早期乳腺癌采用保乳手術(shù)治療的效果分析

張文濤，佟玉文，郝元東

山東省棗莊市婦幼保健院乳腺外科，山東棗莊 277000

近年來(lái)， 女性乳腺癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率不斷上升，國(guó)內(nèi)由于實(shí)施了乳腺癌篩查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)了更多的早期乳腺癌患者。目前，手術(shù)仍是治療乳腺癌的最有力手段， 改良根治術(shù)成為了臨床上經(jīng)典的手術(shù)方法，挽救了大量患者生命[1]。對(duì)于早期乳腺癌患者，隨著研究的深入， 保乳手術(shù)得到越來(lái)越多醫(yī)生的認(rèn)可及患者的接受。采用保乳手術(shù)，更好地保護(hù)了乳房結(jié)構(gòu)與外觀，有效提高了患者的生活質(zhì)量[2-3]。該研究選擇該院2017 年1 月—2020 年6 月收治的40 例早期乳腺癌患者， 探索早期乳腺癌采用保乳手術(shù)治療的效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的有完整隨訪記錄的早期乳腺癌女性患者共40 例，依據(jù)手術(shù)方式分組，其中，對(duì)照組年齡45～75 歲，平均（57.55±2.45）歲；左側(cè)12 例，右側(cè)8 例；臨床分期Ⅰ期14 例，Ⅱ期6 例。觀察組年齡42～75 歲，平均（57.12±2.44）歲；左側(cè)12 例，右側(cè)8例；臨床分期Ⅰ期13 例，Ⅱ期7 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者手術(shù)前均知曉治療方案， 且該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者；術(shù)前檢查確定為單發(fā)病灶者；腫瘤最大徑≦3 cm 者；腋部淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移者；接受保乳者，均進(jìn)行術(shù)后放療；術(shù)后均采用TC 方案化療6 周期，個(gè)別為4 周期。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；合并其他癌癥者；多灶性或多中心性癌灶者；患側(cè)乳房區(qū)域既往接受過(guò)放療；認(rèn)知障礙、精神障礙，無(wú)法配合的患者。

1.2 方法

觀察組給予保乳手術(shù)治療。患者采用仰臥位，靜脈復(fù)合吸入麻醉。 手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者腫瘤部位確定切口類型。 腫瘤位于乳腺上部，一般為弧形切口，切口與乳暈平行，下部為放射狀切口。腋下采用與腋窩折疊線平行的斜切口， 切口長(zhǎng)度一般在5～6 cm 左右。一般毋須切除表面皮膚。切除邊界為腫瘤外包括正常乳腺組織0.5～1 cm 左右，如腫瘤位置靠近基底部， 必須切除下方的胸大肌筋膜， 非必要不使用電刀。切除的腫瘤應(yīng)完全包裹在正常組織內(nèi)，切除標(biāo)本表面標(biāo)記上下前后左右六點(diǎn)區(qū)域，以備快速病理檢查切緣是否有癌殘留，如有殘留則繼續(xù)擴(kuò)大切除并再次病理確認(rèn)。 如術(shù)前有穿刺針道，術(shù)中務(wù)必一并切除。常規(guī)行前哨淋巴結(jié)切檢術(shù)。手術(shù)后依據(jù)病理及免疫組化結(jié)果確定下一步治療方案，該組患者均給予放療。

對(duì)照組給予改良根治術(shù)治療， 體位及麻醉方式同保乳術(shù)，經(jīng)梭形切口切除腫瘤周圍3 cm 以內(nèi)的皮膚及患側(cè)全部乳房，保留胸小肌和胸大肌，腋窩常規(guī)行前哨淋巴結(jié)切檢術(shù)，淋巴結(jié)陽(yáng)性者給予腋部清掃。對(duì)照組手術(shù)后治療方案同保乳術(shù)一致。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)耗時(shí)、總失血量、住院時(shí)間，一年總生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)耗時(shí)、總失血量、總住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)耗時(shí)、總失血量、總住院時(shí)間（131.25±3.25）min、（288.21±21.01）mL、（9.20±2.21）d 低于對(duì)照組的（162.16±6.94）min、（391.25±41.11）mL、（13.12±3.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.038、9.981、4.585，P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組手術(shù)耗時(shí)、總失血量、住院日數(shù)比較（±s）Table 1 Comparison of operation time, total blood loss and hospitalization days between the two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)耗時(shí)、總失血量、住院日數(shù)比較（±s）Table 1 Comparison of operation time, total blood loss and hospitalization days between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 總失血量（mL） 總住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=20）觀察組（n=20）t 值P 值162.16±6.94 131.25±3.25 18.038＜0.001 391.25±41.11 288.21±21.01 9.981＜0.001 13.12±3.12 9.20±2.21 4.585＜0.001

2.2 兩組一年總生存率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、局部復(fù)發(fā)率比較

觀察組一年總生存率為100.00%， 和對(duì)照組一年總生存率的90.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.526,P=0.468）。 觀察組一年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.00%，和對(duì)照組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率的10.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000,P=1.000）。 觀察組一年局部復(fù)發(fā)率為5.00%，和對(duì)照組局部復(fù)發(fā)率的5.00%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.526,P=0.468）。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.533,P=0.003）。 其中，對(duì)照組有2 例感染，4 例上肢水腫，2 例皮下出血，1 例蜂窩織炎，發(fā)生率為45.00%；觀察組有1 例上肢水腫，發(fā)生率為5.00%。

3 討論

早期乳腺癌手術(shù)治療已成為共識(shí)， 目前最常用的治療手段即為改良根治術(shù)。 同時(shí)越來(lái)越多的患者開始接受保乳術(shù)。由于種種原因，國(guó)內(nèi)保乳手術(shù)率仍不高，特別是在中小城市。所以臨床常常碰到符合保乳指征的患者堅(jiān)決要求做改良根治術(shù)， 一方面出于對(duì)癌癥的強(qiáng)烈恐懼追求“徹底”切除，一方面是對(duì)放射線治療并發(fā)癥的擔(dān)心，當(dāng)然還有其他的原因。

迄今為止， 對(duì)早期乳腺癌的治療主要是改良根治術(shù)和保乳手術(shù)。常規(guī)根治手術(shù)破壞乳房結(jié)構(gòu)，對(duì)女性乳房外形影響極大， 進(jìn)一步影響到女性的家庭生活和心理?，F(xiàn)代人對(duì)保乳的審美要求也越來(lái)越高，伴隨著診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步以及人們對(duì)乳腺健康的重視程度不斷加強(qiáng)， 臨床發(fā)現(xiàn)的乳腺癌多數(shù)處于早期階段，這也為保乳手術(shù)的推廣提供了更大的可能。近年來(lái)， 乳腺癌保乳手術(shù)在歐美國(guó)家占據(jù)了乳腺癌手術(shù)量的60%以上， 國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院的報(bào)道也顯示保乳手術(shù)日漸成為首選[4-6]。

早期乳腺癌無(wú)論行改良根治術(shù)還是保乳術(shù)，輔以綜合治療，目前臨床都能達(dá)到90%以上的治愈率。歐美國(guó)家保乳率之所以高，與乳腺癌發(fā)現(xiàn)早、歐美女性乳房普遍較大有關(guān)，亞洲女性乳房普遍偏小，雖然這不是影響保乳的主要原因， 但也提醒在臨床中不可盲目追求歐美同樣的保乳率， 落入片面地為了保乳而保乳的陷阱。 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南2021 版推薦的保乳手術(shù)的適應(yīng)證有： ①T1 和T2 分期，部分T3 經(jīng)新輔助治療降期后慎重選擇；②術(shù)后評(píng)估可達(dá)到良好美容效果， 一般認(rèn)為原發(fā)腫瘤直徑在3 cm 之內(nèi)最好； ③單發(fā)或數(shù)目較少的局限性病灶；④切緣必須陰性；⑤患者明確的保乳意愿。當(dāng)然，術(shù)前要充分告知患者保乳與經(jīng)典根治治療上的異同，特別是風(fēng)險(xiǎn)性方面的不同之處。在嚴(yán)格遵守保乳指征的前提下， 保乳術(shù)帶給患者的好處是顯而易見的。 保乳手術(shù)通常切口僅3～4 cm，創(chuàng)傷小，不會(huì)對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)和行為產(chǎn)生明顯影響， 切口感染率極低。 臨床治療效果良好。 早在1985 年，NSABP 就報(bào)道保乳加放療與全乳切除的長(zhǎng)期生存率相同。 如保乳失敗，仍可以進(jìn)行補(bǔ)救手術(shù)，而患者總生存率（OS）無(wú)明顯影響，因此早期乳腺癌保乳術(shù)應(yīng)是首選[7-8]。強(qiáng)烈建議只要是具備保乳條件的患者， 一定要推薦其接受保乳手術(shù)。 目前可以說(shuō)保乳手術(shù)已廣泛應(yīng)用于早期乳腺癌的治療，還具有安全性高、費(fèi)用低、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，優(yōu)于傳統(tǒng)改良根治術(shù)?？筛纳苹颊呱钯|(zhì)量，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。保乳也能達(dá)到良好的美容效果，減少乳房變形，保證乳房對(duì)稱，縮小手感與外觀之間的差距， 對(duì)女性的心理慰藉和補(bǔ)償有重要意義，保證女性家庭生活的和諧幸福，減少自卑心理。 具有臨床推廣價(jià)值[9-10]。

保乳手術(shù)的局部控制較根治性手術(shù)難度大，手術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者注意事項(xiàng)取得充分理解， 消除患者的心理障礙，提高患者的治療依從性。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)仔細(xì)制訂個(gè)體化治療方案， 并反復(fù)推敲手術(shù)方案的可行性及術(shù)中可能有的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策， 根據(jù)患者情況選擇放、化療方案等，維持治療，保證治療的完整性和連續(xù)性[11-13]。

保乳手術(shù)相較于普通的乳腺良性腫瘤切除術(shù)技術(shù)要求有很大不同，最主要是保證切緣陰性，這就要求術(shù)中保持對(duì)腫瘤的無(wú)接觸原則， 從正常腺體組織進(jìn)刀切除腫瘤， 至于保留多少厚度的正常腺體沒(méi)有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外有要求1 mm 的，但在實(shí)際中很難做到，通常在1～10 mm 之間都是可以接受的。 關(guān)鍵是術(shù)中切緣快速病理應(yīng)為陰性即可， 至少保證六點(diǎn)取材，即標(biāo)本表面前后左右上下六處，取點(diǎn)越多，準(zhǔn)確性越高。如術(shù)中切緣為陽(yáng)性，多數(shù)情況下可以通過(guò)擴(kuò)大切除范圍解決，但擴(kuò)大后切緣仍為陽(yáng)性同時(shí)乳房外形不能保持美容效果時(shí)則應(yīng)放棄保乳手術(shù)。 這一點(diǎn)術(shù)前也要取得患者共識(shí)。術(shù)中瘤床常規(guī)放置金屬標(biāo)記物，以利將來(lái)放療確定范圍。 還要注意盡可多保留皮下脂肪，以免放療后導(dǎo)致皮膚攣縮、乳房形態(tài)改變。

在臨床實(shí)踐中， 并非所有的早期乳腺癌患者都能保乳[14-16]。 目前認(rèn)為，以下人群不適宜進(jìn)行保乳手術(shù)：①病變廣泛，切除后切緣無(wú)法保證陰性或術(shù)后乳房變形嚴(yán)重；②有胸壁放療史或拒絕術(shù)后放療者；③妊娠期間，但妊娠晚期除外，因分娩后可接受放療；④距乳頭距離＜2 cm 的病灶。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，采取合適的手術(shù)方式及技巧， 結(jié)合病理檢查結(jié)果和其他相關(guān)檢查結(jié)果，積極評(píng)估病情，防止局部復(fù)發(fā)[17]。另外，隆胸患者不宜進(jìn)行保乳手術(shù)。因?yàn)榍谐笕榉拷M織較少，乳房形狀不能保持完整。腫瘤位于乳頭和乳暈不宜進(jìn)行保乳手術(shù)， 因?yàn)槟[瘤切除時(shí)難以保證切緣陰性， 且因乳房外形的嚴(yán)重影響失去保乳的意義。 保乳手術(shù)與根治性手術(shù)相比， 具有生理功能正常、外形美觀、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。 保乳手術(shù)經(jīng)小組織切除可達(dá)到與根治性手術(shù)相同的效果， 是早期乳腺癌治療的趨勢(shì)。

臨床上影響患者愈后的原因是多方面的， 如原發(fā)灶大小、分子分型、不同化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療方案等，為了使結(jié)果具有相對(duì)客觀性，該研究盡可能挑選了除手術(shù)方式不同外其他治療均相近的方案來(lái)做對(duì)比。 但由于追溯時(shí)間較短，觀察指標(biāo)有限，是該研究的不足之處。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.00%， 低于對(duì)照組的45.00%（P＜0.05）。 馮艷潔[18]的研究也顯示，保乳手術(shù)與改良根治術(shù)治療早期乳腺癌患者的效果比較，保乳手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%， 低于改良根治術(shù)的25.00%，和該研究相似。

綜上所述，與常規(guī)改良根治術(shù)相比，早期乳腺癌保乳手術(shù)治療的效果確切，療效等同于改良根治術(shù)，但保乳術(shù)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、 顯著降低手術(shù)失血量、縮短住院時(shí)間、保留了乳房外形，從而提升了患者的滿意度。 術(shù)中快速病理及術(shù)后放療對(duì)保乳術(shù)是必要條件，需要有相應(yīng)的技術(shù)支持，在某些基層醫(yī)院推廣還面臨一些技術(shù)障礙。