專利，應用于胸部外科微創(chuàng)手術中。此器械兼具解剖鉗與打結器功能，特別是胸腔鏡下解剖、分離血管組織，過線、帶線、打結一氣呵成，效果顯著，而且單人操作或雙人均可操作， 臨床使用更方便快捷，高效實用且省時省力[10]。 此外，新型兩用鉗打結的方法更結實更可靠，能夠使手術時間明顯縮短，且手術效率顯著提高。

兩用止血鉗的組成包括上鉗身和下鉗身， 兩者通過鉸接形成[11]。 其中，上鉗身前端是下鉗嘴，而后端是上鉗柄， 下鉗身前端是上鉗嘴， 而后端是下鉗柄。兩用鉗在止血鉗鉗頭設置了過線孔，不僅具備解剖分離、止血功能，同樣兼具系線打結的功能，使系線打結更方便、更容易、更結實[12]。 手術打結過程中，線在過線孔內滑動， 因過線孔是由下鉗嘴和上鉗嘴半圓通孔閉合形成，所以無需穿線，且能夠預防跑線與滑線，精準走線，節(jié)省時間，效率顯著提高。兩用鉗的結構簡捷，且方便快捷，省時省力，可在血管根部精準打結，系線打結也更結實。而持針器握持手法是指套法，即使用拇指與無名指套入兩用鉗鉗環(huán)內，食指自然伸直并對鉗柄按壓，中指彎曲將鉗環(huán)壓住，小指則抵住鉗環(huán)。充分利用手指、手腕活動力量對持針器開閉進行控制， 同樣可使其張開與合攏動作范圍得到控制[13-18]。

該研究中兩用鉗為自主研發(fā)且獲得國家實用新型專利，由中國手術器械著名企業(yè)-上海醫(yī)療手術器械廠加工生產，鉗端和尾端均為鍍金而成，鉗口吻合度高，結構強度堅固，做工精美且質量上乘，經久耐用，手感舒適，可用于胸腔鏡下手術解剖、分離、鉗夾組織，細小血管止血，帶線和打結操作。 與器械打結法聯(lián)合運用，可顯著提高胸部微創(chuàng)手術的打結技藝，一定程度上提高了手術效率，且手術時間明顯縮短，一定程度上優(yōu)化了腔鏡下打結質量， 植入物含量明顯減少，患者所承擔的醫(yī)療費用也顯著減少。 而且，此兩用鉗不僅適用于胸科微創(chuàng)手術， 在腹部外科或開放手術時進行難度較大的深部打結時同樣適用。研究中，觀察組患者選用新式兩用鉗，其打結時間短于對照組（P＜0.05）。 通過對手術器械的改良，結合先進嫻熟手法，提升了手術質量，優(yōu)化了微創(chuàng)手術技藝。

綜上所述，胸部微創(chuàng)手術患者治療期間，選擇使用新式兩用鉗打結法，能夠有效縮短打結時間，利于患者術后康復， 該方法可應用于胸外科微創(chuàng)手術的各個病種，具有廣泛的臨床應用實踐意義。